糖尿病肾病的饮食管理.ppt

糖尿病糖尿病肾病的病的饮食管理食管理淄博市中医医院淄博市中医医院 李玉忠李玉忠l近年来，全球终末期肾病患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病，特别是糖尿病的发病率增加密切相关。糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管并发症之一，也是糖尿病患者的主要死因之一。l在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的第一位，在欧洲居第二位。我国糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭患者中所占的比例也逐年增高，据国内初步统计，它是导致终末肾功能衰竭的第二位疾病，占全部透析患者的13。3%，其数字还在不断增长 糖尿病肾病的防治措施糖尿病肾病的防治措施1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰低盐；肾衰-酮酸）酸）3.严格控制血糖（教育严格控制血糖（教育-生活习惯生活习惯-饮食饮食-药物药物-胰岛素）胰岛素）4.严格控制血压严格控制血压（首选（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱（TC高高-他汀类；他汀类；TG高高-贝特类）贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）（普罗布考、舒洛地特等）糖尿病肾病的防治措施糖尿病肾病的防治措施7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFRGFR降至降至15ml/min15ml/min时应开始透析）时应开始透析）8.8.避免或减轻危险因素避免或减轻危险因素 （脱水、感染、肾毒性药物（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）造影剂）饮食疗法是其中的重要环节。饮食疗法是其中的重要环节。在在糖尿病肾病糖尿病肾病的不同阶段，具有不同的饮食策略的不同阶段，具有不同的饮食策略。糖尿病肾病饮食疗法的目的l提供符合生理需要的营养、改善健康状况；l纠正代谢紊乱，使血糖血脂尽可能接近正常生理水平；l预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症；l防止和延缓心、脑血管、肾脏、视网膜神经系统等慢性并发症l提供足够的维生素和微量元素，改善整个身体状况。糖尿病肾病饮食治疗原则l临床和实验研究均观察到高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变，低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的进程。l所以，对于DN患者，除了严格控制血糖和血压外，还需及早实施低蛋白饮食。糖尿病肾病饮食治疗原则l由于中晚期慢性肾功能衰竭患者均有明显的必需氨基酸缺乏，而普通饮食蛋白质中必需氨基酸含量均低于50%，难以满足营养需要，所以外源性补充可使体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调得到纠正，有利于改善蛋白质合成，也可使含氮代谢产物的生成减少。临床肾病期 l临床肾病期仅靠正常的血糖水平已不能逆转肾病的进展，严格控制血压成为本期治疗重点。24 h尿蛋白1g时，血压需控制在130/80 mm Hg以下，24 h尿蛋白1 g时，血压应需控制在125/75 mmHg以下。同时需严格执行低蛋白饮食(06 g/kgd)和-酮酸。若肾小球滤过率30ml/min者，还需进一步降低蛋白摄入量(06 g/kgd)。尿毒症期 l尿毒症期饮食治疗效果已差，需配合临床治疗保证营养需要。并注意低盐、低钾、低磷，优质低蛋白饮食。l建议减少碳水化合物的平均摄入量(约50%)，以鱼、禽肉白色肉类等代替猪、牛肉等红色肉类并加用多不饱和脂肪酸，食用油选择植物油，最好是橄榄油；充足的热量l每天摄入足够的热量对于维持身体良好的营养和健康非常重要。热量存在于几乎所有的食物中，为人体提供生命所需的热量；帮助维持人体健康的体重；帮助人体合理利用蛋白质，使蛋白质发挥出重建肌肉和组织结构的重要作用 每日总热量 l糖尿病肾病饮食是低脂饮食，脂肪可提供的热量较多，低脂饮食更有利于控制总热量。l而糖尿病肾病热量补充应适当，热量供应不足，可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。热量摄入太高，又不利于血糖控制。l建议慢性肾病患者每天每公斤标准体重摄入3035 千卡热量(标准体重身高105)。每日总热量l对消瘦患者每日热量的供给相对较宽，而对肥胖患者则相对严格。例如；选用山药、芋头等含淀粉高的食物部分代替主食。可适当多吃粉丝、粉皮等。