口腔内科医疗文件书写PPT课件.ppt
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1、第二章口腔内科医疗文件书写1 1.1.1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写2.2.掌握牙记录格式的符号法和FDIFDI记录法3.3.熟悉知情同意书签署的重要性课堂目标课堂目标2 2.问诊:1.1.主诉 2.2.现病史 3.3.既往史 4.4.家族史一般检查法3 3.颌面部口内视诊4 4.探诊项目龋病牙周袋窦道工具5 5号廉形探针尖头探针牙周探针尖探针内容1 1)范围、深度、洞底软硬及牙髓暴露的情况2 2)边缘密合度,悬突和继发龋1 1)龈下牙石的位置和数量2 2)牙周袋的深浅和范圈方向深度确定来源要点顺序、支点使用、记录支点、方法移动、位点顺势推进,忌猛力探诊5 5.叩诊:1.1.工具 2.
2、2.方法(方向)3.3.注意事项(顺序、力量)4.4.结果记录6 6.1 1 1 1)根尖部扪诊:)根尖部扪诊:2 2 2 2)脓肿扪诊法:)脓肿扪诊法:3 3 3 3)唇、颊、舌触诊:)唇、颊、舌触诊:双指双合诊双指双合诊4 4 4 4)口底触诊:)口底触诊:双手双合诊双手双合诊5 5 5 5)淋巴结触诊:)淋巴结触诊:6 6 6 6)颞下颌关节)颞下颌关节触(扪)诊7 7.1.1.依松动幅度分度松动:松动幅度在1mm1mm以内。度松动:松动幅度为1-2mm1-2mm度松动:松动幅度大于2mm2mm2.2.依松动方向分度松动:唇(颊)舌向松动度松动:唇(颊)舌向松动,伴近远中向松动度松动:唇
3、(颊)舌向松动,伴近远中向与垂直向松动牙齿松动度检查8 8.(一)温度测试 利用低于1010或高于6060的温度刺激测验牙髓反应,以判断牙髓情况。牙髓炎症时,对温度耐受性降低,较为敏感;牙髓退变或坏死时,则对温度刺激反应迟钝或消失。测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。特殊检查法9 9.(1 1)方法步骤1 1)医嘱说明 说明可能出现的感觉,并请患者在有感觉时举手示意。2 2)测试牙隔离 隔离测试牙区域,棉球擦干待测牙面。3 3)选择工具 冷测:小冰棒、氯乙烷。热测:牙胶棒。4 4)测试位置 刺激源放置在牙齿的正常唇(颊)面颈1/31/3处。(注:烧热牙胶棒时使之变软,但不要冒烟燃烧)5 5)对照牙
4、选择及测试顺序 选择同颌同名牙作为对照牙,先测对照牙,再测测试牙。1010.1111.(2 2)结果的描述1 1)正常:牙髓有反应,但不疼痛,与对照牙相同,表示牙髓活力正常;2 2)敏感:测试牙对温度刺激(尤其冷刺激)反应迅速,有疼痛感觉,持续时间极短暂,一般为可复性牙髓炎。测试牙对温度刺激反应迅速,疼痛剧烈,且持续时间长,一般为急性牙髓炎早期。热诊试验疼痛,冷诊试验缓解疼痛,一般为化脓性牙髓炎。3 3)迟钝:冷热诊试验迟钝,表示牙髓有部分坏死;4 4)无反应:冷热诊试验均无感觉,表示牙髓坏死;1212.(3 3)常见问题1 1)检查前未做必要的医嘱说明。2 2)测试时未隔湿。3 3)未选对照
5、牙或对照牙选择错误,测试顺序颠倒。4 4)测试部位有缺损或充填体。5 5)测试时用三用枪的水或气。6 6)牙胶太热或烫伤口腔粘膜。7 7)结果记录错误。不能用(-)、(+)、疼痛、不疼痛表示。8 8)冷测时,如有多个可疑牙,应从后部向前逐个测验。1313.(二)牙髓活力电测验 利用不同强度的电流,通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应,使患者感到牙有刺麻感,然后根据电压强度表所示的数字,推测牙髓敏感度,判断牙髓活力,但不易辨别牙髓炎症性质。1414.(1 1 1 1)操作前要点:)操作前要点:掌握操作方法;操作前告诉患者检查掌握操作方法;操作前告诉患者检查目的,嘱患者有刺麻感时举手示意。目的,嘱患者有刺
6、麻感时举手示意。(2 2 2 2)操作方法:)操作方法:操作时先隔离唾液,擦干受试牙。操作时先隔离唾液,擦干受试牙。医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜,或用手直接接触黏医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜,或用手直接接触黏膜,右手握笔式持测试器。膜,右手握笔式持测试器。用牙膏放到被测牙面上,将牙髓活力电测仪的工作段放用牙膏放到被测牙面上,将牙髓活力电测仪的工作段放于于牙齿唇牙齿唇(颊颊)面颈面颈/3 3 3 3处,逐渐加大电流强度,当患者有处,逐渐加大电流强度,当患者有感觉时,将工作端离开牙面并记录读数。一般重复感觉时,将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-32-32-32-3次,取平均值。次,取平均
