冠状动脉旁路移植术患者围术期贫血防治的研究进展.pdf
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1、临床输血与检验2023年8月第25卷第4期555综述冠状动脉旁路移植术患者围术期贫血防治的研究进展*高原1 高旭蓉1 高洁2 纪宏文1,2中国医学科学院阜外医院1输血科,2麻醉科,北京 100037DOI:10.3969/j.issn.1671-2587.2023.04.025*本课题受中国医学科学院医学与健康科技创新工程基金(No.2021-I2M-1-060)资助作者简介:高原,主要从事临床输血工作,(E-mail)。通信作者:纪宏文,主任医师,博士生导师,主要从事心血管手术麻醉与患者血液管理研究,(E-mail)。【摘要】贫血会导致冠状动脉旁路移植术患者围术期输血率与输血量增加,住院时间
2、延长,同时也是术后并发症率与死亡率的独立危险因素。患者血液管理是以患者为中心、基于循证和系统的方法,通过诊治围术期贫血和保护患者自体血液,以改善患者结局。本文对冠状动脉旁路移植术患者围术期贫血防治研究进展进行综述,希望对改进冠状动脉旁路移植术贫血患者治疗方案、改善患者临床结局有所裨益。【关键词】贫血 冠状动脉旁路移植术 血液管理 【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1671-2587(2023)04-0555-05Research Advances in the Prevention and Treatment of Perioperative Anemia in Patie
3、nts Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting GAO Yuan,GAO Xurong,GAO Jie,et al.Department of Blood Transfusion,Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037【Abstract】Anemia leads to increased perioperative blood transfusion rate and blood transfusion volume,prolonged hospital s
4、tay in coronary artery bypass grafting patients,and is also an independent risk factor for postoperative complications and mortality.Patient blood management is a patient-centered,systematic,evidence-based approach to improve patient outcomes through the diagnosis and treatment of perioperative anem
5、ia and the protection of autologous blood.This paper reviews the research progress in the prevention and treatment of perioperative anemia in patients with coronary artery bypass grafting,which hopely improves the treatment plan and clinical outcome of patients with anemia after coronary artery bypa
6、ss grafting.【Key words】Anemia Coronary artery bypass grafting Patient blood management依据世界卫生组织(world health organization,WHO)标准,男性血红蛋白(hemoglobin,Hb)130 g/L,女性Hb120 g/L即可诊断为贫血。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)患者在围术期出现贫血可显著增加严重心血管不良事件(复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等)及其他非心源性疾病(肾功能衰竭及脑卒中等)的发生率和
7、死亡率1。但目前临床医生对CABG患者的贫血未予以足够重视,尤其是术前贫血,常通过输血纠正或者不干预直接手术,不仅增加CABG患者围术期输血率和手术风险,也会使术后并发症的发生率增高2。实施患者血液管理(patient blood management,PBM)策略,管理和保护患者自体血液,即早期识别高危患者,积极治疗贫血,术中最大限度减少失血,改善凝血功能,降低或避免输注异体血液,可使患者有更好的临床结局3。围术期PBM包含三个方面内容:1)贫血的预防与治疗;2)降低围术期出血和失血;3)执行严紧输血策略。现对照PBM的核心技术要素对近年来国内外冠状动脉旁路移植术前、术中和术后贫血的防治方法
