讲课结肠透析.ppt

结肠透析治疗与护结肠透析治疗与护理理中西医结合一科中西医结合一科 赵海芹 讲课内容讲课内容概述概述治疗治疗操作程序操作程序护理护理1234概述概述 一结肠生理结构结肠始于盲肠，终止于直肠，整体呈方框状，包围在空肠和回肠的周围。结肠的生理结构上可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。虽然结肠的生理结构上可以分为上述的四部分，但是结肠是一个连接的有机整体，在结构上没有严格的界限。概述概述结肠的生理机构一：生结肠是盲肠向上的延伸部分，自有髂窝沿腰大肌、右肾前方至肝右夜下方左转，形成结肠右曲或称肝曲，移行于横结肠。升结肠借结缔组织年富于腹后壁，活动度较小。结肠的生理结构二：横结肠起自结肠右曲，向左横行，在左季肋部脾的内侧面下缘处折转形成结肠左曲或称脾曲，续于降结肠。横结肠全部为腹膜包被，并由横结肠系膜固定于腹后壁，活动度大，常可形成下垂的方形弯曲。概述概述结肠的生理结构三：降结肠自结肠左曲沿左肾与腰大肌前面下行，越过做髂嵴与乙状结肠相续。结肠的生理结构四：乙状结肠起自左髂嵴，在左腹下部及小骨盆腔内呈乙或M型弯曲，在第三骶椎平面处续直肠，腔内含有分辨时，常可在左髂区触之。乙状结肠的长度、弯曲和位置个体的差异较大。概述概述二结肠作用 结肠是消化系统的重要组成部分，结肠也是维生素、水分、无机盐等营养物质的吸收及粪便形成的重要场所。结肠解剖图结肠解剖图 结肠袋：由于结肠带较肠管短，使后者皱摺成结肠袋，结肠袋为由横沟隔开向外膨出的囊状突起，当结肠袋被钡剂充盈时，具有特征性的X线象：结肠的阴影呈边缘整齐的串珠状概述概述概述概述结肠透析 通过向人体结肠注入过滤水，进行清洁洗肠,清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后再注入专用药液，使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素，并及时排出，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分，起到降逆泄浊 作用。概述概述 结肠透析机原理人的结肠有排泄和吸收功能，结肠黏膜与腹膜类似，都是生物半透膜，具有半透膜特性，能有选择地吸收和分泌，利用透析液中离子浓度的不同，建立跨结肠黏膜不同离子梯度，使血循环中潴留的有毒代谢产物跨结肠黏膜运动而进入透析液，同时又将透析液中对人体有用的物质吸收入血。此外，结肠各段均有结肠袋，透析液进入结肠后随着肠腔曲折在肠腔内构成许多小的透析池，加上结肠的频繁蠕动，使透析液与结肠黏膜充分接触，加速肠腔与血液间水及溶质的交换，使体内水及有毒物质排出体外，减轻或解除腹膜组织及肾血管内皮细胞和肾间质的水肿。概述概述结肠透析可使病人血尿素氮下降，血清肌酐稳定或下降，酸碱紊乱、电解质紊乱纠正，尿毒症病人的症状得以缓解，为肾脏恢复正常功能创造了稳定的内环境，同时经过血液调节中枢的反馈，使血管紧张素释放减少，使肾血流量改变，滤过率增加，尿量增多。结肠透析正是利用了结肠的生理学特性，用人体自身的肠壁作为透析膜，模仿腹膜透析的原理而设计，通过弥散和渗透作用达到排除体内蓄积的代谢废物，纠正电解质平衡紊乱，排除体内过剩的水分，改善病人的内环境紊乱，减少肺部和心血管并发症的治疗目的，将肠道清洗、结肠透析、结肠给药序贯综合在一起进行治疗。概述概述结肠透析治疗具有操作简单，价格低廉，副作用小，无创等优点，更具实用价值。尽管血液透析技术含量高，血液净化及腹膜透析技术延长了尿毒症病人的生存时间,但透析费用较高，很多病人并无力承担。在我国人口众多，经济发展不平衡，血液透析及肾移植尚不普及的国情下，适合基层医院、家庭、农村、野外战场、自然灾害等无条件开展腹膜透析、血液透析治疗，及病人病情不支持透析和肾移植治疗的情况下一种具有实际应用价值的治疗选择。结肠透析与清洁灌肠、保留结肠透析与清洁灌肠、保留灌肠的比较灌肠的比较名称 项目结肠透析清洁灌肠保留灌肠作用清洗 透析给药 清洁给药药液温度恒温 35-37 不不清洗到达位置 高位低位低位灌注量清洁效果无少或无-不适症状肠穿孔水中毒大便次数多常伴腹胀、腹痛。