灌流模式软骨膜-软骨-软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用.pdf

第 卷第 期 年 月中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 ：整形与修复专栏灌流模式软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用基金项目：河南省医学科技攻关省部共建重点项目（）。第一作者简介：张亚戈，男，硕士，主治医师。通信作者：李谊，：张亚戈，李谊（中国人民解放军联勤保障部队第 医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 ）摘要：目的探讨耳内镜灌流模式下应用软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁在上鼓室胆脂瘤（包含外耳道胆脂瘤和中耳胆脂瘤）手术中的临床治疗效果。方法回顾性分析纳入研究的 例患者（外耳道胆脂瘤 例，中耳胆脂瘤 例），其上鼓室全部被胆脂瘤侵犯破坏，彻底清除上鼓室及听骨链病变后，应用耳内镜在灌流模式下选取耳屏或耳甲腔软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁。结果术前气导听力（），术后 个月为（）；术前气骨导差（），术后 个月为（），经比较差异均具有统计学意义（均 ）。术后定期随访，出现耳鸣 例，眩晕 例，内陷袋 例，人工听骨赝复物脱出例，外耳道狭窄 例，鼓膜穿孔 例；耳鸣、耳闷、眩晕经对症处理后症状消失，内陷袋及人工听骨赝复物脱出的患者听力改善尚可，继续观察随访；鼓膜穿孔及外耳道狭窄再次行手术处理后痊愈。结论耳内镜灌流模式下软骨膜 软骨 软骨膜复合体在清除胆脂瘤后，重建上鼓室外侧壁，可有效恢复中耳鼓室解剖结构，显著提高患者术后听力，促进患者术后恢复，降低术后并发症发生率，治疗效果确切。关键词：耳内镜；软骨膜 软骨 软骨膜复合体；灌流模式；上鼓室外侧壁中图分类号：，（，）：（），（），（）（）（）（）（），中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 卷 ，：；侵犯上鼓室的病变主要包含中耳胆脂瘤和外耳道胆脂瘤，其为耳外科常见的疾病，由于胆脂瘤虽不是真正的恶性肿瘤，但其具有恶性肿瘤的特征，比如其可破坏骨质，包括鼓室盾板、上鼓室外侧壁、听骨链，从而导致传导性耳聋的出现，若进一步发展侵犯内耳则可出现感音神经性耳聋。胆脂瘤好发于鼓膜松弛部，多来自鼓室后上方，尤其是上鼓室外侧壁常常受到侵犯，为彻底清除胆脂瘤预防肿瘤的复发，常需要磨除上鼓室外侧壁，但往往破坏了正常的解剖结构，我们应用耳屏或耳甲腔软骨膜 软骨 软骨膜复合体在灌流模式下修复重建上鼓室外侧壁，保留含气腔，取得了良好的治疗效果，现报道总结如下。资料与方法 临床资料回顾性分析 年 月 年 月收治并行手术治疗的外耳道胆脂瘤 例，中耳胆脂瘤 例，共 例。其中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；均为单耳发病，左耳 例，右耳 例。纳入标准：术前行高分辨率 检查提示病变均侵犯外上鼓室外侧壁，术后病理结果提示胆脂瘤；排除标准：综合影像学、耳内镜及听力学检查病理学检查，诊断为化脓性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症、听神经瘤、听神经病、鼓室体瘤的病例。