肾脏总论.ppt

肾脏疾病教学肾脏疾病教学汉东省第一人民医院汉东省第一人民医院肾内科肾内科高育良高育良肾脏的解剖肾脏的解剖2 2肾脏的解剖肾脏的解剖3 34 4肾脏的解剖及生理功能肾脏的解剖及生理功能肾脏解剖位置 left T11L2 right T12L3肾脏生理功能 排泄代谢废物 调节体液平衡 内分泌功能强大的强大的滤过滤过和和储备储备功能功能5 56 6肾脏疾病的分类肾脏疾病的分类按解剖结构分类按解剖结构分类 肾小球疾病肾小球疾病 肾小管疾病肾小管疾病 肾间质疾病肾间质疾病 肾血管疾病肾血管疾病按发病机制分类按发病机制分类 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病 感染性疾病感染性疾病按病程分类按病程分类 急性肾脏疾病急性肾脏疾病 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病7 7肾小球疾病概述肾小球疾病概述概述概述原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类发病机制发病机制临床表现临床表现8 8肾小球疾病概述肾小球疾病概述概述概述有相似临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等）有相似临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等）病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同病变主要累及双肾肾小球病变主要累及双肾肾小球分类：分类：原发性：病因不清原发性：病因不清 继发性：继发性：SLE、DN 遗传性：遗传变异基因所致（遗传性：遗传变异基因所致（Alport综合征）综合征）原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病是我国引起慢性肾是我国引起慢性肾衰竭的最主要的原因衰竭的最主要的原因9 9原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的分类 临床、病理分类临床、病理分类原发性肾小球病的原发性肾小球病的临床临床分类分类 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎 无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 (latent glomerulonephritis)肾病综合症肾病综合症 (nephrotic syndrome)肾小球疾病概述肾小球疾病概述1010原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的分类 临床、病理分类临床、病理分类原发性肾小球病的原发性肾小球病的病理病理分类：分类：WHO 1982WHO 1982年标准年标准 1.轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis)2.局灶节段性病变局灶节段性病变 (focal segmental lesinos)3.弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy)增生性肾炎增生性肾炎(proliferative glomerulonephritis)硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)4.未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 (latent glomerulonephritis)肾小球疾病概述肾小球疾病概述系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative )毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative)系膜毛细血管性性肾小球肾炎系膜毛细血管性性肾小球肾炎(mesangial capillary)致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎(dense deposit)新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎(crescentic)1111原发性肾小球病的发病机制原发性肾小球病的发病机制免疫反应免疫反应 体液免疫体液免疫 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 细胞免疫细胞免疫炎症反应炎症反应 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质非免疫机制的作用非免疫机制的作用 高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过 大量蛋白尿、高脂血症大量蛋白尿、高脂血症肾小球疾病概述肾小球疾病概述1212原发性肾小球病的临床表现原发性肾小球病的临床表现蛋白尿蛋白尿 滤过膜屏障破坏滤过膜屏障破坏 电荷屏障、机械屏障电荷屏障、机械屏障血尿血尿 肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂水肿水肿 肾病性水肿：血浆胶体渗透压降低肾病性水肿：血浆胶体渗透压降低 