化工安全事故..doc

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一:山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例
　　1.事故经过 2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器 Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
　　2.事故原因
　　(1)该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
　　(2) 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。
　　(3)管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。
　　3.防范措施
　　(1)对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。
　　(2)备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。
　　(3)进一步完善监控仪表、仪器和设备。 进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。

　　三:山东博丰大地工贸有限公司母液沉降罐除锈爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　2007年7月27日8时55分左右，山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇，副产甲酸钠、甲酸钙。2007年7月 23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全合同后， 7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27 日早上，许金年安排陈光亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业。8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。
　　2.事故原因
　　山东博丰大地工贸有限公司在防腐施工前及防腐作业过程中，未按规定对罐内前期涂刷的防腐涂料挥发的可燃气体进行检测分析，且施工人员违规使用非防爆照明灯具、抽风机等电器，致使罐内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸。
　　3.防范措施
　　(1)进入受限空间作业前，应按规定对受限空间的可燃气体进行检测分析。
　　(2)施工人员在爆炸性作业场所必须使用防爆电气设备和照明灯具。
　　(3)加强职工安全教育培训，增强安全意识，提高安全技能。
　　四:大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402 原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下: 2004年10月20日，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
　　10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。 8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8 时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20 分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给 V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2 人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
　　2.事故原因
　　事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与 V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 “10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题:
　　(1)违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。
　　(2)违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。
　　(3)违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。
　　(4)不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对 V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。
　　3.防范措施
　　第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。
　　第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽;只有补位，没有越位;宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的 “五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
　　第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。
　　第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。

　　六:某石化总厂化工一厂换热器爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于1986 年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3.5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38.5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8 米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。
　　2.事故原因
　　(1)操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。
　　(2)现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。
　　3.防范措施
　　(1)对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。
　　(2)职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。
　　(3)加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。
　　七:山东德齐龙化工集团有限公司尿素项目试车爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7 月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体(N2、H2混合气体)，逐级向2号压缩机七段(工作压力 24MPa)送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线(第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态)。
