宫内节育器完全膀胱壁内异位一例.pdf

中国医学科学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE病例报告宫内节育器完全膀胱壁内异位一例周家权1，赵欣，王1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院泌尿外科，北京10 0 7 302海南省人民医院海南医学院附属海南医院泌尿外科，海口57 0 311通信作者：张玉石电话：[phone]，电子邮件：摘要：宫内节育器膀胱异位较为少见，尤其是远离子宫并完全膀胱壁内异位更为罕见。宫内节育器完全膀胱壁内异位早期无明显临床症状，且远离子宫，容易漏诊而延误治疗。本文报道1例宫内节育器完全膀胱壁内异位的诊疗过程，以提高该类疾病的诊疗认识。关键词：宫内节育器；膀胱；异位中图分类号：R691.4文献标志码：BD0I:10.3881/j.issn.1000-503X.15137Intrauterine Device Totally Embedded in the Bladder Wall:Report of One CaseZHOU Jiaquan-2,ZHAO Xin,WANG Xu,LIAO Zhangcheng,ZHANG YushiDepartment of Urology,PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100730,China2 Department of Urology,Hainan General Hospital(Hainan Afiliated Hospital of Hainan Medical University),Haikou 570311,ChinaCorresponding author:ZHANG Yushi Tel:[phone],E-mail:ABSTRACT:Intrauterine device（IU D)mi g r a t i n g t o t h e b l a d d e r i s r a r e,e s p e c i a l l y t h e mi g r a t i o n f a r a w a yfrom the uterus into the bladder wall.Due to no obvious clinical symptom in the early stage and being far away from theuterus,the IUD totally embedded in the bladder wall is prone to misdiagnosis and delay in treatment.We reported onecase of such migration,aiming to improve the clinical management of the IUD totally embedded in the bladder wall.Key words:intrauterine device;bladder;heterotopiaActa Acad Med Sin,2023,45(4):695-698宫内节育器（intrauterine device，IU D）是一种常见月，发现膀胱异物4个月”收住北京协和医院泌尿外的长效避孕工具，每年有大量的生育期女性放置 IUD。科。患者9个月前无诱因下出现尿痛，伴有尿频，能IUD整体上安全有效，但仍有较低概率会发生子宫穿耐受，未处理。4个月前因尿痛加重，于当地行泌尿孔并发症，约为0.4%2 。IUD完全异位至膀胱壁内，系彩色多普勒超声检查及CT提示膀胱异物。既往孕尤其是非紧邻子宫的膀胱壁内异位较罕见。本文报道产史G3P1。1996 年顺产后2 个月于当地放置1枚IUD，1例IUD远离子宫并完全膀胱壁内异位患者的诊治情未随诊。1998 年意外怀孕并流产，当时妇科查体及经况，以期对该类患者的临床诊疗提供帮助。阴道彩色多普勒超声检查未见宫内IUD，考虑IUD已自行脱落，并于流产后3个月再次放置1枚IUD。3年临床资料前绝经后反复阴道出血，于当地行刮宫术，术中取出1枚IUD。专科查体未及异常。患者，女，52 岁，2 0 2 2 年4月因“尿痛不适9个三旭，廖章诚，张玉石!文章编号：10 0 0-50 3X(2023)04-0695-04辅助检查包括尿常规在内的入院常规检查未见明Vol.45 No.4695中国医学科学院学报显异常。经阴道彩色多普勒超声检查示膀胱右侧壁见强回声，长约1.2 cm，后伴声影，子宫、双附件区未见明显异常（图1A；下腹平片（俯卧位）示盆腔右侧见“T”型致密影（图1B)；腹盆CT示膀胱右上壁可见“T”型高密度影，与膀胱壁分界欠清（图1C)；膀胱镜检示膀胱右顶侧壁可见膀胱黏膜下1条索影，长2cm，表面可见结石形成，并嵌入膀胱壁内（图1D）。治疗经过全麻下行腹腔镜下膀胱部分切除术。术中见IUD位于膀胱顶壁偏右侧，与子宫相距较远，表面腹膜呈瘢痕样改变，未见肠道或网膜与之粘连。