肾炎型水肿：肾小球滤过率降低，球肾炎型水肿：肾小球滤过率降低，球-管失衡管失衡高血压：高血压：90%90%出现出现 钠水潴留钠水潴留 肾素分泌增多肾素分泌增多 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少肾实质损害后肾内降压物质分泌减少肾功能损害肾功能损害肾小球疾病概述肾小球疾病概述1313慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎尿路感染尿路感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征常见的肾脏疾病常见的肾脏疾病急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎1414急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN)概述：概述：以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病特点：急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压特点：急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压可伴有一过性氮质血症多见于链球菌感染后可伴有一过性氮质血症多见于链球菌感染后年长儿童和青少年多见年长儿童和青少年多见,男性多于女性男性多于女性其他细菌、病毒、及寄生虫也可引起其他细菌、病毒、及寄生虫也可引起多有前驱症状多有前驱症状病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎病因和发病机制病因和发病机制-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”：上呼吸道感染（多为扁：上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）1515急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现尿异常：尿异常：95%95%血尿、血尿、蛋白尿、颗粒管型、红细胞管型蛋白尿、颗粒管型、红细胞管型水肿：水肿：80%80%可见可见 眼睑、全身眼睑、全身 为肾小球滤过率降低，球为肾小球滤过率降低，球-管失衡所致管失衡所致高血压：高血压：90%90%出现出现 钠水潴留钠水潴留 肾素分泌增多肾素分泌增多 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少肾实质损害后肾内降压物质分泌减少肾功能损害肾功能损害 多为一过性多为一过性免疫学检查异常免疫学检查异常 ASOASO增高，增高，C3C3降低（降低（8 8周内恢复），周内恢复），CICCIC阳性，阳性，1616急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎并发症并发症严重循环郁血及心力衰竭严重循环郁血及心力衰竭 与高血压、心肌水肿有关与高血压、心肌水肿有关高血压脑病高血压脑病 脑血管痉挛，脑细胞缺血、乏氧，脑血管通透性增加脑血管痉挛，脑细胞缺血、乏氧，脑血管通透性增加急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 多在早期多在早期1717急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎 其他病原体感染后肾小球肾炎：无其他病原体感染后肾小球肾炎：无C3C3降低降低 系膜毛细血管性肾小球肾炎：系膜毛细血管性肾小球肾炎：C3C3降低（降低（8 8周内不恢复）周内不恢复）系膜增生性肾小球肾炎：系膜增生性肾小球肾炎：C3C3正常，常伴有正常，常伴有IgAIgA升高升高急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 肾功能急剧恶化为特征肾功能急剧恶化为特征全身系统性疾病肾脏受累全身系统性疾病肾脏受累 SLESLE、过敏性紫癜肾炎、过敏性紫癜肾炎鉴别困难时应做穿刺肾活检鉴别困难时应做穿刺肾活检指征：少尿一周以上，或进行性尿量减少伴肾功能恶化指征：少尿一周以上，或进行性尿量减少伴肾功能恶化 病程超过两个月而无好转趋势病程超过两个月而无好转趋势 急性肾炎综合征伴肾病综合征急性肾炎综合征伴肾病综合征1818急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎治疗：治疗：以休息及对症治疗为主以休息及对症治疗为主一般治疗一般治疗 休息、限盐、限水、利尿等休息、限盐、限水、利尿等治疗感染灶治疗感染灶 PN 10-14PN 10-14天，病情稳定后行扁桃体摘除术（尿蛋白少于天，病情稳定后行扁桃体摘除术（尿蛋白少于1 1，尿红细胞少于尿红细胞少于1010个个/HP/HP）对症治疗对症治疗 