-操作难易简单、节约时间 时间不好掌控-血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析结肠透析结肠透析结肠透析与血液透析、腹膜结肠透析与血液透析、腹膜透析比较透析比较腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析结肠透结肠透析析早期透析合并症食欲减退 腹腔容量呕吐 透析失衡综合症大便次数增加长期透析合并症贫血相对较轻重、易合并促红素抵抗无动脉硬化相对较轻重、多伴有血管钙化无心血管合并症相对较轻重、多半有心力衰竭、高血压无低蛋白多、多见于透析不充分者少无感染腹膜炎 自发性、获得性通过血型传染病 乙丙肝、HIV等，存在交叉感染无肾性骨病相对少相对多无继发甲亢相对少相对多无结肠透析与血液透析、腹膜结肠透析与血液透析、腹膜透析比较透析比较腹膜透析血液透析结肠透析决定透析效果的主要因素容量依赖：腹膜功能流量依赖：透析膜面积及质量容量依赖清除毒素对分子量500道尔顿以上中分子物质清除较佳对分子量较小的物质，如尿素，清除率较高清除特点平稳持续缓慢快速、短暂、变化幅度较大平稳持续缓慢对残余肾功能的影响有利于不利于有利于对血流动力学 小大小对肾移植影响无可能如感染丙肝则失去移植机会无结肠透析适应症结肠透析适应症外科手术前（后）通便；镜检及钡剂灌肠前的肠道清洗；习惯性便秘,慢性溃疡性结肠炎；盆腔炎等妇科疾病；急性胰腺炎；肾功能不全、尿毒症；急性高尿酸血症；肝性脑病、肝肾综合征；重症肝炎、肝硬化、肝腹水。结肠透析禁忌症结肠透析禁忌症严重痔疮、巨结肠，肛瘘、人工肛门、先天性的直肠狭窄者;直肠、结肠癌;心肺功能衰竭，严重高血压及动脉病;下消化道近期手术、疝气;严重肛管黏膜炎症、胃肠穿孔出血等急腹症;对结肠灌注透析有不良症状反应者;妊娠慎用或忌用。治疗治疗操作原理 借助计算机控制可实现对结肠透析液的自动灌注和排泄，并对其温度、流量、压力自动控制和监测，实现了更智能化的操作，提高了操作的方便性、安全性和可靠性。与传统保留灌肠法相比，机器法进行结肠透析治疗时，治疗效果与结肠透析液灌注的深度和面积、透析时间、灌排量、温度、压力等参数密切相关。治疗治疗步骤1 肠道清洗：通过仪器先将结肠内的宿便及肠内毒素清除干净，为下一步的结肠透析、药物灌肠建立起一个更好的内环境。肠道清洗能有效清除肠内毒素及宿便，从而建立起更为有效的结肠透析、药物灌肠环境，使治疗达到更佳效果。时间不超过2分钟。步骤2 结肠透析：在肠道清洗干净的条件下，利用透析液进行有效的结肠透析，进一步清除体内毒素。治疗治疗结肠透析液的配制是直接影响治疗效果的重要因素之一，因此，结肠透析液的组成成分、离子浓度、pH值、及渗透压是主要的配制指标。目前临床上较普遍使用的结肠透析液基础配方主要包括氯化钠、氯化钾、硫酸镁、乳酸钙、碳酸氢钠、葡萄糖等成分，使用中药透析液开展结肠透析的应用也较为普遍，其配方也很多，但主要是由大黄、蒲公英、牡蛎等组成。治疗治疗 本步骤是利用结肠粘膜面积大且血流丰富、可作为半透膜的特性，与血液透析、腹膜透析的原理类似，采用与血透相近的透析液进行结肠透析，利用仪器及特殊的管路，将透析液充盈结肠，并使透析液在结肠内保留必要的时间，以作充分的透析，再将析出的毒素及时地排出体外，反复几次，从而进一步清除体内毒素，又可较好地调整机体水、电解质和酸碱平衡。若使用高渗液，还可以逆向排出体内超负荷的水份，以此治疗高血溶量综合症、高血压及浮肿。治疗治疗步骤3 保留灌肠：在已完成上述两个步骤的基础上，再行中药保留灌肠。因此时整个结肠处于洁净状态，中药液可进至结肠的深部。用传统的低位保留灌肠方法无法解决的疾病将得到更好的治疗，同时可极大的扩大结肠粘膜的作用面积。采取以大黄为主的中药方剂和活性碳进行肠道内保留灌肠，利用肠粘膜的吸收功能将中药进行充分的吸附，有效的调节机体内环境。，结肠透析操作程序结肠透析操作程序 具体方法向患者做知情同意开机预热检查并调试器械至正常使用状态。准备物品（透析管、专用肛管（双腔套管式探头，主要特点是可以同时进行灌注、排废，可实现连续性的灌注透析，不需要憋压，比较安全 ）、手套、中药、量杯、隔离垫、消手液、移动式马桶）治疗前，嘱病人自行排便。设定治疗程序(包括患者信息治疗时间、透析液温度、流速、灌注压力、排泄压力等参数)，连接管路。进入下一步。结肠透析操作程序结肠透析操作程序即病人左侧卧位，退裤至膝下，左下肢伸直，右下肢屈曲，嘱病人将身体向左旋转3040，呈侧俯卧位，臀部垫高2025cm。经肛门指检，确定无禁忌证后，并轻轻扩肛;用石蜡油或凡士林等润滑剂涂抹结肠透析导管的头部，充分润滑。