8、进行综述。1 术前贫血管理 术前贫血是指从确定手术到接受手术前患者单位容积外周血液中血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)红细胞比容低于可比人群正常值的下限2。心血管外科患者手术前贫血发生率为24%37%,且随着年龄的增长发生率也随之增加,80岁以上的择期心血管外科手术患者中男性术前贫血发生率达到40%4-5。CABG为心血管外科最常见的手术之一,围术期输血率为17.0%83.4%6。有研究发现CABG患者围术期输血使术后感染率和死亡率均增加,延长患者ICU停留时间和住院时间7。一项对19个医学中心的CABG患者数据的回顾性研究结果1表明,与非贫血患者相比,术前贫血患者红细胞输注率、术后肾衰竭率和死
9、亡率分别提高了4倍、3倍和1倍。因此,早期发现术 J Clin Transfus Lab Med,August.2023,Vol 25,No.4556前贫血并以非输血的方法纠正,对降低CABG手术风险和改善患者临床预后具有重要意义。心血管手术患者围术期最常见的是缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA),约占术前贫血的1/38。对于未达到输血指征的缺铁患者常规行补铁治疗,依据患者的病因及贫血程度选择不同的补铁方式。临床上常见的是口服铁剂,其次是静脉补铁,针对不同患者病情及耐受性选择理想的铁剂,即疗效好、补足需要时间不宜过长、安全性高、依从性好。口服铁剂的优势在于给药方便
10、,相对经济、安全。但也存在一定的缺陷,比如口服铁剂吸收率低,治疗周期长。使得口服铁剂的依从性下降接近70%左右9。相较于口服铁剂,静脉补铁更适用于围术期、肾性贫血和炎症性肠病等人群。尤其是当患者不能耐受严重胃肠道不良反应,预期行失血量较大(500 mL)的手术,或6周内需行手术的铁缺乏患者,静脉补铁显然优于口服铁剂。另外,促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)能提升血红蛋白水平,改善贫血症状。通常EPO可与红细胞表面促红细胞生成素受体结合,加速红系祖细胞的成熟与增殖,延缓其衰老速度。在心血管手术中,EPO常术前使用,能减少或避免输注同种异体红细胞,在临床使用过程中,EPO虽能降
11、低输血带来的不良反应,改善患者预后,但使用剂量暂未得出共识,有待进一步研究10。心血管外科手术患者术前使用EPO联合补铁疗法提高血红蛋白浓度至120 g/L,可明显降低患者围术期异体红细胞的输注率及输血相关不良反应发生率10-11。同时,多项研究12-15表明,由于EPO能使心肌细胞的凋亡减少,同时作用于原位内皮细胞,刺激生成新生血管,从而有效调节微循环、增加心肌血液供应,因此在CABG患者围术期使用EPO不会增加血栓风险,还能起到保护心血管、改善心功能的作用。术前贫血是CABG手术患者输血及不良转归的重要影响因素16-17,贫血与其他大部分危险因素(年龄、性别等)不同,它是可以通过治疗而改变
12、的危险因素。2 术中贫血管理CABG患者术中发生贫血的主要原因是术中大量失血以及在体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)过程中导致的血液稀释及凝血功能紊乱。因此,术中预防贫血的重点是改善患者凝血功能及减轻血液稀释18。体外循环过程会对凝血系统及内环境产生很大影响,导致患者纤溶亢进、血小板数量减少和血小板功能异常,同时还可能会严重干扰机体的促凝和抗凝平衡、增加出血风险,可引起肾功能损伤、炎症等一系列并发症19-22。临床上心血管外科手术中使用抗纤溶药物,能起到抑制患者纤溶系统亢进的作用,减少围术期失血23。氨甲环酸为赖氨酸类似物,能在术中对血小板起到保护作用,其作用机制
13、是能使纤溶酶对血小板表面膜糖蛋白受体的降解减少,是CPB下行CABG术中最常用的抗纤溶药物24。CPB期间患者常处于低温状态,氨甲环酸能够使血小板二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)、纤溶酶对血小板的破坏作用减弱,使血小板数量得到有效维持,降低手术过程中出血和输血的发生率25-27。阜外医院研究团队28探索了不同剂量氨甲环酸方案的有效性和安全性,分为高剂量(16 mgkg-1h-1)和低剂量(2 mgkg-1h-1)两组。研究表明,与输注低剂量的氨甲环酸相比,输注高剂量的氨甲环酸可以显著降低患者接受异体红细胞输注的比例。但在不增加心脏手术中血栓并发症或癫痫发作风险的
14、情况下,使用高剂量氨甲环酸的用药安全性尚需深入研究。有研究报道29,体外循环下行CABG术患者血栓弹力图(thromboelastography,TEG)凝血异常发生率高达46.3%,其中血小板功能低下占44%。TEG可以提供目标导向的治疗方案,在CABG术中和术后即刻进行TEG检测可及时明确患者凝血情况,减少术中异体红细胞的输注,并且降低CABG患者的再次开胸止血手术率和术后血栓栓塞发生率29。此外,过度的血液稀释可导致重要器官氧供减少,从而引发功能障碍。CPB心脏直视手术中常因血液过度稀释而增加异体输血率。阜外医院体外循环中心针对在欧洲应用已较广泛的迷你体外循环(minimal extra
15、corporeal circulation,MECC)30的设计特点,进行了一些方面的改进,联合应用改良缩短管路、整合动脉微栓滤器的氧合器、负压辅助静脉引流装置(vacuum assisted venous drainage,VAVD)、迷你停搏液装置,构建新型改良低容量预充MECC系统-FUWAI-SAVE系统31。该系统能够降低体外循环预充量,从而减轻血液稀释程度,可有效预防严重贫血的发生,减少围CPB期红细胞输注率及平均输注量。3 术后贫血管理为保持CABG患者术后桥血管的通畅性,通常慎用止血药物,加之早期对患者进行抗凝、抗血小板药物治疗,可能导致术后出血增加而加重贫血。虽然术后回收式自
