公立医院欠费管理问题及对策探讨.pdf

实务探讨PRACTICE DISCUSSION143202308 总第241期医疗欠费长期困扰着医院的正常业务工作，影响着医院的高质量发展。其中，住院病人的医疗欠费问题是医院成本控制工作中的重点任务，它影响了医院的正常运行和良性可持续发展。医院须制定一系列的医疗欠费管理制度，采取综合有效的措施来控制欠费的形成。一、医疗欠费种类大型公立医院住院患者人数多，患者的医保类别和费用来源多，包括本市基本医疗保险、公费医疗、外地医保、商业保险、自费等，因应急救助、医疗纠纷、管理不善等原因造成的住院患者欠费情况偶有发生。欠费大体分为以下几类。(1)普通住院欠费。普通住院患者，包括但不限于自费、医保、记账、协约单位（含高校直补）、本院职工等，在住院期间内不及时补交住院费用等造成的欠费。(2)绿色通道欠费。绿色通道欠费是指救治符合医院绿色通道规定的患者产生的欠费，如急诊抢救等。(3)突发公共事件欠费。医院因救治重大疫情、重大自然灾害、重大交通事故等事件中受伤的患者而产生的欠费。(4)其他特殊欠费。医院因救治急危重症的患者（经济困难的患者、三无患者等）产生的欠费，或因为医疗纠纷等原因产生的欠费。二、医疗欠费原因医疗欠费原因包括很多方面，既有社会因素也有人为因素。其中社会因素主要包括医疗体制改革不够彻底、社会保障体系不够健全等；人为因素包括病人自身的条件原因、医院内部的管理制度不完善等。（一）病人自身经济条件不佳造成的欠费公立医院具有公益性的特征，在医疗救治紧急发生时，医院会秉承救治扶伤的理念尽力救治病患。这些病患中有一小部分的家庭经济条件不佳，有的患者故意提供虚假入院信息，有的患者在治疗过程中故意拖欠费用，有的患者在病情得到控制或者好转时故意离开不缴费，种种原因都造成了公立医疗欠费金额过多。（二）“三无”人员产生的欠费三无病人是指没有身份证明、没有经济来源、没有家属陪伴的病人。他们通常是由“110”或“120”送到医院，通过绿色通道收治入院的门急诊病人。这些人被送往医院时多以无名氏进行登记，由于情况危急，医院不得不先行垫付费用进行抢救和治疗。病人本身没有钱，又没有联系人，医院最终成为了欠费的买单者。（三）医院管理疏忽造成的欠费1预交金收取比例低医保患者的预交金收取比例较低，出院结账时需补缴费用的患者比例高。部分科室术前告知患者预估总费用，不及时催缴预交金，患者因费用超出预期而拒绝结账。有些医保患者使用特殊自费材料，科室仍按医保身份管理预交金收取比例，出院时欠费金额大，患者不愿意结账出现欠费。有些科室将医保未登记患者作为医保身份管理，收取预交金比例过低，出院时实际为自费患者，造成因预交金比例低不结账出现欠费。2科室欠费管理不善科室因撤销、合并等原因，导致原科室患者的欠费无人催收和管理，导致欠费。科室出科不及时，患者出院到办理结账周期长，因病历未及时完成而无法办理出科手续，患者无法在出院当天及时结账而出现欠费。重症监护室收治的患者，由于采用了较多紧急救治和维公立医院欠费管理问题及对策探讨 朱敏 钟茜摘要：随着社会的不断发展，医院的医疗水平不断提升，医疗费用也相应增加，医疗欠费的概率也大幅度上升，这使得医院的欠费问题日益凸显。本文通过剖析公立医院的医疗欠费种类、多种形式的医疗欠费原因，提出了多元化的控制手段和解决方案，以期通过实行精细化管理，保证医疗机构的财务和医疗业务良性可持续发展。关键词：公立医院 医疗欠费管理 风险管理2023.8.indd 1432023.8.indd 1432023/8/29 16:362023/8/29 16:36实务探讨PRACTICE DISCUSSION中国总会计师月刊144持生命体征的措施，因此会产生相对较高的医疗费。而急危重症患者自费项目多，个人欠费比例高。科室医护人员对已欠费患者催缴力度不足，后期关注度不高，导致欠费催缴不理想。其中，省直公费患者未严格落实预交金规定，特殊药品未按流程办理，未明确限制记账患者开药量，出科手续办理不及时，回款周期很长。本院职工预交金费用制度不完善，未控制欠费额度，常常通过职工工资抵扣，扣款周期长，欠费收回难度大。三、医疗欠费管理途径为了有效解决医院医疗欠费问题，除了建立保障全民获得基本医疗服务保险的体系，更要完善社会救助机制，同时需健全管理制度。针对医疗欠费，可以采取以下措施。（一）不同类别欠费管理1“绿色通道”欠费、突发公共事件欠费医院总值班在授权额度内对此类患者的救治费用签字审批。