导管进入途径：采用双腔套管探头时，先将注液管收缩到排废管腔内，缓慢将套管插入肛门约15cm，体位：侧俯卧位。结肠透析操作程序结肠透析操作程序 然后在机器压力示波器的辅助下轻轻推动注液管至结肠深部约50cm以上（根据患者耐受情况进行选择方式：连续式、脉冲式）。进入治疗状态，监测温度、流量、压力等参数和超温、超压、管路阻塞、液尽等警报状态及处理相关情况。治疗程序结束后，视需要可再灌注中药行保留灌肠（连续性、脉冲式）。拔管并消毒处理废物。护理护理 治疗前护理 严格无菌操作程序，防止交叉感染，特别要检查各类结肠透析导管的包装是否破损、灭菌或消毒日期、批号和有效期等内容。治疗前护士应以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍结肠透析的治疗的目的、方法、剂量、时间、配合要点等，尽可能使家属陪同使其了解结肠透析的流程，可能出现的副作用及处理方法，减轻患者的紧张、恐惧心理。指导患者正常饮食，治疗前1天吃少渣食物，以免多渣大便堵塞套管，管腔不易排出秽物，治疗前不要吃得太饱以减少腹压，减轻不适。护理护理治疗护理 治疗前嘱患者排空大小便，以免结肠透析时膀胱发胀和引起不适，有利于结肠透析和节省时间；操作前检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道。灌肠前监测生命体征，调较液体温度（透析机自动控制在3537之间），可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果。结肠透析液的配制须遵医嘱，并精确控制。护理护理 治疗时注意（1）石蜡油润滑肛管要足够，扩肛时间2分钟左右，插管动作要轻柔，不可粗暴用力，以免加重患者不适；插管过程中随时询问患者，如有不适要暂停插管，轻声安慰患者，嘱其开口呼吸以降低腹压，减轻不适；如插管受阻，嘱患者深呼吸，稍等片刻再继续插入，勿用暴力，避免损伤直肠粘膜，如有便意，嘱其作深呼吸，以放松腹肌，减轻腹胀。护理护理（2）灌肠的动作要轻柔、细致，尽量减轻患者的痛苦，治疗过程中要注意观察患者的反应：面色、呼吸，血压，询问病人的感受，如患者出现腹痛腹胀，应警惕液体压力有否过大，如症状难忍，应立即终止治疗并报告医生处理。准备各种抢救设备及药品。病人选择很重要，禁忌证要排除。特别注意导管介入时安全性，防止肠穿孔发生。（3）灌肠结束时将患者臀部抬高1020cm，使药液在肠内保留2h才能达到治疗效果，保留6h以上治疗效果最好。护理护理 治疗后护理 （1）随时观察患者生命指征、神志、腹部、大小便情况，记录24小时出入量。（2）定期测体重，量腹围，病室安排宜安静，避免噪声刺激。（3）饮食宜清淡易消化，对患者做好解释工作，讲明会出现的症状，密切观察有无乏力，心悸、胸闷、冷汗等低血糖症状及手足抽搐、发麻等电解质紊乱情况，密切观察患者腹部体征。房间每日消毒两次。护理护理绝对卧床休息 保持病房安静舒适，严格限制患者活动、打电话和亲友探视，保证患者得到充分的休息。帮助患者料理起居，鼓励患者平卧，有助于增加肝脏的血流量，有利于肝细胞的修复。护理护理饮食的护理 给低脂、低蛋白、高糖、高维生素等清淡易消化吸收的软食、少食多餐，根据患者的口味调整食谱，量出而入；腹水者给低盐饮食，每日不超过2g，对有肝性脑病先兆者，应严格控制蛋白摄入量，防止血氨升高而昏迷。护理护理 心理护理 重型肝炎病情重、变化快、治疗时间长、费用大，患者心理负担重，常表现出紧张、恐惧、忧虑、易激动等，因此在护理中应给予精神安慰，耐心细致地做好思想工作，与患者建立良好的护患关系，经常进行肝病知识的宣教，消除心理障碍，动员亲戚朋友给予经济上和精神上的支持帮助。护理护理 静脉输液的护理 保持静脉通畅，保证供给充分的热量，维持机体水、电解质平衡。重型肝炎患者输液时间较长，应注意保护静脉血管，注意部位的选择应从浅表静脉远端开始，针头固定牢固。拔针后用棉签按压止血，防止针眼处渗血引起周围淤血，严防液体外漏，严格无菌操作，杜绝输液反应的发生。必要时应用留置针，并掌握封管液的选择。护理护理 口腔护理由于患者机体抵抗力低，细菌、真菌易在口腔内繁殖引起口腔部炎症，常有口臭，影响消化功能。因此对神志清楚的患者协助早晚刷牙一次，长时间使用抗生素者，为预防口腔霉菌感染，饭前后用5%碳酸氢钠溶液漱口，如有出现口腔白斑等二重感染，可予制霉菌素液漱口。