术前行耳内镜、纯音听阈测听（气骨导差 ）、声导抗、脑干诱发电位、颞骨 检查。进行韦伯实验、林纳实验，典型病例术前影像学图片见图 。手术方法患者取仰卧位，全麻成功后，头下垫枕，头偏向健侧，术耳向上。安尔碘消毒耳道及耳周皮肤 次，铺无菌巾。耳内镜灌流模式下检查术耳：外耳道皮肤、鼓膜，以生理盐水冲洗外耳道及鼓室。应用生理盐水 加 肾上腺素 滴的溶液，于耳道四壁皮下浸润注射，以减少渗血。于外耳道后壁作“”形切口（外耳道胆脂瘤患者首先清除外耳道病变），向前翻皮瓣，纤维鼓环下方进入鼓室，分离锤骨柄表面鼓膜，环形分离纤维鼓环。检查鼓室内可见胆脂瘤侵犯鼓室，上鼓室外侧壁骨质受到侵犯，清除可触及的病变，应用骨凿或耳钻扩大磨除上鼓室外侧壁，充分暴露并清除残余的胆脂瘤，耳镜探查咽鼓管通畅。取耳廓或耳甲腔软骨膜 软骨 软骨膜复合体，修复上鼓室外侧壁（图 ），取德国 部分人工听骨赝复物或 全人工听骨赝复物重建听骨链（图 ），听骨顶盘与紧张部鼓膜之间放置软骨片；鼓室内填塞纳吸棉，回复外耳道皮肤和鼓膜，耳道内填塞纳吸棉及碘仿纱条，术毕。术后患者生命体征平稳。术后处理患者术后卧床休息，头部制动 ，音叉检查患者术耳气导，大致评估听力情况，术后静脉应用抗生素 ，同时复查血常规及 反应蛋白，直至正常；术后 周拆除耳屏缝线，术后 来院在门诊耳内镜下抽出耳道内碘仿纱条，术后 个月行纯音听阈检查，并详细记录。疗效观察术后前 个月（术后 周、个月）主要复查耳内镜，观察外耳道及鼓膜情况，及时清除分泌物，必要时局部应用抗生素滴耳液；术后 个月，复查项目增加韦伯实验、林纳实验、纯音听阈、声导抗（含镫骨肌反射）、脑干诱发电位及咽鼓管功能检查，分析气导及气骨导差数据。统计学方法采用 软件对术前术后收集的数据进行统计学分析，数值计量数据采用配对 检验，经系统分析后 为差异具有统计学意义。同时记录鼓膜愈合情况、及外耳道容积、中耳压力、声顺等各项指标来评估中耳含气腔的术后情况。结果全部患者均在全麻下完成手术，术中探查发现 例病变存在于上鼓室，例上鼓室及中鼓室均被侵犯，例全鼓室均受累。例患者清除病变后，探张亚戈，等：灌流模式软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用第 期查听骨链完整，活动度良好；例患者部分听骨破坏，镫骨完整，底板活动可，植入部分人工听骨赝复物；例镫骨遭到破坏，底板活动良好，植入全人工听骨赝复物。术后患者出现耳鸣 例（）、耳闷 例（）、眩 晕 例（）、内 陷 袋 例（）、人工听骨赝复物脱出 例（）、外耳道狭窄 例（）、鼓膜穿孔（）、听力下降（）。耳鸣、耳闷、眩晕经对症处理后症状消失，内陷袋及人工听骨赝复物脱出的患者听力改善尚可，继续观察随访；鼓膜穿孔及外耳道狭窄再次行手术处理后痊愈。术前、术后 个月听力比较差异具有统计学意义（），具体数据见表 。典型病例术后 个月耳内镜复查未发现异常，见图 。表 例患者术前和术后 个月气导、气骨导差的比较（珋 ）时间气导（）气骨导差（）术前 术后 讨论应用耳内镜经正常人体腔道 外耳道进行手术创伤小，恢复快，但其也不是一种完美的手术方式；术中耳内镜抵近术野观察时，镜头常常被血液或分泌物沾染，手术视野模糊，此时需要退出内镜反复擦拭，清晰镜头，手术的连续性中断，同时延长手术时间；反复的中断手术，进镜后需要再次辨认寻找解剖结构，在一定程度上也增加了手术的风险；我们应用耳内镜灌流模式下手术操作，快速流动的冲洗盐水可将术区产生的血液及分泌物及时冲走，保持内镜始终在清晰可视的条件下工作；其次在术中应用耳钻磨除上鼓室外侧壁时，高速的电钻磨骨后产生大量的骨粉，灌流模式将迅速带走术区及内镜上的骨粉，水下磨骨操作持续进行，提高了磨骨的效率；同时持续灌洗的水流可带走内镜前端产生的热量，当内镜抵近观察面神经、鼓索神经、前庭窗、镫骨肌等重要中耳结构时，避免热损伤的发生 。