个性化康复联合GnRH拮抗剂方案在OHSS高风险患者中的应用.pdf

821研究论著新医学 2023 年11 月第 54 卷第 11 期个性化康复联合 GnRH 拮抗剂方案在 OHSS 高风险患者中的应用夏彦 谢素嫣 郭素素【摘要】目的 探讨个性化康复联合促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）方案在卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险助孕患者中的应用效果。方法 选择 86 例 OHSS 高风险助孕患者，随机分为个性化康复组和对照组，每组各43 例。2 组患者均接受 GnRH-A 方案促排卵，在此基础上对照组接受常规康复方案，个性化康复组接受个性化康复方案。比较 2 组患者干预后 OHSS 总发生率，OHSS 患者的住院时间、不适症状消退时间，患者焦虑和抑郁状态以及康复满意度。结果 干预后与对照组相比，个性化康复组的 OHSS 总发生率、OHSS 患者住院时间和不适症状消退时间，汉密尔顿抑郁评分和焦虑自评量表评分均低于对照组（P 均 0.05）。干预后，个性化康复组的康复满意度高于对照组（P 0.05）。结论 个性化康复联合 GnRH-A 方案可有效预防 OHSS，缩短 OHSS 患者住院时间及不适症状持续时长，改善患者精神心理状态，提高康复满意度。【关键词】卵巢过度刺激综合征；促性腺激素释放激素拮抗剂方案；预防；个性化；加速康复Application of individualized rehabilitation combined with GnRH antagonist protocol in patients with high-risk ovarian hyperstimulation syndrome Xia Yan，Xie Suyan，Guo Susu.Obstetrics and Gynecology Center for Reproductive Medicine，General Hospital of Southern Theater Command，Guangzhou 510010，ChinaCorresponding author，Xia Yan，E-mail:【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of individualized rehabilitation combined with gonadotropin-releasing hormone antagonist（GnRH-A）protocol in women with high-risk ovarian hyperstimulation syndrome（OHSS）.Methods Eighty-six patients with high-risk OHSS were selected and randomly divided into the rehabilitation（n=43）and control groups（n=43）.All patients in both groups were treated with GnRH-A regimen to promote ovulation.On this basis，patients in the control group received routine rehabilitation therapy，and their counterparts in the rehabilitation group were given with individualized rehabilitation regimen.The overall incidence of OHSS，length of hospital stay，time of symptom remission，anxiety and depression status and patients degree of satisfaction with rehabilitation were compared between two groups.Results After corresponding interventions，the overall incidence of OHSS，length of hospital stay，time of symptom remission，the scores of Hamilton Rating Scale for Depression（HAMD）and Self-rating Anxiety Scale（SAS）in the rehabilitation