高血压脑出血术后再出血的危险因素探讨.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 1 高血压脑出血术后再出血的危险因素探讨 张鲁峰 海阳市中医医院，山东 烟台 265100 摘要：摘要：目的 本文探讨高血压脑出血术后再出血的危险因素。方法 首先结合资料和统计数据分析颅内脑出血出现的原因。由此探讨了高血压脑出血术后再出血发生情况，根据统计数据分析高血压脑出血术后再出血的单个因素以及高血压脑出血术后再出血的多个因素。结果 最后得出高血压脑出血术后再出血的因素不是单独存在和发生作用，而是各因素之间相互叠加的，如果不针对及时调整个体治疗方案，往往发生再出血。结论 患者的临床治疗过程中需要高度关注高血压脑出血术后再出血与发病至手术的时间、术前血肿量、血肿形态、术后血压控制、凝血功能及术后躁动情况这几项指标，从这几项指标入手进行治疗方案的优化和调整，从而降低术后二次出血的概率，从整体上降低高血压脑出血的死亡率。关键词：关键词：高血压脑出血；再出血；危险因素 中图分类号：中图分类号：R651 0 引言 高血压脑出血（HICH），是指高血压患者脑实质内的血管破裂，于脑实质内形成血肿的一种自发性脑血管病。它的病理基础是高血压及动脉硬化。它不同于动脉瘤破裂出血、肿瘤卒中、卢页内动静脉畸形破裂出血、脑血管炎出血、凝血机制障碍引起的出血等。该病的发生、发展、转归在临床上均有一定的规律可循。HICH 非常常见，它发病率高，致残率和死亡率高，所以，它是严重危害人类健康的常见危重疾病之一。很多临床医生和研究人员都在努力设法把该病的治疗进一步完善。而该病在临床治疗过程中，尤其是手术治疗过程中，围手术期再出血的发生率居高不下，手术中止血再完善，术后再出血仍然不断出现，这一直困扰着神经外科医生。1 资料与方法 1.1 一般资料 据资料显示，海阳市中医医院拥有 270 例临床患者于 2019 年 1 月2021 年 12 月，其中男性患者有 142例，女性患者有 128 例，患者的年龄区间涵盖了 38 岁至 83 岁，这些手术治疗案例对象的诊断特征均符合全国脑血管会议的脑出血案例诊断指标。选取 270 例患者进行病例分析，发现发病患者都或多或少有高血压病史，脑出血之后均在 24 小时内到达医院进行手术治疗。根据诊断结果的数据统计分析，发现 270 例患者中接近一半的患者出血部位位于基底节区，再就是脑叶区，次之是丘脑区，绝大多数的患者均采用骨瓣开颅血肿清除术，小部分患者采用微创穿刺引流术排出颅内血液。为了进行术后对象的跟踪研究，海阳市中医医院已经与 270 个家庭取得了联系，并且明确告知了研究的意图和目的，并与家属签订了研究知情同意书。1.2 研究方法 针对 270 例患者在医院的诊断留档资料可知，手术治疗后大部分患者并没有出现出血情况，只有 26 例患者出现了出血现象，其中 10 例不再接受手术治疗，转向保守治疗，另外16例患者选择继续进行血肿清除术。根据术后的颅脑 CT 进行结果复盘，重点关注的研究对象特征包括患者的基础信息，即性别、年龄，患者的手术信息，即手术时间、凝血机制及手术方式，患者的住院信息，即个人 GCS 评分、术前血肿量等方面，针对性地记录产生出血现象的患者术前、术后的活动情况。1.3 判断手术后再出血的方法 复查颅脑 CT 来判断是否术后再出血（病人病情平稳于术后 24 小时后复查颅脑 CT）。具体方法如下：术后 24 小时内，病人病情突然恶化，例如：突然偏瘫加重、头痛加重、骨窗压力增高、意识障碍加重、出现瞳孔散大、引流液变淡变清后突然再引出大量新鲜血液等，复查颅脑 CT 显示原出血部位血肿（再出血中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2 的血肿往往比术前的血肿大），判断为术后再出血。病人术后 24 小时后 CT 显示血肿已经消失，病情再次复查颅脑 CT 时原出血部位出现血肿，判断为再出血。手术后病情平稳，无病情突然恶化及瞳孔变化，如果第一次复查颅脑 CT 显示原出血部位血肿量增加大于 20ml 或血肿体积增加大于 50%，判断为再出血，否则判断为残余血肿或术腔渗血，而不列为高血压脑出血术后再出血。