总值班人员应履行签字负责制，签字人应持续跟进绿色通道患者欠费补缴情况，及时督促相关科室催缴欠费。同时，现场救治的医疗负责人也应及时催缴医疗费用，并在交接过程中将病人仍未交清的医疗费用情况向收治科室的护士长和科主任汇报。收治科室的科主任、护士长等应及时与患者家属或患者所在单位联系，做好医疗欠费的催缴工作。若病人出院时费用没有缴清，则应由医疗部或行政总值班填写审批表，并上报分管领导签字办理欠费挂账。计财处定期汇总未收回的此类患者欠费并报送给医疗部。2患者经济困难造成的欠费对于经济上有困难的患者，公立医院在不影响正常救治的情况下，不开具大额处方，在治疗时尽量少用昂贵的药物或者耗材，根据患者的个人经济状况和病情严重程度，制定个性化的救治方案。同时，对于符合申报疾病应急救助基金的经济困难患者和三无患者，临床科室需按月汇总信息并提交相应材料报计财处，计财处再联合医疗部和门诊部，按照相关规定，对符合条件的患者欠费进行基金申报。3医疗纠纷引发的欠费医院科室在救治、手术、治疗、用药等环节沟通存在不协调、责任不明确的现象，从而造成巨额欠费。临床科室在治疗过程中，应以患者为中心，规范自己的医疗行为，努力提高医疗服务质量，从而降低因医疗纠纷产生的欠费。医院应建立健全绩效考核管理制度，规范医疗行为，提高医疗服务质量，降低医疗纠纷欠费。4患者恶意欠费临床科室对那些有恶意逃费迹象的患者或曾经有欠费记录的患者应多加防范，采取相对应的措施，并及时上报给医疗部。同时，医院需和法院搭建执行通道，借助社会联合征信机制，让恶意欠费患者受到相应的惩罚。（二）医院欠费管理制度建议1住院预交金管理住院预交金管理分为两部分，入院预交金和住院期间续缴预交金。(1)入院预交金。医院应根据入院患者的身份和病情，确定相应等级的入院预交金金额。自费患者和医保患者、记账患者、协约单位（含高校直补）患者、本院职工的预交金金额原则上不得低于3000元。医护人员应关注急诊入院患者的费用缴纳情况并及时催费，非特殊情况不得私自减免住院押金。遇到特殊情况，当患者急需住院但又未缴足预交金金额时，首诊医生应在住院导诊单上手写注明未缴足预交金的情况并签字。同时告知患者及家属，在入院两天内需足额补缴预交金。在此类患者入住病房后，管床医生和责任护士需进一步督促患者足额补缴预交金。对医保不予支付的特殊病种患者，其入院预交金按自费患者管理。(2)住院期间续缴预交金。临床科室应结合实际情况，督促住院患者及时续缴预交金。患者身份分类方面，自费患者尽量让其全额缴纳预交金，医保患者应按不低于预计总费用的50%比例缴纳预交金。科室类别分类方面，手术患者预交金在手术前应按不低于预计总费用的95%比例预交，ICU或CCU等科室的记账患者、协约单位（含高校直补）患者、本院职工的预交金续交比例不得低于预计总费用的50%比例预交。2加强对临床科室的培训和管理加强管理临床科室医疗欠费是有效减少医疗欠费的重要环节。病区的科主任和护士长是医疗欠费管理的第一责任人。临床科室要严格落实实名制就诊和患者查对制度，加强患者医疗费用的管理和医疗欠费催缴工作。医护人员需加大对各类身份患者管理要求的宣传力度，强化对医保和公费医疗管理政策的认识，规范医疗服务行为，做到合理检查、合理用药和合理治疗。临床科室及时完善住院病历、核准费用明细、办理出科手续，避免因办理出科手续延迟造成患者无法及时结账的情况下，形成医疗欠费。同时，临床科室需做好住院患者的医疗费用控制工作以及医疗欠费的催缴工作。在患者出院前一天，要严格落实医疗费用核查和核对工作，避免错记、漏记、多记费用，并及时联系欠费患者补缴医疗欠费。在患者出院时仍然存在医疗欠费的，护士长应当督促患者及时交清，实在没钱的欠费患者，管床医生不得为其提供出院带药，并在出院医嘱上注明患者医疗费用结清以后方可离院，特殊情况应当报请医疗部审批同意。对于省直公费患者，特殊用药、检查、治疗审批手续前2023.8.indd 1442023.8.indd 1442023/8/29 16:362023/8/29 16:36实务探讨PRACTICE DISCUSSION145202308 总第241期置，出院前临床科室要督促患者完成。在患者出院后一个月内仍未缴清医疗费用的，医院可通过法律途径追缴，并视情况列入个人信用系统。出院患者欠费确实无法收回，超过欠费额度，科室须写明欠费情况说明，报告给科主任、护士长签署意见，报医疗部审核、分管院长审批后挂账。