也可用小麦淀粉蒸馒头、包子等，既可补充热量，又不含蛋白质，不会加重肾脏负担碳水化合物、脂及蛋白质的比例l碳水化合物、脂及蛋白质三者所提供的热量应占总热量的50%-65%、30%-35%、15%。每克糖产生热为4kca，然后按热量换算成三者的热量，常按1/5(早)、2/5(中)、2/5(晚)三餐分配。蛋白质 蛋白质的摄入量根据患者肾功能而定，糖尿病肾病-IV期蛋白进食量08 g/(kgd)，对V期的患者则为06 g/(kgd)。同时应注意进食蛋白质的质量，在每日有限的蛋白进食量中尽量用动物蛋白替代植物蛋白。具体实施:尽量少食植物蛋白，适当限制主食(面粉、大米也含有一定的植物蛋白)，可适当补充牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等动物蛋白。一般说来，患者的血肌酐水平越高，内生肌酐清除率越低，蛋白质摄入控制更应严格。优质低蛋白饮食l患糖尿病肾病后，病人会被要求减少饮食蛋白质。在热量被减少的同时，病人需要吃额外含热量高而蛋白质少的食物来代替。l热量不足部分用富含碳水化合物的食物来补充，如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉等，(淀粉是面粉、绿豆、红薯等抽出其蛋白质后的产物，按食品交换的方法20 克左右的淀粉与25 克生面粉对血糖的影响相同。）糖尿病肾病1-3期饮食蛋白质量l推荐糖尿病肾病在慢性肾脏13 期的患者蛋白质摄入量为0.75克/标准公斤体重/天每天尿中丢失的蛋白质量。例如一位身高155公分的病人，24 小时尿蛋白定量为2克，即每天要吃38 2 40 克蛋白质。糖尿病肾病4-5期饮食蛋白质量l推荐在慢性肾脏4、5期(未透析)的患者蛋白质摄入量为0.6 克/标准公斤体重/天每天尿中丢失的蛋白质量，例如一位身高155 公分的病人，24小时尿蛋白定量为2克，即每天要吃30 2 32 克饮食蛋白质。其中优质蛋白占50%。营养师不建议在没有医疗方面营养支持的患者每天饮食蛋白质持续低于30 克用同类食物互换的方法计算蛋白质量。常见食物蛋白质的含量常见食物蛋白质的含量(食物生重食物生重)l主食50g 含蛋白质4g(中等大小的碗半碗熟米饭约130g)l瘦肉50g 含蛋白质9g(做熟后约相当于两根手指大小)l一个鸡蛋(60g)或一袋牛奶(250ml)含蛋白质8gl25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐(拳头大小)含蛋白质9gl500g青菜 含蛋白质5g25g 干果 含蛋白质7g(30 粒左右的花生米)l一个水果(200g)含蛋白质1g碳水化合物l占总热量的 50%60%，约250 300 g/dl碳水化合物主要是糖，来源于米、面等主食。以食用高纤维食品为宜。建议选用麦淀粉饮食，因其蛋白含量低，以期节省植物蛋白的摄入用于进食动物蛋白，减少非必需氨基酸，提高必需氨基酸的摄入，改善氮质潴留。食物中的 CHO 分类l食物中的 CHO 分类双糖精制糖（含90%）多糖谷类 （含80%）、根茎类（含20%）单糖水果类（含10%）l蔬菜类 CHO 含量为 14%血糖指数l血糖指数（%）=某食物餐后2h血糖曲线下面积 相等量葡萄糖餐后2h血糖曲线下面积100%l血糖指数低的食物：豆科类、坚果类、奶制品类、水果类l血糖指数高的食物：根茎类、谷类部分食物的血糖指数（部分食物的血糖指数（%）二合面：玉米面：黄豆面二合面：玉米面：黄豆面 3：2三合面：玉米面：黄豆面：面粉三合面：玉米面：黄豆面：面粉 2：2：1脂肪l占总热量的 30%，约 0.8 1.0 g/kg.dl脂肪避免进食胆固醇及饱和脂肪酸含量高的食物，l尽量选用植物油，如橄榄油，不用猪油、牛油，少吃油炸食品。无机盐的摄入l钠钠l国际上推荐每天饮食钠摄入国际上推荐每天饮食钠摄入2000毫克，毫克，即即56克盐，克盐，一般正常的饮食中即使不一般正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，克，也就是说每天饮食中只需加入也就是说每天饮食中只需加入3 克的含钠克的含钠调味品调味品(相当于小手指最上关节大小量相当于小手指最上关节大小量)就就可以了。可以了。无机盐的摄入l钠钠l除盐外需要控制味精、咸菜、酱油、酱等含钠高的食物。许多食物中都隐含了很多钠，例如：含盐的调味品像酱油、烧烤酱；许多罐头食品和冷藏食品；加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠及冷切食品；像烤土豆片等含钠高的零食；餐馆和外卖的食物；罐装鸡、肉汤等。无机盐的摄入l钾钾l钾是帮助人体肌肉和心脏工作的重要矿物质，钾是帮助人体肌肉和心脏工作的重要矿物质，血液中的钾太高或太低，对人的生命都有危险。血液中的钾太高或太低，对人的生命都有危险。正常饮食的患者不容易出现血钾异常。当糖尿正常饮食的患者不容易出现血钾异常。当糖尿病植物神经病变比较严重，出现反复恶心、呕病植物神经病变比较严重，出现反复恶心、呕吐、腹泻，或糖尿病肾病吐、腹泻，或糖尿病肾病5期，出现呕吐时容期，出现呕吐时容易低血钾，可以根据化验结果适当补充含钾高易低血钾，可以根据化验结果适当补充含钾高的食物。