经全脑血管造影确诊出血原因为动脉瘤、血管畸形、烟雾病等其他疾病者，不列入本组病例。1.4 统计学方法 由于进行数据分析处理的数据类型和数据数量复杂多样，需要借助 SPSS21.0 版软件进行数据比对，对于 非 单 一 因 素 影 响 的 数 据 进 行 多 因 素 非 条 件Logisitic 回归分析，最终得到符合统计学意义的具有研究参考价值的数据。2 结果 2.1 高血压脑出血术后再出血发生情况 根据临床上数据分析可知，26 例术后再出血案例的出血部位与术前完全一致，且再出血现象的临床表现率约为十分之一，其中有 10 例经过二次手术阻断了出血现象，而百分之六十的患者均在术后出血现象发生后救治无效死亡。2.2 高血压脑出血术后再出血的单因素分析 由下表 1 的数据分析可知，高血压脑出血患者引发术后出血的主要因素中发病至手术的时间、凝血机制、术前血肿情况、术后颅内收缩压及术后躁动等因素的相关影响性达到了 0.05 以下。2.3 高血压脑出血术后再出血的多因素分析 能够引起高血压脑出血术后再出血的因素很多，一般认为高危的因素有：血压不稳，处于高水平状态，控制不满意；手术中止血不彻底；病史长，动脉硬化和脆性增加的病理基础无法彻底改变；血肿较大；凝血机制异常；长期服用阿司匹林；还有手术距发病时间的长短、躁动、合并糖尿病及冠心病、术中止血、麻醉的处理以及术后过早应用甘露醇等都与手术后再出血有关系。只有从众多的影响因素中设法找出关键的因素，才能对患者实施针对性的治疗，有的放矢，进行个体化治疗，有效地预防术后再出血，从而降低其发生率，降低病人的致残率和死亡率，提高临床治疗的效果。表 1 高血压脑出血术后再出血的单因素分析结果 因素 例数 再出血/例 再出血率/%x值 P 值 性别 0.001 0.993 男 156 15 9.62 女 114 11 9.65 年龄/岁 0.321 0.571 60 118 10 8.47 60 152 16 10.53 发病至手术时间/h 8.85 0.003 6 86 15 17.44 6 184 11 5.98 凝血机制 23.393 0.001 正常 193 8 4.15 异常 77 18 23.38 手术方式 3.079 0.079 骨瓣开颅血肿清除术 176 21 11.93 微创穿刺引流术 94 5 5.32 入院时 GCS 评分/分 0.086 0.769 8 132 12 9.09 8 138 14 10.14 术前血肿量/mL 9.661 0.002 60 178 10 5.62 60 92 16 17.39 术后收缩压/mmHg 58.265 0.001 180 216 6 2.78 180 54 20 37.04 出血部位 0.073 0.787 基底节区 149 15 10.07 丘脑或脑叶 121 11 9.09 术后躁动 8.25 0.004 有 88 15 18.52 无 182 11 6.04 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 3 表 2 高血压脑出血术后再出血的多因素分析结果 影响因素 赋值 值 SE P 值 OR(95%CI)发病至手术时间 0 为6 h,1 为6 h 1.179 0.594 0.047 3.252(1.01510.412)凝血机制 0 为正常，1 为异常 2.599 0.649 0.001 13.448(3.76648.026)术前血肿量 0 为60 mL,1 为60 mL 1.367 0.587 0.020 3.923(1.24212.391)术后收缩压 0 为180 mmHg,1 为180mmHg 3.226 0.617 0.001 25.189(7.52284.351)术后躁动 0 为无，1 为有 1.445 0.608 0.017 4.240(1.28913.950)引起术后出血的因素有很多，但是每一个因素并不是独立存在的，临床治疗过程中，如果单独仅仅分析某个因素并针对单方面进行处理，往往难以取得良好效果，诸多相关因素是一个整体，此消彼长，相辅相成，互相交替表现为主要矛盾，所以在临床工作中需要及时调整治疗方案，抓住主要矛盾给予救治。