以超声刀切开膀胱顶部腹膜，显露膀胱顶侧壁，沿IUD周边切开膀胱，见IUD少许显露于膀胱内，表面附着钙化结石，大小约1.0 cm0.5cm，嵌人膀胱组织内。完整切除异位IUD，以3-0 倒刺线连续缝合膀胱壁及腹膜切口（图2）。标本体外分离，剔除膀胱组织后发现IUD为T形，塑料材质，较软，尾部附着有尾丝（分离时断裂）（图3）。手术时间32 min，术中出血量极少，术后6 h疼痛评分2 分。术后第4天拔除引流管，第8 天拔除尿管并出院，无手术并发症，自行排尿，尿频、尿痛症状消失。术后3个月电话随访，患者无尿频、尿痛及下腹部痛症状，未诉其他不适，切口愈合良好，外院泌尿系彩色多普勒超声检查示膀胱充盈良好。讨论目前，IUD是一种经济有效的避孕手段。在49 岁以下亚洲女性人群中，IUD使用的比例高达2 7.0%；而在全球范围内，亚洲人群占比甚至高达8 3.0%1。因而，IUD相关并发症最常见于亚洲人群。生育期女性在放置IUD后需要定期随诊，评估IUD在宫腔内的位置。除妇科查体外，经阴道彩色多普勒超声检查是最简便的随诊手段。定期随诊能早期发现IUD的位置异常，通过调整或取出IUD避免子宫穿孔或异位相关并发症的发生。本例患者置人IUD后未定期随诊，直到两年后因意外怀孕行经阴道彩色多普勒超声检查才发现IUD并不在宫腔内。此时，患者认为IUD已自行脱落，未进一步检查，并重新置人新的IUD避孕。类似此种重复置人IUD的情况也见于其他文献 3-5 报道。在无明确证据表明IUD已自行脱落的情况下，需行腹部平片或者CT平扫，评估IUD的位置，避免异位IUD对患者造成的损害及由此产生的不必要医疗纠纷 6 。IUD异位目前机制不明，可能与瘢痕子宫或放置IUD时子宫损伤有关 3.5。本例患者为顺产，并不存在瘢痕1距离0.2 4cmRB子宫DA.经阴道彩色多普勒超声检查；B.下腹平片（俯卧位）；C.腹盆CT平扫；D.膀胱镜检图1术前检查696August,2023宫内节育器完全膀胱壁内异位一例节育器尾丝膀胱腔节育器端节育器膀胱后壁子宫圆韧带附着结石节育器A.宫内节育器腹膜侧位置；B.宫内节育器膀胱腔内位置；C.缝合后膀胱侧壁；D.缝合后腹膜，腹膜孔洞用于留置盆腔引流管图2 术中腹腔镜所见节育器尾丝BA.异物及周围膀胱组织；B.剔除膀胱组织后的T形宫内节育器图3术后标本子宫。然而，患者在产后2 个月哺乳期内置人IUD，此时子宫较软，操作不当易造成内膜损伤甚至直接宫体穿孔，从而导致IUD异位。Shin等 7 报道1例在放置IUD10个月后意外怀孕并流产的患者，检查发现IUD已异位至膀胱左侧壁。这种短时间内IUD的宫腔外异位可能与术中操作不当有关。正常情况下，因膀胱后壁紧邻子宫，IUD膀胱异位常见于膀胱后壁。但本例患者IUD的膀胱异位位置与子宫相距较远，可能与顺产后子宫复旧不全、宫体变大并紧贴膀胱顶侧壁有关。在这种情况下，IUD异位出宫腔并附着于膀胱顶侧壁，而后子宫复旧以及绝经后的子宫萎缩，宫体逐渐远离异位的IUD，从而出现异位的IUD远离子宫现象。通过中英文文献检索，发现明确的类似病例共3例，均为膀胱顶侧壁异位 8-10 ，可能与本例患者的异位途径相似，但也不能除外IUD穿透宫体后游离于腹腔，再异位至膀胱这一途径的可能。Vol.45 No.4697中国医学科学院学报IUD膀胱异位最常见的症状是下腹部疼痛及尿路4 Wan L,Wang Y,Xiao C,et al.Four cases of heterotopia of感染相关症状，这与 IUD异位的位置相关 10-。也有an intrauterine device embedded in the bladder muscular layer部分患者无明显症状，而是在剖宫产手术或偶然检查causing cystolithiasis:case report and review of the literature J.中发现 5。本例患者因IUD包埋于膀胱壁内，初始无J Int Med Res,2021,49(1):1220778996.D0I:10.1177/0300060520979444.明显症状，后由于局部慢性炎症反应等因素，IUD向5 Morland D,Mathelin C,Watiez A,et al.Bone single pho-膀胱腔内移位，最终引起患者出现尿频、尿急及尿痛ton emission computed tomography with computed tomography等症状。IUD显露于膀胱腔后，引起尿中钙盐沉积并局disclosing chronic uterine perforation with intrauterine device部形成附壁结石，进一步加重患者的尿路刺激症状，且migration into the anterior wall of the bladder:a case report J.J单纯的抗生素治疗效果并不明显。IUD的附壁结石持Med Case Rep,2013,7(10):154.D0I:10.1186/1752-1947-续增大并形成膀胱结石，产生的拖拽效应使IUD脱离7-154.