group were significantly lower than those in the control group（all P 0.05）The degree of satisfaction in the rehabilitation group was higher compared with that in the control group after corresponding interventions（P 3.4 g/L；窦卵泡计数（AFC）15个，人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日雌二醇（E2）3 500 ng/L 或获卵数 24 个；扳机日血清E2 15 000 nmol/L，扳机日 12 mm 卵泡数量超过20 个4，7。排除标准：合并有心、脑、肝、肾、肺等重要系统病变者，或合并有精神、认知、心理障碍者；半年内接受药物等其他干预治疗者；子宫合并影响胚胎着床的其他疾病者；存在未经治疗的内分泌疾病者；不配合者。基于样本量计算公式 N=；N 为每组样本量，=0.05，双尾；1-为检验效能，为 90%，为标准差，为治疗组与对照组平均值的差值。/2=1.96，=1.28，参考既往文献，=1.78，=1.3，计算可得 N=78，考虑到 10%的脱落率，研究最终纳入 86例，并用随机数字表法分为个性化康复组和对照组，每组各 43 例。本研究已获得医院伦理委员会批准（批件号：NZLLKZ2022025），所有入组患者均已签署知情同意书。二、方 法1.GnRH-A所有患者于月经周期第 3 日予以促性腺激素（Gn）促排卵启动，第 5 日通过 B 超监测卵泡的发育情况，根据卵泡数量、大小、同步性、形态、张力及性激素 E2、睾酮（P）、黄体生成素（LH）水平调节 Gn 的剂量和扳机时机，同时关注子宫内膜的厚度和形态变化，Gn 使用至扳机前日。根据 LH 水平和卵泡的大小添加 GnRH-A，当主导卵泡达 14 mm 或 LH 10 mIU/mL 时添加 GnRH-A 至扳机日。本研究使用曲普瑞林 0.2 mg 皮下注射，在扳机后 36 h B 超下取卵。取卵手术前做好注意事项的讲解，术中监测生命体征及阴道出血，术后记录排尿及尿量情况。2.康复方案 对照组在 GnRH-A 治疗基础上接受常规康复方案，包括在患者入组时开展病情评估、促排卵期间用药及相关知识宣教、营养管理、心理咨询等。具体为：病情评估，建立患者病情档案，记录患者一般资料、日常习惯、激素水平及促排卵期间卵泡数量等关键信息；康复宣教，在患者注射 HCG 夜针日，针对夜针作用及用法进行介绍；营养管理，指导患者每日所需营养进行搭配，高蛋白饮食，尤其对于并发重度 OHSS 患者进行扩容，补充白蛋白及其他胶体，纠正血液浓缩症状，维持水、电解质平衡；心理咨询，做好患者情绪和自我管理；取卵术后康复管理，包括观察患者饮食、消化、精神心理症状及院外居家康复，患者如出现腹胀不适和尿少、气促等不适症状时，动态监测血常规、肝肾功能，B 超监测腹水及胸腔积液等情况。个性化康复组在对照组的基础上开展个性化康复方案，包括行为与应对方式干预、精神与心理干预、理解患者期待与渴望、提高自我管理能力等方面。具体为：组建包括生殖中心、康复科、营养科在内的多学科团队，提供用药、营养及心理等支持；一对一健康教育，针对患者受教育水平、理解和接受能力，借助微信群、手册与公众号等载体以医学科普及解答形式解释 OHSS病因、发病机制、症状特点、危害以及妊娠相关的宣教；健康行为培养，强化行为与应对方式干预，鼓励患者半卧位卧床休息，避免长期静坐，同时指导患者进行踝泵动作训练，20 次为 1 组，每日 30 组，此外日间穿弹力袜配合夜间抬高下肢睡觉以促进下肢静脉回流，预防静脉血栓，并禁止大幅度翻身、起蹲等剧烈运动，避免腹部受压及碰撞发生卵巢破裂或扭转行为；营养支持，于患者入组时使用 营养风险筛查评分简表 2002（NRS2002）进行营养筛查，对于存在营养风险的患者，进一步评估营养状况，询问患者饮食喜好、进食量、有无腹泻等，在对照组基础上加强饮食管理，鼓励患者进食，少吃多餐，注意高蛋白、（+）22222023 年11 月第 54 卷第 11 期823新医学 高热量、富含维生素、易消化、低脂肪的均衡饮食；心理咨询，充分理解患者期待与渴望，了解患者对疾病所处阶段的治疗预期以及出院后未来生活的期待，做好患者家属的沟通工作，尽可能取得家属最大的支持和配合，使患者感受到来自家庭的支持与鼓励；社会参与，帮助患者正确看待自我，提高自我管理能力。三、观察指标1.轻度、中度、重度 OHSS 和总 OHSS 发生率治疗后比较 2 组患者 OHSS 发生情况。OHSS分度标准参照中华医学会生殖医学分会制定的 辅助生殖技术并发症诊断及处理共识，基于腹胀、腹水、呼吸困难、卵巢等临床表现结合血细胞比容、白细胞数等实验室指标将 OHSS 分为轻度、中度或重度8。