对于金额比较大的欠费，还可与家属签订具体的还款计划，并且要求病人所在的病区护士长、床位医生、科主任以及计财处进行紧密配合，每月进行监督是否已经还款。因科室未严格执行医疗欠费管理责任，从而导致欠费无法及时追回的，患者所欠医疗费用纳入科室的绩效考核。这一过程中，临床科室应重点关注重症监护室发生欠费的患者、转院入院的欠费患者。重症监护室患者住院欠费，医院应根据患者病情、医保情况、家庭经济情况等，分类采取措施，在保障医院公益性和患者健康权益的同时，加强欠费管理，保障医院合法权益。转院入院的欠费患者一般是从下级医院向上级医院，或者从综合医院转往专科医院，患者的病情大多较为严重，住院费用相对较高。同时，不同入院途径对患者住院天数影响显著，进而影响医疗费用，是欠费管理应重点关注的因素。3完善HIS等系统的控制功能(1)预交金预警。信息中心在医院信息系统中，对门诊和出院患者设置欠费预警名单，对恶意欠费患者设置须先结清欠费才能再办理入院手续的限制，建立向临床科室提供患者欠费的提醒和信息推送功能。根据患者身份设置预交金预警指标，实际住院费用超过预交金预警指标，系统即启动预警提醒。(2)欠费信息推送。借助信息系统，定期向各病区推送欠费人员名单，多渠道向即将欠费或已欠费的患者定时推送信息提示患者缴费。科室护士长及管床医生，也需进一步督促患者缴纳费用。对于恶意欠费患者设置欠费提醒，此类欠费患者须先结清欠费才能再办理入院。(3)实名制就诊，设置欠费管理名单。不管是门诊患者，还是住院患者，均需持有效身份证件办理实名制就诊卡。病情紧急的患者在就诊时可办理临时就诊卡，有效期为3天，急诊科需详细登记此类特殊患者及家属（陪、送诊人员）的基本信息，并督促患者及时补登实名信息。挂号收费窗口加强信息收集和核查，必要时留取证件复印件，在信息中心的支持下，积极探索运用人脸识别、指纹识别等技术强化实名制登记管理。患者在办理出院手续时，信息系统自动确认患者身份证信息是否完整，若不完整，则需在出院结算时补全信息。对欠费患者设置欠费管理名单，恶意欠费患者须先结清欠费才能再办理入院。4以绩效管理为抓手，加大欠费管理力度(1)定期组织医疗欠费管理工作小组召开专项讨论会，分类别厘清医疗欠费的性质，具体包括无法回避的欠费、可回避或减少的欠费、涉及多科室的欠费、流程疏漏造成的欠费和管理不善造成的欠费等。在明确医疗欠费责任主体及医护人员各自承担的欠费比例的基础上，按承担比例扣除科室绩效。(2)科室产生的医疗欠费额均不计入科室当月收入。对于需要计入科室收入的欠费，包括绿色通道欠费、突发公共事件欠费、其他特殊欠费等，临床科室需执行相应的审批程序。(3)将医疗欠费按项目进行分类，对于药品和耗材类项目费用，欠费的扣除比例需提高绩效考核力度。(4)对于涉及大额医疗欠费赔款的医疗纠纷，需加大管理力度，结合医院医疗纠纷处理办法，提高科室和责任人的绩效扣除比例。(5)临床科室医护人员对本科室有欠费催收义务，对未收回的欠费，各科室绩效扣除要落实医疗组。医疗欠费科室成功催回本科室欠费的，按回款金额全部计入科室收入。5特殊情况，精准施策对于本院职工，可联合预防保健科（职工公医办）、离退休处下发职工医疗费自费缴款通知单，告知职工或家属欠费金额并催收欠费，出院时结清个人自费部分。同时，医院可采取适度降低职工重疾险起付线，提高报销比例，扩大疾病保障范围等措施。医疗欠费的形成原因复杂多样，医疗的内外部环境也在不断变化。在欠费管理的探索实践中，医院必须建立组织构架，制定规章制度，并与平时操作规范相互融汇，构建较为完善的医疗欠费管理体制。重点控制容易产生医疗欠费的各个风险点，形成良好的内部控制环境，有效控制成本，保证医疗机构的财务和医疗业务良性可持续发展。参考文献：1吴晓丹，梁增文，俸道荣，等某公立医院住院患者医疗欠费原因分析及处理实务J中国卫生产业，2020，17（06）：169-1712闫早红，张勇，朱啟鹏，等结构变动度视角下ICU患者住院费用变化趋势分析J中国病案，2019，20（10）：49-523李蘋公立医院欠费原因分析与追踪对策J中国市场，2022（19）：166-1684毕春梅，刘英梅，董杰，董立友北京某三甲医院5426例住院患者费用状况及欠费影响因素分析J中国医院，2022，26（09）：53-55（作者单位：湖北省人民医院）2023.8.indd 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