膀胱壁，最终形成完全游离于膀胱腔内的活动性膀胱6 童黄松，曲奕，赵冬，等，宫内节育器异位致膀胱部分结石。移动的膀胱结石易堵塞尿道内口，使患者出现切除医疗损害鉴定1例 J.法医学杂志，2 0 2 1，37（5）：714-715.D01:10.12116/j.issn.1004-5619.2020.201005.排尿中断症状，并易损伤膀胱黏膜而引起肉眼血尿。7 Shin DG,Kim TN,Lee W.Intrauterine device embedded in-异位IUD的长期慢性炎症刺激，可使局部尿路上皮鳞to the bladder wall with stone formation:laparoscopic removal状化生，甚至并发膀胱鳞状细胞癌 12 。is a minimally invasive alternative to open surgery J.Int Ur-IUD完全膀胱壁内异位的主要治疗手段是开放性ogynecol J,2012,23(8):1129-1131.D0I:10.1007/s00192-或腹腔镜下膀胱部分切除术，术前需要完善CT及膀011-1632-8.胱镜检查，评估IUD的位置情况。对于IUD主体位于8Yensel U,Bezircioglu I,Yavuzcan A,et al.Migration of an膀胱浅肌层内的患者，也可以选择经尿道电切手段取intrauterine device into the bladder:a rare case J.Arch出IUD。但经尿道电切存在术后膀胱穿孔而漏尿的风Gynecol Obstet,2009,279(5):739-742.D0I:10.1007/s00404-险，甚至需要再次手术修补膀胱 4。同时，有些IUD008-0792-3.由于质地较硬、体积较大或嵌人膀胱壁内过深，并不9Benaguida H,Kiram H,Telmoudi EC,et al.Intraperitoneal适合从尿道取出，需要经尿道电切联合经腹手术才能migration of an intrauterine device(IUD):a case report J.Ann Med Surg(Lond),2021,68(8):102547.DOI:10.1016/最终取出 4j.amsu.2021.102547.10 Akhtar OS,Rasool S,Nazir SS.Migrated intravesical intrau-参考文献terine contraceptive devices:a case series and a suggested al-1Buhling KJ,Zite NB,Lotke P,et al.Worldwide use of in-gorithm for management J.Cureus,2021,13(1):e12987.D0I:10.7759/cureus.12987.trauterine contraception:a reviewJ.Contraception,2014,11Xiong BJ,Tao GJ,Jiang D.Bladder-embedded ectopic in-89(3):162-173.D0I:10.1016/j.contraception.2013.11.011.2 Kaislasuo J,Suhonen S,Gissler M,et al.Intrauterine con-traception:incidence and factors associated with uterine per-foration-a population-based study J.Hum Reprod,2012,27(9):2658-2663.D0I:10.1093/humrep/des246.3 Liu G,Li F,Ao M,et al.Intrauterine devices migrated intothe bladder:two case reports and literature review J.BMCWomens Health,2021,21(1):301.D0I:10.1186/s12905-021-01443-W.trauterine device with calculus J.Open Med（Wa r s),2020,15(1):501-507.D0I:10.1515/med-2020-0173.12Gokce MI,Suer E,Tangal S,et al.Squamous cell carcino-ma of the bladder associated with chronic irritation related to amigrated intrauterine device J.Scand J Urol Nephrol,2010,44(3):183-185.D0I:10.3109/00365591003639210.(收稿日期：2 0 2 2-0 6-0 1)698August,2023