　　2.事故原因
　　(1)事故发生的直接原因事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。
　　(2)管理上存在的主要问题
　　①建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/ 年尿素改扩建项目(总投资9724万元)，拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目(投资4868万元)”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目(投资4856万元)”两个项目，分别于2006年4月 26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。
　　②建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。
　　③拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1 月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。
　　3.防范措施
　　(1)汲取事故教训，建立和健全工程管理、物资供应、材料出入库、特种设备管理、工艺管理等各项管理制度。
　　(2)基础建设要按程序进行，接受国家监督，杜绝无证设计、无证施工。
　　(3)对本次事故所在的改扩建项目中的压力管道，要由有资质的设计单位对其重新进行复核;对所有焊口进行射线探伤检查，对不合格焊口由具备相应资质的施工单位进行返修;对所有使用旧管线的部位拆除更换;要查清管线、弯头的来源，对来源不清的管线、弯头应更换;对所有钢管、弯头进行硬度检验，发现硬度异常的管件应更换; 分段进行水压试验以校验其强度。
　　(4)新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目，其安全设施应严格执行“三同时”的规定，依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况，办理有关手续，手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题没整改的，不得开工建设。
　　(5)新的生产装置建成后，要制定周密细致的开车试生产方案，开车试生产方案要报安监部门备案。同时，制定应急救援预案，采取有效救援措施，尽量减少现场无关作业人员，一旦发生意外，最大限度的降低各种损失。
　　八:煤气发电厂锅炉炉膛煤气爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为 SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失:49.42万元。
　　2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成5 人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。
　　2.事故原因
　　此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器(北侧)手动蝶阀(煤气进气阀) 处于开启状态(应为关闭状态)，致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下:
　　(1)当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。
　　(2)煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。
　　(3)公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。
　　3.防范措施
　　(1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。
　　(2)进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。
　　(3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。
　　九:山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　2006年3月13日上午9点10分，山东德齐龙化工集团一厂三车间发生氮氢气体泄漏爆炸事故,造成2人死亡，11人受伤，其中重伤6人，轻伤 5人，直接经济损失 40 万元。
　　3月13日上午9点10分，德齐龙化工集团一厂三车间在工作压力正常的情况下(该系统设计压力为32MPa，实际操作压力为28.6-29.2MPa)，2 号4M40压缩机六段油分出口止回阀法兰与进口管(管道直径102mm) 突然脱落，造成氮氢气体(氮气25%、氢气73%、甲烷2%)瞬间泄漏，大量泄漏的氢气与空气混合达到爆炸极限(4-74.2%)，遇被弹出的止回阀摩擦撞击铁管产生火花引发爆炸事故，造成2人死亡，11 人受伤。因爆炸所形成的冲击波，造成车间后面的煤气管道震裂泄漏引发大火。事故发生后，德齐龙化工集团迅速启动厂内事故应急救援预案，厂内消防员、消防车及时赶赴现场灭火的同时，及时报警增援。县委、县政府及有关部门主要领导闻讯后，及时赶往现场，立即启动县级应急救援预案，冒着生命危险指挥抢险救护工作，受伤职工被立即送往医院，得到了及时抢救和治疗。在消防官兵和本厂职工的共同努力下，10时40分，明火全部扑灭，消除了安全隐患，抢险救援工作结束。
　　2.事故原因
　　(1)直接原因
　　经现场勘察和多方调查确认，一厂三车间2号4M40压缩机六段油分出口止回阀因法兰内螺纹小径超差与进口管突然脱落，这是事故发生的直接原因(法兰内螺纹0°~180°超差1.538mm、90°~270°超差 1.618mm)。
　　(2)主要原因
　　①一厂三车间2号4M40压缩机包括六段油分出口止回阀组件是德齐龙化工集团2000年3月从沈阳石化气体压缩机厂成套购进，当年6月份安装投入运行。事故发生后，调查组与厂家取得联系，厂家书面同意德齐龙化工集团配合调查组进行设备鉴定工作。随后调查组即组织公证、公安、质监、安监等部门对止回阀进行了切割，并对现场进行了全程拍摄。止回阀切下后，质监局进行了封存。调查组立即派人赶赴南京工业大学化工机械研究所和中石化南京设备失效分析及预防研究中心，对脱落的止回阀下法兰和进口管的材质、螺纹进行了质量鉴定。经鉴定，法兰内螺纹大径、小径与标准规定值有偏差。后经专家组技术分析认定，法兰内螺纹小径偏差超标较大是导致进口管与法兰脱落的主要原因(法兰内螺纹0°~180°超差1.538mm、90°~ 270°超差1.618mm)，从而也是导致爆炸事故发生的主要原因。
　　②经调查，由于该企业当时没有建立和落实设备进货质量检验把关制度，购进和使用了不合格产品，加之在设备大修期间没能及时发现和排除该设备组件存在的内在隐患，是事故发生的另一原因。
　　3.防范措施
　　(1)开展全厂安全生产大检查，特别是对所有压缩机止回阀及其管道进行重点检查检测，不符合标准要求的必须立即更换，做到万无一失，在确保安全生产的前提下，方可投入运行。
　　(2)加强设备及配件进厂的质量检验和把关，依据国家相关的技术标准严格设备、管道及其他原、配件安装前的质量检验，存在质量缺陷的原、配件严禁使用。
　　(3)进一步建立健全各项安全管理制度及岗位操作规程，规范检修施工行为，严格检修施工程序，确保检修施工质量。
　　(4)县质监局在全县范围内开展压力容器、压力管道及元件等特种设备安全大检查，该检测的必须依法检测，未经检测不能保证安全生产的一律停产整顿，经检验合格后方可投入生产经营活动，坚决杜绝类似事故的发生。
　　十: 林源炼油二催化车间动火作业爆炸事故案例