上鼓室外侧壁的破坏主要包含 个方面的原因：医疗操作。不论是外耳道胆脂瘤或者中耳胆脂瘤，其病变主要起源于上鼓室，在上鼓室进一步发生发展，侵犯上鼓室的正常解剖结构，主要包括上鼓室外侧壁和听骨链的破坏，在手术时为了获得更好的视野，更大的操作空间，更好地彻底清除病变，预防胆脂瘤的复发，常常需要在手术时磨除或凿除上鼓室外侧壁，其范围前至上鼓室前壁，后至鼓窦侧壁砧骨窝上方 ，以最大限度地暴露病变区域。胆脂瘤的破坏。上鼓室的胆脂瘤破坏周围结构，病变范围可累及并破坏上鼓室外侧壁。两者共同作用。病变初期，已经破坏上鼓室外侧壁，即使范围较小，术中仍需进一步磨除或者凿除上鼓室外侧壁，探查并彻底清除隐藏的病变，以保证手术的临床效果，降低胆脂瘤的复发率。王方园等 认为正常稳定牢靠的上鼓室外侧壁，可以保障中耳的通气途径；廖华等 认为鼓室通气路径是经咽鼓管 鼓室 鼓窦 乳突，乳突黏膜的保护同样是维持中耳通气和中耳通气空间的重要一环，因此不仅需要保留鼓室面的软骨膜，乳突面的软骨膜同样应该保留。中耳稳定的气压，可以预防上鼓室区域的再次塌陷，由于塌陷后出现死腔，进而出图?听骨链重建后见上鼓室胆脂瘤图?中耳胆脂瘤图?外耳道胆脂瘤侵犯上?中鼓室及听小骨图?应用软骨膜?软骨?软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁图?灌流模式下植入人工听骨赝复物图?典型病例术后?个月复查耳内镜?中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 卷现松弛部内陷袋，可再次出现胆脂瘤，因此该操作可有效降低胆脂瘤的复发率。王凯等 认为缺失的上鼓室外侧壁在术后愈合的过程中，鼓室炎性及血性分泌物渗出以及中耳黏膜手术早期肿胀，中耳通气未恢复至正常状态，导致中耳鼓室的引流排出功能下降，可继发胆脂瘤的出现。相关文献报道的上鼓室外侧壁重建材料主要为 ：筋膜。由于其自身柔软，可塑性差，术后患者中耳压力不稳定，以及患者较为剧烈的活动，均可导致其移位，术后出现松弛部内陷的概率较高。乳突骨皮质。等 报道的应用患者自身的骨皮质，修复上鼓室外侧壁，其优点为骨皮质硬度强，可以满足原有上鼓室外侧壁的强度要求，而且自身骨皮质排斥反应小，但是骨皮质仅有骨质，无黏膜覆盖，由于中耳鼓室表面均覆盖黏膜，中耳黏膜对中耳正常通气功能有着极其重要的作用，因此手术未重建中耳黏膜系统，中耳压力维持系统失衡，的骨皮质重建研究出现 左右的内陷率。软骨。等 总结应用耳甲腔软骨及耳屏软骨修复缺损的上鼓室外侧壁，恢复上鼓室外侧壁的相对解剖结构，出现约 的内陷率。我们采用软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁，软骨包括耳屏软骨和耳甲腔软骨，其取材方便、创伤小、易修剪塑形，王方园等 ，认为软骨抗感染能力强。上鼓室软骨材料重建主要包含种：软骨堆积重建；软骨双层重建；软骨整体重建。等 先应用软骨重建上鼓室外侧壁，然后将软骨膜贴敷于软骨上，这样的操作导致乳突面软骨没有软骨膜，仅中耳鼓室面的软骨有软骨膜覆盖。本实验研究采用的软骨膜 软骨 软骨膜复合体，不同于上述 种方法，主要在于重建材料不仅保留了软骨双侧的软骨膜，而且软骨膜超出软骨边缘 ，提高黏膜爬行的速率。