消肿、降压等消肿、降压等透析治疗透析治疗中医药治疗中医药治疗预后预后绝大多数绝大多数1-41-4周内好转，极少数预后不良（高龄患者）周内好转，极少数预后不良（高龄患者）1919急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)概述：概述：以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿型急以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿型急性肾衰竭为特征性肾衰竭为特征病理：肾脏增大，广泛新月体形成病理：肾脏增大，广泛新月体形成病因和发病机制病因和发病机制原发性原发性继发性继发性由原发性转型由原发性转型型：抗肾小球基底膜（型：抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体）抗体型：免疫复合物型型：免疫复合物型型：非免疫复合物型型：非免疫复合物型2020急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查前驱症状前驱症状 上呼吸道感染上呼吸道感染急剧肾功能减退急剧肾功能减退 可在数周内发展致尿毒症可在数周内发展致尿毒症全身症状全身症状 发热、关节疼痛、乏力发热、关节疼痛、乏力贫血、咯血贫血、咯血免疫学检查及超声免疫学检查及超声 GBMGBM阳性，阳性，ANCAANCA阳性，阳性，C3C3降低（持续性），降低（持续性），CICCIC阳性阳性 肾脏增大肾脏增大2121急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性过敏性间质肾炎急性过敏性间质肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 继发性急进性肾炎：继发性急进性肾炎：GoodpastureGoodpasture综合征、综合征、SLESLE肾炎等肾炎等 原发性肾小球病原发性肾小球病根据其特点多可作出诊断根据其特点多可作出诊断鉴别困难时可行穿刺肾活检鉴别困难时可行穿刺肾活检2222急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎治疗及预后治疗及预后强化治疗强化治疗 强化血浆置换疗法：强化血浆置换疗法：qd/qodqd/qod，直至，直至GBMGBM、ANCAANCA转阴，大约转阴，大约1010次次 同时给予泼尼松及细胞毒药物同时给予泼尼松及细胞毒药物 甲泼尼松冲击伴环磷酰胺治疗甲泼尼松冲击伴环磷酰胺治疗 四联：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药、抗血小板药物四联：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药、抗血小板药物替代治疗替代治疗 血透、腹透血透、腹透 若肾移植应在若肾移植应在GBMGBM转阴半年转阴半年一年一年后进行后进行疗效差、预后不良疗效差、预后不良2323慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis,CGN)概述：概述：以肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病以肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病临床上出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压临床上出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压起病方式不同，病程迁延起病方式不同，病程迁延缓慢进展缓慢进展肾功能减退肾功能减退最终发展为慢性肾衰竭最终发展为慢性肾衰竭病理：肾脏缩小，皮质变薄，各种纤维化、硬化表现病理：肾脏缩小，皮质变薄，各种纤维化、硬化表现病因和发病机制病因和发病机制急性肾炎发展急性肾炎发展慢性发病慢性发病免疫介导、非免疫非炎症免疫介导、非免疫非炎症2424慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查中青年男性多见，中青年男性多见，慢性、隐袭慢性、隐袭发病发病蛋白尿、血尿、水肿和高血压蛋白尿、血尿、水肿和高血压慢性肾功能减退慢性肾功能减退全身症状全身症状 乏力、纳差、腰部疼痛、疲倦、乏力、纳差、腰部疼痛、疲倦、贫血贫血实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 血常规、尿常规、尿沉渣，肾脏超声，病理血常规、尿常规、尿沉渣，肾脏超声，病理2525慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病Alport综合征综合征其他原发性肾小球疾病其他原发性肾小球疾病 隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 2626慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎治疗及预后治疗及预后积极控制高血压积极控制高血压 尿蛋白尿蛋白1g/d BP125/75mmHg1g/d BP125/75mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/d BP130/80mmHg1g/d BP130/80mmHg 各种降压药物的选择各种降压药物的选择限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量应用抗血小板药应用抗血小板药避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素 