16、体输血可能是一种解决方案32,但有研究临床输血与检验2023年8月第25卷第4期557表明,术后回收式自体输血可能导致患者凝血功能出现障碍33。因此,术后贫血管理需要进一步临床研究。另外成人心脏手术缝合口出血占围术期28%、胸壁出血占19%、纵膈出血占15%34。其主要原因为术中止血不彻底,或由于患者CPB手术中处于低温、低血压的状态,导致在复温及血压升高后,部分术中检查无活动性出血的部位会重新出血。因此,避免术后活动性出血的关键在于术中仔细彻底地止血、防止主动脉切口和吻合口出血。对于CPB术后出血的患者,应该早期识别外科因素出血,执行积极的开胸手术止血策略,可有效防治术后早期重度贫血35。此
17、外,术后贫血的重要原因还包括医源性贫血,如CABG术后较高频次的诊断检验采血,而通常采血量高于实际需要量,因此导致患者术后较大量血液丢失。临床医生应对患者病情充分评估、合理减少采血次数,避免因检验采血造成的贫血。4 输血策略管理输血阈值可以是一个范围,较低的输血阈值称为严紧输血阈值,较高的输血阈值称为宽松输血阈值36。研究表明,严紧输血较宽松输血相比能减少CABG患者异体输血相关不良反应发生率,降低出血患者的死亡率37-38。MAZER等39开展的国际多中心研究,对心血管外科手术患者分别实行严紧输血(Hb75 g/L)和宽松输血(术中或ICU,Hb95 g/L;病房,Hb85 g/L)。结果发
18、现,严紧血策略在患者死亡、心肌梗死、卒中等的发生率不低于宽松输血策略,且患者6个月随访结果也无明显差异40。目前,对于心血管外科手术患者指南推荐的输血指征为Hb 75 g/L,但是否输注红细胞不能仅仅取决于Hb阈值,同时需要结合患者的临床表现以及组织氧供氧耗平衡进行调整。对于Hb100 g/L的围术期患者不建议输血治疗,因为输注异体红细胞并不能改善血氧运输功能41。5 小结 术前贫血是CABG患者不良结局的独立危险因素,通过纠正择期手术患者术前贫血,术中优化手术操作技术、使用止血药物、自体血回收等,术后积极及时果断止血、使用血液回收等预防大量血液流失,来有效降低CABG患者围术期贫血发生率。临
19、床工作中,医师应对围术期患者血液管理予以足够重视,通过防治贫血降低异体血需求和医疗费用,改善患者临床结局。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献 1 LAPAR D J,HAWKINS R B,MCMURRY T L,et al.Preoperative anemia versus blood transfusion:which is the culprit for worse outcomes in cardiac surgery?J.J Thorac Cardiovasc Surg,2018,156(1):66-74.e2.2 北京医学会输血医学分会,北京医师协会输血专业专家
20、委员会.患者血液管理术前贫血诊疗专家共识J.中华医学杂志,2018,98(30):2386-2392.3 SHANDER A,HARDY J F,OZAWA S,et al.A global definition of patient blood managementJ.Anesth Analg,2022,135(3):476-488.4 KIM C J,CONNELL H,MCGEORGE A D,et al.Prevalen ce of preoperative anaemia in patients having first-time cardiac surgery and its im
21、pact on clinical outcome.A retrospective observational studyJ.Perfusion,2015,30(4):277-283.5 CARRASCAL Y,MAROTO L,REY J,et al.Impact of preoperative anemia on cardiac surgery in octogenariansJ.Interact CardioVasc Thorac Surg,2010,10(2):249-255.6 MICELI A,ROMEO F,GLAUBER M,et al.Preoperative anemia i
22、ncreases mortality and postoperative morbidity after cardiac surgeryJ.J Cardiothorac Surg,2014,9:137.7 MAZLAN A,AYOB Y,HUSSEIN A,et al.Factors influencing transfusion requirement in patients undergoing first-time,elective coronary artery bypass graft surgeryJ.Asian J Transfus Sci,2017,11(2):95.8 HUN
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