软骨膜与鼓室黏膜构成不完全相同，前者紧密附着于软骨，富含大量的蛋白质及丰富的毛细血管，为软骨的成活提供支持，我们保留双侧的软骨膜，上鼓室外侧壁重建的成功率进一步提高，形成坚固稳定的上鼓室外侧壁 ，为中耳的正常通气提供结构上的保障，大大降低了术后因鼓室压力变化出现鼓膜上部内陷的发生率。邵永良等 应用颞肌筋膜贴敷覆盖在软膜表面，修复区域 出现内陷，我们考虑与修复材料仅为表面贴敷，相连不牢靠，后期无丰富的血供相关，覆盖的筋膜远不及软骨膜 软骨 软骨膜复合体原生的血供丰富，复合体更易于术后黏膜的爬行生长 。软骨膜 软骨 软骨膜复合体应用于上鼓室外侧壁的重建，患者术后听力改善明显，鼓室负压的发生概率较报道明显降低，上鼓室内陷袋发生的概率同样低于文献报道。本研究术后内陷袋发生率为 （），可能再次发展为胆脂瘤；人工听骨赝复物脱出率为 （），可能再次出现传导性听力下降，影响患者生活，需二次手术治疗。该研究纳入病例有限，随访时间不够长，仍需大样本临床病例资料进一步研究。参考文献：熊国平，刘芳，陈永兴，等 耳道径路全内镜下中耳胆脂瘤切除术可行性分析 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：刘阳，孙建军，赵丹珩 乳突鼓室成形伴上鼓室切开重建技术治疗胆脂瘤性中耳炎 中华耳科学杂志，（）：王方园，吴南，杨仕明，等 耳内镜中耳外科手术体系的建立 中华耳科学杂志，（）：廖华，虞幼军，侯昭晖 持续灌流模式下的耳内镜外科手术 中华耳科学杂志，（）：王凯，俞杰，李幼珍，等 完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎 中华耳科学杂志，（）：，（），（）：，（）：邵永良，周永青，李晓明，等 耳屏软骨加颞肌筋膜重建上鼓室外侧壁的临床应用 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，（）：王涛，瞿申红，唐凤珠，等 耳内镜下耳屏软骨 软骨膜重建上鼓室外侧壁的临床应用 听力学及言语疾病杂志，（）：龙瑞清，高竞逾，杨晶，等软骨嵌合修复上鼓室外侧壁在乳突切开鼓室成形中的应用 中华耳科学杂志，（）：赵喜红，王武庆内镜下潜水磨骨在上鼓室切开的应用 中华耳科学杂志，（）：方瑾，刘侃，王小燕，等上鼓室根治术及鼓室成形术 耳治疗体会 中国眼耳鼻喉科杂志，（）：，张碧波，蔡永明，张桐新耳内镜耳道径路上鼓室开放术临床疗效 新疆医学，（）：张瑾，王冰，杨启梅，等全耳内镜下经外耳道上鼓室胆脂瘤手术分析 中华耳科学杂志，（）：张亚戈，等：灌流模式软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用第 期 苏娟，李鹏，吉晓滨，等耳内镜下上鼓室内陷袋的临床观察 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，（）：王晓旭，邵剑波，刘薇，等 小龄儿童全耳内镜中耳胆脂瘤手术可行性分析 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：薛坡，柴永川，薛璐，等 耳内镜下儿童中耳胆脂瘤的处理及疗效分析 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：龚辉成，于锋，焦粤龙，等 中耳胆脂瘤手术同期行咽鼓管球囊扩张的临床观察 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：（收稿日期：）本文引用格式：张亚戈，李谊 灌流模式软骨膜 软骨 软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：，（）：消息