7、值。先测正常牙,与被检牙相比较。先测正常牙,与被检牙相比较。1515.1616.(3 3)结果及临床意义:测试牙电流强度与正常牙相同,表示牙髓活力正常;测试牙电流强度低于正常牙,表示牙髓炎;测试牙电流强度高于正常牙,表示牙髓有部分坏死;测试牙电流强度无反应,表示牙髓全部坏死;差值大于1010,才有意义1717.(4 4)注意事项:1 1 1 1)伤后)伤后6 6 6 6周内的牙,牙髓神经呈暂时休克状态,出现假阴周内的牙,牙髓神经呈暂时休克状态,出现假阴性结果性结果2 2 2 2)新萌出的牙,根尖未发育完全,牙髓对电流常无反应)新萌出的牙,根尖未发育完全,牙髓对电流常无反应3 3 3 3)牙髓坏
8、死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可)牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果能出现假阳性结果4 4 4 4)电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常,)电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常,安安装心脏起搏器者禁用装心脏起搏器者禁用。1818.二、诊断性备洞判断牙髓活力最有效的方法。2024/4/18 2024/4/18 周周四四1919.三、局部麻醉法 急性牙髓炎 三叉神经痛(正在疼痛)2020.四、X X线检查重要的辅助检查方法最常用全景片观察全口牙和牙槽骨的大致情况,有助于了解全口病变状况口内片根尖片检查牙冠和牙根,应用最广咬合翼片观察上下牙冠,用于检查
9、邻面龋和修复体,但不能照出牙根。咬合片检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙2121.2222.1.1.血液检查 2.2.活体组织检查:可靠,结论性诊断方法主要方法:切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检3.3.口腔微生物涂片和培养4.4.脱落细胞学检查五、实验室检查2323.六、光纤透照检查 主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。2424.七、穿刺了解肿胀或肿块内容物的性质,诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液囊液胆固醇结晶或少量炎症细胞脓液急性:中性粒细胞为主 慢性:淋巴细胞为主血液主要是红细胞2525.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病
10、历、住院病历。2626.书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。2727.书写病历的意义和作用1 1法律法规的要求2 2保证治疗的连续性3 3医疗质量的控制4 4医疗资料的积累5 5医疗措施和效果(纠纷)的证据2828.病历记录项目1 1牙记录格式2 22929.主诉家族史 既往史 一般项目现病史 病历记录项目3030.诊断知情同意书治疗计划会诊记录病历记录项目治疗记录口腔检查医师签名3131.青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人例如
11、藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等某些地区由于饮水及食物种类关系,可以影响牙疾病的发生。姓名 年龄 性别 白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。每位患者的就诊身份民族 职业和劳动条件 出生地、成长地一般项目3232.主诉 是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。患者的语言,简明扼要1.1.部位+症状+发病时间(或病程日期)2.2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。3.3.复诊:同一患牙或疾病治疗后自觉症状。注意:不能用专业术语3333.示例:主诉:右上后牙自发痛1 1周,加重2 2天主诉:牙龈出血伴口臭1
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