本研究的研究对象仅仅有 270 例，不具有完全的普遍性和客观性，因此，在观测对象的数量相对较少的情况下，将 270 例患者的高血压脑出血术后出血情况均设置为因变量，1 表示再出血，0 表示未出血。单因素分析过程中由 5 项指标的 P 值均小于 0.10，这 5 项指标设置为自变量，将自变量代入 Logistic 回归方程计算因变量的变化情况。最终得出结论，发病至手术时间、凝血机制、术前血肿量、术后收缩压及术后躁动是高血压脑出血术后再出血相关性最高的因素。具体数据见表 2。3 讨论 高血压脑出血作为高血压患者临床常见的脑血管疾病来势汹汹，特点鲜明，即发病迅速、病情凶险，是临床医学中一种自发性脑血管疾病，一旦颅内出血形成的血肿对颅内脑神经的压迫性较高，容易导致患者的神经性功能损坏或缺失。此种病症的临床手术治疗较保守治疗来说患者的存活率更高，但是，术后出血现象是提升手术治疗死亡率的一大常见问题，也是神经外科医生和临床医生在治疗过程中的难点之一。本文通过对于 270 例临床患者进行具体的数据分析，得出一定的结论数据供临床治疗参考，高血压脑出血术后二次出血的发生率在 9.63%，且出血部位均为原部位出血，一旦二次出血的现象出现，临床患者的死亡率将会骤然上升至 61.54%。对于患者的凝血机制进行术前分析，若患者的凝血机制较弱要及时进行凝血功能的纠正，避免在手术过程中出现难以止血的情况，从而导致手术时间过长影响患者的恢复。术前血肿量过多的患者应进行手术之前的颅内释压，帮助减轻颅内血压，避免因为手术过程中颅内血压的变化量过大引起二次出血。术后收缩压在术后 6 小时内的变化较为明显，若术后血压较高也会引起二次出血，因此，术后应时刻关注患者的血压水平。术后躁动现象会导致颅内血压波动较大，颅内软组织出现位移容易引起颅内血管撕裂，因此，可以在得到家属的允许后，通过注射镇静剂对患者进行一定的情绪安抚，减少躁动情况的出现。笔者认为，对于血压波动于高水平的患者的治疗要更加注重血压的控制，可以考虑从两个方面加强控制血压，预防术后再出血的情况发生：及时调整降压药物的剂量，直到找到满意的安全的个体化治疗量为止，这个过程应该是尽快，依据是患者的即时血压；加强对血压的监测频率。我们平时术后的处理常规是每1小时监测一次，这种做法对大多数患者已经足够。但是对于血压波动于高水平的高血压手术后患者，在血压得到有效满意控制之前，恐怕是不安全的。血压是正常可以每 30 分钟或每小时测一次血压，甚至每 15分钟测量一次，知道血压控制满意位置。而且血压在确定颅内压得到有效降低的情况下要逐步降到合理范围，预防因为血压波动而导致术后再出血，尤其注意血压骤升的情况，因为术后再出血往往就在这时发生。积极控制血压骤升的方法要分析病人的具体原因针对性及时处理，例如病人躁动、紧张、着急的情况是非常多见的，及时地给予镇静，可以消除因此而产生的血压骤升。4 结束语 在实际临床工作中，术前、术中、术后的各个因素对术后再出血都有不同的影响，而不是单独存在和发生作用，而其各因素之间也往往是相互叠加，有时候主要矛盾此起彼伏，如果不针对及时调整个体治疗方案，往往发生再出血。综合以上数据及分析过程，患者的临床治疗过程中需要高度关注高血压脑出血术后再出血中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 4 与发病至手术的时间、术前血肿量、血肿形态、术后血压控制、凝血功能及术后躁动情况这几项指标，从这 5项指标入手进行治疗方案的优化和调整，从而降低术后二次出血的概率，从整体上降低高血压脑出血的死亡率。参考文献 1曾志,陈科宇.高血压脑出血再出血新的影响因素及 防 治 措 施 J.中 国 实 用 神 经 疾 病 杂志,2016,19(12):49-51.2姚英.高血压脑出血术后再出血影响因素分析J.中国实用神经疾病杂志,2015,18(6):74-75.3沈华.高血压脑出血术后再出血危险因素分析J.中国临床神经外科杂志,2016,21(6):366-367.4姜振辉.手术治疗高血压脑出血患者再出血的相关因 素 研 究 J.中 国 实 用 神 经 疾 病 杂志,2016,19(18):72-74.5谭丽娟,张悟棠.慢性充血性心力衰竭预后评价及危险因素探讨J.中国药物与临床,2015,15(6):884-886.