切口妊娠病例讨论幻灯片.ppt
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1、出院病例出院病例出院病例出院病例讨论讨论长沙市沙市妇幼保健院幼保健院 妇一科一科病例介病例介绍丁XX 女 37岁n主主诉:停:停经6363天,要求天,要求终止妊娠止妊娠 患者末次月经2016年9月18日,停经后有轻微恶心早孕反应,停经30余天自测尿HCG阳性,出现少量阴道流血,未予治疗,阴道流血自行停止。11月18日至汨罗市妇幼查彩超提示“宫内早孕(胚胎停止发育),宫腔及宫颈管声像改变:疑切口妊娠,不排除绒毛膜病变”。为要求进一步诊治,遂至我院就诊,19日我院查妇科彩超提示“宫腔下段探及孕囊362736mm,卵黄囊可见,胚芽长3.9mm,可见极微弱心管搏动,孕囊下方达2病例介病例介绍 子宫下段
2、切口部位,距子宫前壁下段浆膜层约2.5mm”,现无腹胀腹痛、阴道流血等不适,门诊以“子宫切口妊娠”收入院。停经以来,患者无毒物、宠物、放射线接触史,精神、睡眠、食欲可,大小便正常。3既往史和婚育史既往史和婚育史n既往体健,无食物、药物过敏史。n23岁结婚,孕5产1,2001年因“胎儿窘迫”于平江县当地医院剖宫产一活男婴,顺利,人流2次,均顺利,2005年上环后阴道不规则流血,换环5次,2015年取环,2016年2月自然流产1次,未清宫。工具避孕,丈夫及儿子均体健。4入院体格入院体格检查n三测正常,正常面容,心肺听诊无异常,腹平软,下腹可见一长约12cm的陈旧性手术瘢痕,无压痛及反跳痛。n消毒下
3、妇科检查:宫体前位,增大如孕2+月大小,质中,活动可,无压痛;双侧附件区未扪及明显大小5门诊检查n白带常规正常;妇科彩超:子宫大小755866mm,宫腔下段探及孕囊362736mm,卵黄囊可见,胚芽长3.9mm,可见极微弱心管搏动,孕囊下缘达子宫切口部位,距子宫前壁下段浆膜层约2.5mm。考虑:宫内孕囊声像:切口妊娠?6入院入院诊断断1、子宫切口妊娠2、瘢痕子宫7入院后完善入院后完善检查n血常规、大便常规、E8A、凝血常规、肝肾功能、空腹血糖、输血前四项、心电图、肝胆胰脾双肾输尿管彩超、胸片大致正常n血HCG:108720mIU/ml。nTCT:良性反应性改变;HPV阴性n乳腺彩超:双乳小叶增
4、生,SDI-RADS:分类28诊治治经过n入院后予以米非司酮(50mg/bid)口服预处理n11月22日晚宫颈上海藻棒预处理n11月23日行宫腔镜下子宫切口妊娠物清除术+电切术n术中出血多,转开腹行切口妊娠物清除+子宫修补+肠粘连松解术n术中共出血1000ml,术中术后共输血(悬浮红细胞6.0U)纠正贫血n术后继续抗感染、补液、口服米非司酮杀胚、预防血栓形成等治疗n患者术后第二天(25日)出现双下肢胀痛,无明显肿胀,予低分子肝素钠5000Uqd,阿司匹林100mgqd治疗,患者左下肢已无疼痛,右侧小腿腓肠肌处仍疼痛9诊治治经过n11月26日复查凝血常规正常,D二聚体:1.81mg/l;11月2
5、8日复查凝血常规正常,D二聚体:2.23mg/ln11月28日查右下肢静脉彩超:双侧股总静脉、浅静脉、股深静脉、腘静脉未见异常,右侧小腿静脉丛可见条状低回声区,较宽处越4.7mm,其内未见明显血彩,疑血栓形成n请外科会诊,建议转血管外科进一步治疗n监测血HCG:11月26日血HCG:5815mIU/ml;10疑疑问?n什么是切口妊娠?n该病人的高危因素有哪些11切口妊娠切口妊娠n概念:切口妊娠,即剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP),是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠,是一个限时定义,仅限于早孕期(12周);孕1 2周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
6、,胎盘植入”,如并发有胎盘前置,则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入,胎盘前置状态”,到了中晩孕期则为胎盘植入及前置胎盘,即形成所谓的凶险性前置胎盘。12切口妊娠切口妊娠nCSP的发生率为1:22161:1800,占剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。13切口妊娠切口妊娠n临床表现:早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等14切口妊娠切口妊娠n诊断:首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用,不仅可以帮助定位妊娠囊,更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系15切口妊娠切口妊娠n诊断:当超声检查无法明
7、确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。n血清-hCG对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP血清-hCG水平可以高过100000U/L。对于异常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要16切口妊娠切口妊娠分型分型型:(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔;(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。17切口妊娠切口妊娠分型分型型:(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数
8、甚或达宫底部宫腔;(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。18切口妊娠切口妊娠分型分型型:(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;(2)宫腔及子宫颈管内空虚;(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。19切口妊娠切口妊娠分型分型 其中,型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型,其声像图的特点:(1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性;包块向膀胱方向隆起;(2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄
9、、甚或缺失;(3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后(如药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。20切口妊娠切口妊娠鉴别诊断断 子子宫颈妊娠妊娠:为妊娠囊着床于子宫颈管内,但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时,可发现子宫颈膨大,甚至可呈上小下大的葫芦形,子宫颈可成紫蓝色,但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史,超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时,区分起来可能比较困难,如患者有剖宫产史,应高度怀疑CSP。21切口妊娠切口妊娠鉴别诊断断 宫内妊娠内妊
10、娠难免流免流产:当宫内妊娠难免流产时,宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处,此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史,如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开,多是宫内早孕、难免流产。此外,超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。22切口妊娠切口妊娠鉴别诊断断 妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤瘤:CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块,其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现,如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的
11、花色血流信号等,易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史,常常有人工流产或药物流产史,包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切,且血-hCG水平通常不会很高,很少超过100000U/L。结合病史和辅助检查,应首先考虑CSP的可能,不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗9。23切口妊娠切口妊娠治治疗 早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早早诊断,早断,早终止,早清除止,早清除 24切口妊娠切口妊娠治治疗 早早诊断断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。25切口妊娠切口妊娠治治疗 早早终止止:一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。
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