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1016 专家专论 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期良性前列腺梗阻（benign prostate obstruction，BPO）是引起中老年男性下尿路症状最常见的疾病。BPO 会严重影响中老年男性的排尿功能，导致生活质量不断下降。BPO 的治疗为阶梯治疗，包括观察等待、药物治疗及外科手术治疗1，其中外科治疗是解除 BPO 最有效的治疗方式。过去的几十年中，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）都是外科治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准2。前列腺激光剜除术的发展，也出现了各具特色的激光类型，主要包括钬:钇铝石榴石激光器（holmium:yttrium aluminum garnet，Ho:YAG）、绿激光、铥:钇铝石榴石激光器（thulium:yttrium aluminum garnet，Tm:YAG）及铥光纤激光器（thulium fiber laser，TFL）。1铥光纤激光器原理及设备特点TFL 是一种光纤激光器，而非传统的固体激光器，其以掺杂铥离子的光纤作为增益介质，以二极管激光器作为泵浦源激发增益光纤中的铥离子，使其处于受辐射状态，从而实现激光的放大和输出，然后通过外接光纤达到手术部位3。而 Tm:YAG 等传统固体激光将掺铥晶体作为增益介质，首先通过激发掺铥晶体得到激光，其后通过透镜耦合进入传输光纤中，但在耦合过程中损耗较大，而全光纤结构的掺铥光纤激光器泵浦光通过光纤传输无需空间结构耦合，激光始终束缚在光纤纤芯内，斜率效率高而传输损耗低，因此光纤激光器具有较好的光束质量和准直性、较高的能量密度，同时结构紧凑、传输损耗低且易于集成4。TFL 波长为 1940 nm，相较于 Tm:YAG 及 Ho:YAG 2010nm 左右的波长，TFL 的波长更接近的吸收峰，可以使腺体组织对激光能量的吸收增加5，体外研究发现穿透深度为 1 mm 时，脉冲 Ho:YAG 仍有 4%的初始强度，而脉冲 TFL 激光能量几乎耗尽，TFL 的光穿透深度只有 Ho:YAG 激光器的 1/4，这意味着在 1mm 的距离内，TFL 的吸收大约是 Ho:YAG激光器的 16000 倍6。这样的特性可以降低激光穿透深度，减少深部组织热损伤，允许进行精确切割5,7，可能更有利于减少激光术后瘢痕形成及狭窄复发。此外，由于采用电子调制的激光二极管，其 TFL 激光器发射器的各项参数均可调整，其频率、脉冲能量、脉冲长度等可以更加灵活地调整6。Ho:YAG 激光器不能支持直径小于 150m 的光纤3，而 TFL 能够通过小直径（100 200m）光纤传输比钬激光高得多的激光功率，并且不会对光纤传输系统造成损害8，这意味着有 TFL 可能发展出直径更小的尿道镜设备，有利于减弱患者手术的不适感。TFL 以二极管激光器作为光源9，其发射光谱可以匹配铥的吸收范围，使激光泵浦机制更有效，最终产生的热量比 Ho:YAG 或 Tm:YAG 激光器的闪光灯装置更少，可以实现高功率运行却不需要庞大的水冷却装置3，这些特点使 TFL 系统结构紧凑，体积小巧，并且维护费用低。在软组织切割时，TFL 系统不易爆裂组织，允许更为清晰和精确的切割10。在体外使用猪肾进行软组织切割的研究中发现，Ho:YAG 激光比 TFL 更能穿透组织，但 TFL 表面的碳化效应比 Ho:YAG 激光更明显11。2铥光纤激光器治疗良性前列腺梗阻的现状 2.1铥激光术式2005 年铥激光前列腺汽化术（thulium laser vaporesection of the prostate，ThuVARP)首次问世，在 2009 年报道了使用铥激光（thulium laser vapoenucleation of the prostate，ThuVEP）进行前 列腺汽化剜除的经验，在2010年提出了铥激光剜除术（thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP）12。ThuVEP 与 ThuLEP 的区别在于 ThuLEP 在更大程度上使用钝性解剖，而 ThuVEP 主要是利用激光的切割能力以及铥激光优秀的汽化能力，在切割的同时完成汽化，在临床实践中，这两种技术通常结合使用，难以将二者严格区分13-15。其手术步骤与其他前列腺激光剜除术类似，主要包括分叶剜除技术和整叶剜除技术。2.2TFL 治疗 BPO 的研究现状尽管目前针对 TFL系统治疗 BPO 的临床研究较为有限，但所有研究均展示了 TFL 不弱于 HoLEP 的治疗效果。安子彦 光纤铥激光治疗良性前列腺梗阻的现状杨国荣，袁清*（解放军总医院第三医学中心 泌尿外科医学部，北京 100039）关键词：光纤铥激光；良性前列腺增生；良性前列腺梗阻中图分类号：R699.6文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1016-02doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.003基金项目：北京市科技计划课题（Z17110001017174）*通信作者，E-mail：专家专论 1017中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期等16对光纤铥激光前列腺剜除术（thulium fiber laser enucleation of the prostate，ThuFLEP）术后患者生活 质量的研究中发现，ThuFLEP 能明显改善患者的 LUTS，术后排尿期症状改善程度优于储尿期症，术后储尿期症状的改善能显著提升患者的生活质量。