感染劳累、妊娠、分娩、肾毒性药物感染劳累、妊娠、分娩、肾毒性药物主要目标：防止或延缓肾功能进行性恶化主要目标：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状 防止严重合并症防止严重合并症不以消除尿蛋白和尿红细胞为目标不以消除尿蛋白和尿红细胞为目标预后预后慢性肾衰竭慢性肾衰竭（尿毒症）（尿毒症）2727概述：概述：以慢性肾炎综合征、肾功能损害以慢性肾炎综合征、肾功能损害 青中年男性多见、可隐袭起病青中年男性多见、可隐袭起病临床表现临床表现+实验室检查实验室检查蛋白尿、血尿、水肿、高血压蛋白尿、血尿、水肿、高血压表现表现诊断诊断慢性肾炎慢性肾炎防止及减缓慢性肾衰进展防止及减缓慢性肾衰进展防治防治2828概述：概述：大量蛋白尿、白蛋白降低大量蛋白尿、白蛋白降低 高度水肿、高脂血症高度水肿、高脂血症临床表现临床表现+实验室检查实验室检查症状症状+体征体征表现表现诊断诊断肾病综合征肾病综合征糖皮质激素、免疫抑制剂糖皮质激素、免疫抑制剂休息、对症、防治感染休息、对症、防治感染防治防治2929概述：概述：微生物侵入泌尿道引起的感染性炎症微生物侵入泌尿道引起的感染性炎症 分为上尿路感染和下尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染临床表现临床表现+实验室检查实验室检查无症状性菌尿症无症状性菌尿症+膀胱炎膀胱炎+急、慢性急、慢性肾盂肾炎肾盂肾炎表现表现诊断诊断尿路感染尿路感染解除原因、诱因解除原因、诱因多饮水、多排尿、注意会阴部卫生多饮水、多排尿、注意会阴部卫生抗菌素使用抗菌素使用防治防治3030概述：概述：肾功能急剧损伤、代谢产物堆积肾功能急剧损伤、代谢产物堆积 水、电解质和酸碱代谢紊乱水、电解质和酸碱代谢紊乱临床表现临床表现+实验室检查实验室检查症状症状+体征体征表现表现诊断诊断急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭维持水、电解质平衡、维持水、电解质平衡、防止并发症，防止并发症，透析治疗透析治疗防治防治3131概述：概述：代谢产物堆积、水、电解质代谢产物堆积、水、电解质 和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 消化、血液、神经、循环、呼吸消化、血液、神经、循环、呼吸 临床表现临床表现+实验室检查实验室检查原发病原发病+水电酸碱水电酸碱+各个系统各个系统表现表现诊断诊断慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭原发病、低蛋白质、对原发病、低蛋白质、对症，维持性症，维持性透析治疗透析治疗防治防治慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病3232！肾脏移植！肾脏移植！系统内科治疗！系统内科治疗！血液净化治疗！血液净化治疗慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病一一体体化化治治疗疗内科系统内科系统外科系统外科系统慢性肾功能衰竭治疗原则慢性肾功能衰竭治疗原则ARFCRFCKD3333血液透析腹膜透析慢性肾功能衰竭替代治疗慢性肾功能衰竭替代治疗肾脏替代血液净化 肾脏移植肾移植3434药物性肾损害药物性肾损害药物均有毒、副作用药物均有毒、副作用 肝、肾损害肝、肾损害中药安全 ！尽量减少用药！尽量减少用药引发的思考3535以血液系统为主要表现出、凝血功能障碍皮肤紫癜、皮疹贫血首诊于其他科室首诊于其他科室的临床表现的临床表现常见疾病常见疾病慢性肾功能不全慢性肾功能不全过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎原发性小血管炎原发性小血管炎肾小球肾炎肾小球肾炎多发性骨髓瘤肾病多发性骨髓瘤肾病3636以循环系统为主要表现 水、钠储溜高血压心功能不全常见疾病常见疾病慢性肾功能不全慢性肾功能不全各种原发、继发各种原发、继发性肾脏疾病性肾脏疾病首诊于其他科室首诊于其他科室的临床表现的临床表现3737免疫功能异常为主要表现发热、倦怠乏力皮疹过敏反应免疫功能异常首诊于其他科室首诊于其他科室的临床表现的临床表现常见疾病常见疾病红斑狼疮性肾炎红斑狼疮性肾炎间质性肾炎间质性肾炎各种继发性肾脏病各种继发性肾脏病3838呼吸系统症状为主要表现咯血呼吸困难肺部罗音首诊于其他科室首诊于其他科室的临床表现的临床表现常见疾病常见疾病Goodpasture病病原发性小血管炎原发性小血管炎3939其他听力异常视力异常家族史首诊于其他科室首诊于其他科室的临床表现的临床表现常见于常见于遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病4040血液净化种类血液净化种类血液透析血液滤过透析血液灌流血浆置换连续性肾脏替代缓慢持续低流量血透4141血液净化治疗适应症血液净化治疗适应症各种终末期肾脏病、尿毒症急性肾功能衰竭严重水、钠储溜药物及毒物中度电解质紊乱多器官功能障碍支持治疗4242&血液净化和肾脏支持血液净化和肾脏支持&稳定内环境稳定内环境&解毒与肝脏支持解毒与肝脏支持&调整体液平衡和心脏支持调整体液平衡和心脏支持&重症患者营养治疗支持重症患者营养治疗支持&建立多器官功能支持平台建立多器官功能支持平台 连续性血液净化治疗目的连续性血液净化治疗目的4343连续性血液净化治疗适应症连续性血液净化治疗适应症重症胰腺炎ARF伴多器官功能障碍综合征(MODS)溶血性尿毒综合征肾移植急排甲亢危象、甲旁亢危象严重低钠血症严重脑水肿严重心衰