2.不适症状消退时间比较 2 组 OHSS 患者住院时间和不适症状消退时间。不适症状包括腹水、腹胀、腹泻、腹部不适、轻度恶心呕吐、严重呼吸困难、晕厥等7。3.抑郁、焦虑状态评价分别在取卵前和治疗后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和 Zung 焦虑自评量表（SAS）评分评估 2 组患者的抑郁、焦虑状态9-10。HAMD 评估项目共涉及 24 项，总分能较好地反映抑郁症状的严重程度，病情愈重，总分愈高。分别为正常（35 分）。SAS 广泛应用于个人的心理保健和心理健康状况监测，按症状频度分为 4 级评分，评定结束后，将各项目中的各项分数相加后乘以 1.25，得到标准分。SAS 标准分的分界值为 50 分，其中 5059 分为轻度焦虑、6069 分为中度焦虑、70 分为重度焦虑。4.康复满意度 采用我院自行设计的康复满意度调查问卷评价康复满意度，内容包括服务态度、专业技能、科室环境、宣传教育、心理指导等 5 方面，该问卷 Cronbach s 系数为 0.85，重测效度为 0.86。最后统计问卷总分，其中 70 分为不满意、7090分为基本满意、90 分为非常满意。四、统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料采用 Shapiro-Wilk 进行正态性检验，对满足正态分布的计量资料以表示，组内干预前后比较采用配对 t 检验，组间比较用两独立样本 t 检验；不满足正态分布用 M（P25，P75）描述，采用基于秩次的非参数检验；计数资料以例（%）表示，采用 2检验。P 0.05）。见表 1。二、个性化康复组与对照组患者的 OHSS 发生情况比较个性化康复组 43 例中，发生轻度、中度、重度 OHSS 分 别 有 2 例（5%）、1 例（2%）、2 例（5%），OHSS 总发生率为 12%。对照组 43 例中，发生轻度、中度、重度 OHSS 分别有 6 例（14%）、4 例（9%）、3 例（7%），OHSS 总发生率为 30%。2 组 OHSS 总发生率比较差异有统计学意义（2=表 1 个性化康复组与对照组患者的一般资料比较 项 目个性化康复组（43 例）对照组（43 例）t/Z 值 值年龄/岁30.233.2029.843.34 0.5600.577BMI/（kg/m2）23.021.9022.741.95 0.6700.505不孕病程/年 2.580.879 2.630.84-0.2500.803基础 E2/（nmol/L）340.0043.50328.3526.88 1.3660.176基础 LH/（U/L）5.331.22 4.950.84 1.6370.105基础 FSH/（U/L）5.421.22 5.120.685-1.0200.304基础 AMH/（g/L）5.090.921 4.880.851 1.0940.277扳机日时 E2/（nmol/L）18 925（13 654，24 876）19 865（14 896，24 629）-0.4540.650扳机日时获卵数/（个/周期）16.232.3915.842.91 0.6870.4942023 年11 月第 54 卷第 11 期824新医学 4.497，P=0.034）。三、个性化康复组与对照组 OHSS 患者的住院时间及不适症状消退时间比较个性化康复组 5 例 OHSS 患者的住院时间和不适症状消退时间分别为 8（6.5，8.5）d 和（6.80 0.87）d，对照组 13 例患者的住院时间和不适症状消退时间分别为 10.0（9.5，13.0）d 和（9.92 1.44）d。对照组的住院时间（Z=-3.094，P=0.002）和不适症状消退时间（t=-4.509，P 0.05）。干预后，2 组患者HAMD和SAS评分均较干预前降低（P 0.05），且个性化康复组改善情况优于对照组（P 均 0.05）。见表 2。五、个性化康复组与对照组患者的满意度 比较2 组的满意度比较差异有统计学意义（P 0.001），其中个性化康复组非常满意者的比例高于对照组。见表 3。讨 论OHSS 是辅助生殖技术促排卵过程中最常见的并发症，可增加周期取消率、降低周期妊娠率、延长患者治疗时间，严重者可致胸腔积液、急性肾衰竭和静脉血栓栓塞，甚至危及患者生命4。随着接受辅助生殖技术的人数增多，OHSS 早期预防和干预越来越受到关注5。2016 年，美国生殖医学协会实践委员会在指南中推荐使用 GnRH-A 方案降低 OHSS 发生（A 级证据）4。Mills 等11也报道了使用 GnRH-A 可降低中度和重度 OHSS 的发生风险，并认为其机制或与降低 VEGF 的产生和受体反应，从而降低血管通透性有关。