的食物。无机盐的摄入l钾钾l相反糖尿病肾病5期出现少尿、无尿的病人可能出现高血钾，需要根据化验结果调整食谱，避免高钾食物的摄入。当血液化验显示您的血钾偏高时则要避免高钾食物，如口蘑、木耳、各种豆类、坚果类、杏、香蕉、桔子、果汁、菜汁、菠菜、苋菜、西红柿、土豆等。青菜炒制前先用开水烫一下(去钾)。无机盐的摄入l磷磷l糖尿病肾病糖尿病肾病4 期以后的患者因肾功能下降，期以后的患者因肾功能下降，尿液排磷减少，可能使血液中磷增高。尿液排磷减少，可能使血液中磷增高。高磷血症可以导致继发性甲旁亢、肾性高磷血症可以导致继发性甲旁亢、肾性骨病及软组织钙化等，表现出骨脆而易骨病及软组织钙化等，表现出骨脆而易折、皮肤瘙痒难忍等症状。可以根据化折、皮肤瘙痒难忍等症状。可以根据化验结果，适当减少含磷高的食物的摄入。验结果，适当减少含磷高的食物的摄入。无机盐的摄入l磷磷l含磷高的食物：奶制品如酸牛乳、新鲜牛乳、奶酪、布丁、冰激凌等；各种豆类如蚕豆、豌豆、扁豆、坚果如花生、瓜子等；饮料如可乐等黑色饮料、啤酒等；口磨、菇类、动物内脏、虾米(虾皮)、芝麻酱等。相对含磷少的食物如：新鲜蔬菜、新鲜水果、湿海带、鸡肉、鸡蛋马铃薯、山药、红薯、芋头。l钙钙l钙是构成骨骼的重要矿物质，保持钙磷钙是构成骨骼的重要矿物质，保持钙磷平衡可以预防骨钙丢失，通过可以限制平衡可以预防骨钙丢失，通过可以限制富磷的食物和服用磷结合剂，如碳酸澜富磷的食物和服用磷结合剂，如碳酸澜等。补充钙剂、活性维生素等。补充钙剂、活性维生素D。维生素和微量元素维生素和微量元素l热量摄入 1200 kcal/d 或孕期等 应增加微营养素摄入以满足生理需要lB族维生素:可改善神经症状 糖原异生过程中，消耗 需要 l维生素C:可预防和改善微血管病变lB族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜l维生素C：新鲜蔬菜、水果l钙：牛奶、豆制品、海产品l铬：酵母、菌菇类、牛肉、肝类l锌：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉富含微营养素的食物富含微营养素的食物l水溶性 燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶、魔芋l不溶性 豆皮、谷类麸皮l摄入量 10 30 g/d 男 19 g 平均 女 13 g （六）膳食纤维（六）膳食纤维膳食纤维膳食纤维l水溶性纤维延缓 CHO 吸收，改善糖代谢 血浆胆固醇水平下降l不溶性纤维 粪便体积增多，转运时下降-预防便秘摄入过多致无机盐和维生素吸收下降l逐渐增加纤维素的摄入（二）食品交换法（二）食品交换法l特点：粗略、易掌握、食谱交换方便、易被接受。l是普遍采用的膳食简便计算法。l六大类：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂。l等值食品可互相交换，营养价值基本相等。l可列出不同热量的交换份内容。食物交换分类表食物交换分类表 食品 交换份 重量或容量 kcal PRO(g)F(g)CHO(g)谷类 绿豆、赤豆、1 米或面75g 90 2 0.5 19 山药、土豆、粉皮蔬菜类 甲种:1 甲种：80 5 -15 含CHO 1-3%500-700g 乙种:乙种：含CHO 4-10%100-300g 水果类 1 按水果中含 90 1 -21 CHO而定瘦肉类 禽、鱼、蛋、1 瘦猪肉25g 80 9 5 -豆制品 瘦牛肉50g乳类 包括豆浆 1 牛奶110ml 80 4 5 6 游脂类 花生、核桃、1 烹调油9g 80 -9 -芝麻酱 一汤匙 等值谷类交换表等值谷类交换表生挂面 25g 馒头 35g 山药 125g大米 25g 咸面包 37.5g 藕粉 25g籼米 25g 干粉皮 25g 绿、赤豆 25g小米 25g 凉粉 400g 茨茹 75g生面条 30g 苏打饼干 25g 荸荠 75g玉米面 25g 土豆 125g 每份提供:PRO 2g F 0.5g CHO 19g 90kcal不同热量饮食内容（份）不同热量饮食内容（份）kcal 总交换份总交换份 谷类谷类 蔬菜类蔬菜类 肉类肉类 豆乳类豆乳类 水果类水果类 油脂类油脂类 1000 12 6 1 2 2 1 1200 14.5 7 1 3 2 1.5 1400 16.5 9 1 3 2 1.5 1600 18.5 9 1 4 2 1 1.5 1800 21 11 1 4 2 1 2 2000 23.5 13 1 4.5 2 1 2 2200 25.5 15 1 4.5 2 1 2 2400 28 17 1 5 2 1 2 糖尿病怎样吃水果？糖尿病怎样吃水果？水果含碳水化合物约 6 20%l可食用含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶的水果l但需代替部分主食l食用时间最好在两餐之间l病情控制不满意者，暂不食用水果中碳水化合物含量（水果中碳水化合物含量（%）