对比 ThuFLEP 与 TURP 的疗效，采用“剥橘法”，即使用铥光纤激光手术包膜上解剖整个前列腺叶，类似于剥橘子，二者在主观症状评分和尿动力学方面改善效果基本一致，但 ThuFLEP 在置管时间、住院时间、血红蛋白下降等方面明显优于 TURP，“剥橘式-ThuFLEP”是一种几乎不流血的手术技术，疗效好，围手术期并发症少，在安全性方面优于 TURP，且在 1 年随访中与 TURP 具有类似的疗效17。对ThuFLEP 的术后患者进行了长期随访，研究发现术后所有功能参数（IPSS 评分、QoL 评分、前列腺体积、最大尿流率）均显著改善，改善结果维持至 3 年随访结束，长期并发症的发生率为：压力性尿失禁1.2%，尿道狭窄 1.1%，膀胱颈部挛缩 0.9%18。无论患者的年龄和前列腺体积如何，ThuFLEP 都是一种长期有效的内镜下前列腺切除技术，其并发症发生率低，对有经验的外科医生而言，ThuFLEP 可以被认为是治疗与 BPH 相关的 LUTS 的一种有希望的替代HoLEP的方法18。相关研究也证实，与HoLEP类似，ThuFLEP 似乎也是一种与前列腺体积无关的微创技术。对于前列腺较小（80ml）的患者，使用新型 TFL 系统进行前列腺剜除术在排尿参数改善和并发症发生率方面与 TURP 相当，并且 ThuFLEP 可使 PSA 降低更为明显，表明其腺瘤切除更彻底19。而对于大体积前列腺（80ml）而言，对比 ThuFLEP与开放性前列腺切除术，结果表明对于大体积腺体的 BPH 患者 ThuFLEP 是一种高效、微创的外科治疗方式20。此外，相关文献报道 ThuFLEP 在 6 个月时提高了国际勃起功能指数 5 项问卷评分，而 TURP则导致国际勃起功能指数 5 项问卷评分略有下降，这提示 ThuFLEP 可能有利于保持患者勃起功能5。总而言之，TFL 系统在理论及体外实验中已经展示了其自身所具有的优点，一方面 TFL 系统具有更小的体积、更高效的手术、更精确的组织切口以及脉冲和连续波的手术模式等潜在优势21，另一方面 TFL 系统在 BPO 治疗中也具有不弱于其他激光手术的疗效，并且对于勃起功能的保持有潜在的好处，这更加有利于 TFL 系统的推广使用。在未来 TFL 的发展中，应该倾向于设备的小型化。一方面，在不改变现有 TFL 系统对于 BPO 疗效的前提下尽可能开发小直径光纤，从而增加冲洗通道直径达到更加充分的冲洗，或缩小尿道镜直径以提高患者舒适度降低对尿道的损伤；另一方面，实现设备的小型化，小型易维修的激光能量平台更加适合向基层医疗中心推广，有利于更多 BPO 患者受益。参考文献：1 荣伟莉,曹德宏,李金泽,等.良性前列腺梗阻微创治疗新进展J.现代泌尿外科杂志,2023,28(1):78-82.2 NOBLE S M,AHERN A M,WORTHINGTON J,et al.The cost-effectiveness of transurethral resection of the prostate vs thulium laser transurethral vaporesection of the prostate in the UNBLOCS randomised controlled trial for benign prostatic obstruction J.BJU Int,2020,126(5):595-603.3 KHUSID J A,KHARGI R,SEIDEN B,et al.Thulium fiber laser utilization in urological surgery:A narrative review J.Investig Clin Urol,2021,62(2):136-147.4 张安军,段嘉霖,邢颍滨,等.掺铥激光在生物医疗领域的应用J.激光与光电子学进展,2022,59(1):50-63.5 ENIKEEV D,GLYBOCHKO P,RAPOPORT L,et al.Impact of endoscopic enucleation of the prostate with thulium fiber laser on the erectile function J.BMC Urol,2018,18(1):87.6 KRONENBERG P,TRAXER O.The laser of the future:reality and expectations about the new thulium fiber lasera systematic reviewJ.Translational Andrology and Urology,2019,8(S4):S398-S417.7 KOSIBA M,HOEH B,WELTE M N,et al.Learning curve and functional outcomes after laser enucleation of the prostate