虽然目前 GnRH-A 起效的确切机制尚不清楚，但多数研究公认与 GnRH-A 降低血清VEGF 水平有关12。本研究的 OHSS 发生率与 Mills等11和 Kadoura 等13的报道一致，或可为 GnRH-A的临床应用提供依据。快速康复外科是强调以患者为中心，为加快手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低病死率以及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科措施，主要目的是尽可能降低手术对患者引起的应激反应，促进快速康复14。本研究基于前期文献报道的 OHSS 预防和治疗措施，在就诊时筛查和评估患者 OHSS 风险，干预过程中通过GnRH-A 方案联合个性化一对一心理康复治疗及饮食营养干预等多学科协作，达到减少 OHSS、缩短住院时间及促进康复的目的。辅助生殖这一特殊群体在术前、术后及家庭生活中普遍经历不同程度的负面情绪，极易受周围环境的影响，影响妊娠结局。此外，本研究以患者为中心，注重患者自尊和社会满足感，针对患者不同文化水平及疾病认知情况，进行针对性的康复管理与宣教，指导患者认识体外生殖辅助技术与 OHSS，掌握自我体位、作息行为、活动运动的适宜方法，培养健康的长期生活习惯；同时基于患者平素饮食与作息习惯，对患者进行营养筛查与评估，由营养师制订适宜的饮食计划15。Hubka 等16认为，缺表 2 个性化康复组与对照组患者干预前后抑郁和焦虑评分比较（xs）组 别例数HAMDt 值P 值SASt 值P 值干预前干预后干预前干预后个性化康复组4313.514.2110.582.364.9820.00152.573.9442.284.779.2600.001对照组4313.813.4512.303.453.551 0.00153.404.1045.443.608.9260.001t 值-0.364-2.697-0.772-3.464P 值 0.717 0.008 0.442 0.001表 3 个性化康复组与对照组患者的满意度比较 例（%）组 别例数非常满意基本满意不满意Z 值P 值个性化康复组4330（70）11（25）2（5）-7.9550.001对照组4321（49）13（30）9（21）单位：分2023 年11 月第 54 卷第 11 期825新医学 乏白蛋白是造成 OHSS 的原因之一，对于部分重度 OHSS 患者，可通过静脉输注白蛋白来补充集体所需，但白蛋白可能带来过敏反应且价格较贵，造成患者的生理及经济负担。因此其推荐低钠饮食、高蛋白饮食作为 OHSS 的常规疗法。OHSS 高危患者普遍存在心理障碍，常表现出自卑、沮丧、愧疚等不良心态，心理状况差，降低治疗依从性17。本研究中，个性化康复组加强对患者精神与心理管理，掌握患者心理变化过程并提供心理疏导，帮助患者消除紧张、恐惧及悲观心理，树立治疗自信心；同时，增加了家属沟通与监督，鼓励家属对患者的情绪理解与关心，让患者最大程度感受家庭的温暖，增强内心安全感，有利于病情的改善。干预后，个性化康复组患者的焦虑、抑郁症状比对照组均有明显改善。本研究也存在局限性：首先，样本量较少，仅纳入在本生殖中心就诊并筛查为 OHSS 高风险的患者，未来或需要联合多中心进一步扩大样本量验证疗效。其次，本研究仅观察 OHSS 发生率，而对于远期妊娠成功率的关注不足。最后，研究仅从拮抗剂方案联合康复角度进行观察，在未来的研究中将考虑激动剂长方案进行个性化康复治疗。综上所述，OHSS 是促排卵过程中难以完全避免的并发症，应提高警惕性，关注高危人群的识别、采取各种措施及早预防尤为重要。GnRH-A 联合个性化康复方案能有效预防 OHSS 的发生率，缩短 OHSS 患者住院时间和不适症状消退时间，减轻患者焦虑及抑郁情绪，提高患者满意度。参 考 文 献1 Ovarian Stimulation T E G G O，Bosch E，Broer S，et al.ESHRE guideline：ovarian stimulation for IVF/ICSI.Hum Reprod Open，2020，2020（2）：hoaa009.2 Schirmer D A，Kulkarni A D，Zhang Y，et al.Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies：trends，predictors，and pregnancy outcomes.Fertil Steril，2020，114（3）：567-578.3 Huang K，Shi Y，Chen G，et 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