　　1.事故经过
　　1993的4月14日上午，林源炼油二催化车间准备对碱罐的排碱管线重新配制。车间安全员按照规定，申请在正常开工的二催化装置内进行一级用火。13时30分，车间主任、工艺技术员、安全员、检修班长一起到现场，同厂安全处人员一起，对现场进行了动火安全措施的落实检查，签发了火票，维修工开始动火。14时20分，在开始动火30分钟后，当维修工作气焊修整对接焊口时，碱罐下方通入碱液泵房内的管沟发生瓦斯爆炸。泵房内外各有8m长的水泥盖板被崩起，崩起的盖板将动火现场的4名维修人员砸伤，其中重伤2人，轻伤2人，事故中设备未受损坏，生产未受影响。
　　2.事故原因
　　在离动火现场9m处，管沟内有一个Dg100mm的地漏与装置区排污下水井相通。管沟盖板上面虽然用水泥沙浆抹平，但日久天长产生了裂缝，下水井内的瓦斯气体通过地漏串入管沟内，并从裂缝处串出，遇见明火发生爆炸。
　　3.防范措施
　　在炼油厂内动火，一定要对现场认真检查落实防火措施，特别注意下水井、地沟及地漏等。
十一、山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故
　1、事故经过
　　2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。
　　2、事故原因
　　滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。
　　滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理;安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。
　　3、防范措施
　　（1）.切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。
　　（2）.加强对职工安全生产教育和培训。
　　（3）.深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理。
　　（4）.选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。
十二、一起氧气瓶爆炸事故的分析
一、事故经过与情况
　　1.事故经过
　　2004年7月17日11时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1名妇女当场被炸死，另1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有4人在事故中受伤。
　　2.事故情况
　　事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后、出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患;导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸;造成死亡2人、伤4人的严重后果。
　　二、事故性质和原因
　　1.事故性质
　　根据事故情况的调查，可以认定该事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。
　　2.事故原因
　　1)直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。
　　2)主要原因：a.氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。b.氧气充装站充装了未经预检的气瓶。c.氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。
　　3)重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中、充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。
　　4)其他原因：①氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。②操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。
　　三、事故责任划分
　　1.充装前该氧气瓶的用户使用氧气不当。可燃气体倒灌进了氧气瓶而没发觉，还把该氧气瓶送氧气充装站充装。该氧气瓶的用户应对此次爆炸事故承担直接责任。
　　2.氧气充装站的预检人员没有对充装前的气瓶逐只进行包括确认瓶内介质的预检，没有预检记录。氧气充装站的预检人员应对该事故承担主要责任。
　　3.氧气充装站的充装人员充装了未经预检的气瓶，应对该爆炸事故承担主要责任。
　　4.氧气充装站的充装人员在充装过程中，没有适时对气瓶的瓶体温度変化逐只进行监测。因而未能及时发现瓶内混入了可燃气体的气瓶充装时的异常升温(因为混入的可燃气体和氧气发生了放热反应，如：氧化还原反应CH4+2O2CO2+2H2O+825.0kJ)。氧气充装站的充装人员应对此次爆炸事故承担重要责任。
　　5.氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员对充装前没有预检，无预检记录;充装中没有监测瓶温;充装后没有复检，也无复检记录，违反该充装站《工作质量管理手册》规定的不安全行为没有及时制止，更没有提出限期整改意见，对此类违规现象熟视无睹，没有很好履行安全生产监督管理的职责。氧气充装站的主要负责人应对此次爆炸事故承担领导责任;现场专职安全员应对此次事故承担管理责任。
　　6.对充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门疏于对该充装站的监督管理，应对爆炸事故承担一定的责任。
　　四、事故教训和整改建议
　　1.事故教训
　　此次事故带来的血的教训，再一次向人们敲响了警钟：氧气充装站的生产者和氧气瓶的使用者应该熟悉《安全生产法》，贯彻执行《气瓶安全监察规定》(国家质监总局令2003年第46号)，绷紧安全这根弦。对职工加强遵守安全生产规章制度、严格执行安全操作规程的日常安全教育。确实履行安全生产监督管理的职责，力争把事故消灭在隐患状态。
　　2.整改建议
　　1)建议氧气充装站的技术负责人，对本站的《工作质量管理手册》重新审查一遍。重点放在各充装环节的可操作性上。譬如：基于目前在用的检测瓶内介质的抽样分析方法，无法完成每天待检的数百瓶甚至更多氧气瓶的预检任务，建议预检工作量大的充装站，改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。
　　2)建议氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员努力寻找现场操作中还存在的种种违规行为，特别是那些见怪不怪的习惯性违规行为，对此提出具有针对性的整改措施，并责令限期完成整改。
　　3)建议氧气充装站的主要负责人加强职工的安全教育，严格执行劳动纪律;着力于安全生产规章制度的遵守及本岗位的安全操作规程执行上，大力开展岗位技术练兵。确保每位职工都能熟练掌握各自岗位的操作技能，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力，做到不合格瓶坚决不充装。
　　4)建议氧气充装站的主要负责人遵照《气瓶安全监察规定》第二十六条第(一)款：气瓶充装单位应当履行“向气体消费者提供气瓶，并对气瓶的安全全面负责”的规定，对氧气瓶用户进行安全教育和资质审查。确保只向具有安全使用资质的用户供气。
　　5)建议对氧气充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门，应按照《安全生产法》、《气瓶安全监察规定》严肃执法。加强对该充装站的监督检查，督促落实气瓶安全充装责任制和安全生产规章制度。发现安全隐患或违规行为，及时予以纠正，并责令限期完成整改。

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