for benign prostate hyperplasia according to surgeons caseload J.World J Urol,2022,40(12):3007-3013.8 BLACKMON R L,IRBY P B,FRIED N M.Thulium fiber laser lithotripsy using tapered fibers J.Lasers Surg Med,2010,42(1):45-50.9 JACKSON S D,LAUTO A.Diode-pumped fiber lasers:A new clinical tool?J.Lasers in Surgery and Medicine,2002,30(3):184-190.10 ENIKEEV D,SHARIAT S F,TARATKIN M,et al.The changing role of lasers in urologic surgery J.Curr Opin Urol,2020,30(1):24-29.11 DOIZI S,GERMAIN T,PANTHIER F,et al.Comparison of holmium:YAG and thulium fiber lasers on soft tissue:An ex vivo study J.J Endourol,2022,36(2):251-258.12 MARUCCIA S,FULGHERI I,MONTANARI E,et al.Nomenclature in thulium laser treatment of benign prostatic hyperplasia:its time to pull the rabbit out of the hat J.Lasers Med Sci,2021,36(7):1355-1367.13 NETSCH C,BACH T,HERRMANN T R,et al.Update on the current evidence for Tm:YAG vapoenucleation of the prostate 2014 J.World J Urol,2015,33(4):517-524.14 HARTUNG F O,KOWALEWSKI K F,VON HARDENBERG J,et al.Holmium versus thulium laser enucleation of the prostate:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J.Eur Urol Focus,2022,8(2):545-554.15 GRUNE B,SIEGEL F,WALDBILLIG F,et al.Long-term reinterventions after thulium laser enucleation of the prostate:12-year experience with more than 1000 patients J.Eur Urol Focus,2022,8(5):1370-1375.16 安子彦,符伟军,宋勇等.经尿道前列腺铥光纤激光分叶剜除术后下尿路症状对生活质量的影响J.临床泌尿外科杂志,2022,37(10):773-777.17 XIA S J,ZHUO J,SUN X W,et al.Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial J.Eur Urol,2008,53(2):382-389.18 PETOV V,BABAEVSKAYA D,TARATKIN M,et al.Thulium fiber laser enucleation of the prostate:prospective study of mid-and long-term outcomes in 1328 patients J.Journal of Endourology,2022,36(9):1231-1236.19 ENIKEEV D,NETSCH C,RAPOPORT L,et al.Novel thulium fiber laser for endoscopic enucleation of the prostate:A prospective comparison with conventional transurethral resection of the prostate J.International Journal of Urology,2019,26(12):1138-1143.20 ENIKEEV D,OKHUNOV Z,RAPOPORT L,et al.Novel thulium fiber laser for enucleation of prostate:a retrospective comparison with open simple prostatectomy J.J Endourol,2019,33(1):16-21.21 Fried N M,Murray K E.High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm J.J Endourol.2005,19(1):25-31.收稿日期：2023-07-05（本文编辑：梁京）