抽动秽语综合征.ppt
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1、抽动秽语综合征抽动秽语综合征大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称Gilles de la Tourette syndromeTourette syndrome 别名别名chronic multiple tic;tics-coprolalia syndrome;Tourette syndrome;Tourette综合征;Tourette综合症;抽动-秽语综合征;多动秽语综合征;多种抽动综合征;慢性多发性抽动类别类别神经内科/运动障碍疾病ICD号号G25.8概述概述 抽动秽语综合征又称Tourette综合征(Tourettes syndrome,TS)或、慢性多发性抽动(chronic mul
2、tiple tic)等。Itard(1825)最早报道,法国神经病学家Georges Gilles de La Tourette 1885年首先详细描述,后来以其名字命名。本症是发生于青少年期的一组以头部、肢体和躯干等多部位肌肉的突发性不自主多发抽动,同时伴有爆发性喉音、或骂人词句为特征的锥体外系疾病。典型表现为多发性抽动、不自主发声、言语及行为障碍;可伴有强迫观念、人格障碍,也可伴有注意力缺陷多动症。流行病学流行病学 有文献报告,年发病率为0.5%1%,多数病例为散发,35%50%的病例有家族史。发病年龄218岁,多在412岁起病,平均(124)岁,至青春期后逐渐减少。男孩多见,男女之比为3
3、191。成人的患病率男性为O.77%,女性为O.22%;所有的研究都表明男性比女性好发。美国报道的年发病率为45/10万,国内高庆云(1984)报道812岁儿童的患病率为242/10万。Shapiro(1978)还发现本病患者左利手者多达22.8%,而在正常人群中仅为5%10%。病因病因 可能是常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病;Cornings等认为是多基因遗传病。患者有50%的机会将遗传因子传递给他(她)的后代,遗传素质在子代中不一定完全表现抽动秽语综合征病症,患者可只表露轻微抽动及强迫行为(obsessive compulsive behavior,OCB),也可能只将基因遗传给子
4、代而不显示临床症状。发病机制发病机制 抽动秽语综合征的发病机制尚不清楚,基因缺陷可导致神经解剖异常及神经生化功能紊乱,多数学者推测本病与基底核、前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关,其发病可能是遗传因素、神经生化代谢及环境因素,在发育过程中相互作用的结果。1.遗传因素 很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用。本病有明显的家族倾向,65%90%的抽动秽语综合征病例是家族性的,单卵孪生抽动秽语综合征的发病率(53%56%)明显高于双卵孪生(8%)。发病机制发病机制 对抽动秽语综合征的遗传方式存在着很大争议,现多认为是一种常染色体显性遗传伴不完全外显率的疾患,且外显率存在性别差异,男性外显率
5、高(0.50.9),女性外显率低(0.20.8)。抽动秽语综合征患者出现强迫性症状或行为障碍较为常见,其家族中精神病病史也较多见,遗传学研究认为抽动秽语综合征与强迫症在遗传学上存在相关,可能为同一基因异常的不同表现。抽动秽语综合征患者存有基因缺陷,但到目前为止,对抽动秽语综合征患者基因的定位研究,尚未得出肯定的结论。发病机制发病机制1998年Simonic对一个南非Afrikaner人群中的抽动秽语综合征患者和非抽动秽语综合征患者的对照研究发现,生于南非的欧洲人的抽动秽语综合征连锁基因,可能位于2p11、8q22及11q2324。2.中枢神经系统的器质性损伤 抽动秽语综合征患者大脑的影像学改变
6、主要在基底核。难产、窒息、早产、抽搐及头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤,可能是导致抽动秽语综合征发病的危险因素。约50%的抽动秽语综合征患者有肌张力改变,或精细运动缺损等轻微的神经系统体征,脑电图可见非特异性的异常改变,这些均支持本病可能为器质性疾病。发病机制发病机制 3.中枢神经递质系统异常(1)多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏:因多数抽动秽语综合征患者的运动和发声抽动,对选择性中枢多巴胺D2受体拮抗药氟哌啶醇等治疗有较好的疗效,因而多数学者认为抽动秽语综合征的发生机制,与大脑基底核及边缘系统的皮质多巴胺活动过度,或是突触后多巴胺能受体超敏,以及多巴胺更新率降低而致功能过盛有关。(2)性激素及
7、兴奋性氨基酸的作用:最近的研究认为基底神经节和边缘系统等具有基本生殖功能的脑区发育异常,可能与抽动秽语综合征有关。发病机制发病机制这些特殊脑区的发育异常均在性激素的控制之下,抽动秽语综合征患者的抽动,如触摸、摩擦、吸吮、嗅、骨盆挺伸与秽亵行为,可能是生殖行为的不恰当表现,而秽语及爆发性喉音如犬声、喘气声,这些含性内容的声音,则可能也是生殖行为的不恰当表现。(3)去甲肾上腺上腺上腺素(NE)功能失调假说:小剂量可乐定可使抽动秽语综合征患者的症状减轻,故认为本症的病理机制与NE能系统受累有关,小剂量可乐定具有刺激突触前2受体作用,从而反馈抑制中枢蓝斑区NE的合成释放,使抽动症状减轻。发病机制发病机
8、制 4.精神因素 本病可能与社会心理因素有关。精神创伤、生活事件(如不良的家庭环境、不正确的教育方法、亲子不融洽)、精神过度紧张、应激或情绪波动,可诱发或加重抽动症状。抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现。5.感染及免疫因素 昏睡性脑炎伴动眼危象和疱疹脑炎的患者,可有抽动秽语综合征的临床表现,这些患者的病理解剖和影像学检查发现,颞叶、基底核、丘脑、中脑盖部及中脑水管周围有病变,提示基底核或边缘系统的病毒感染,可能与抽动秽语综合征的发生有关。发病机制发病机制链球菌感染后自体免疫过程,可能与儿童抽动及强迫症状有关;研究也发现(Muller等,2001),成人抽动秽语综合征患者链球菌M12、M19抗
9、体滴度升高。主要病理变化:有关抽动秽语综合征患者的神经病理报道甚少。Balthasar(1957)在1例抽动秽语综合征的尸检中发现,纹状体富含多巴胺的细胞群中有一种异常类型的细胞,这种改变可能是抽动秽语综合征的病理学基础。Haber对1例抽动秽语综合征患者尸检脑标本的免疫组织化学研究发现,苍白球外侧段背部和苍白球腹侧dynorphin阳性绒毛纤维完全缺乏或明显减少,提示从纹状体纤维投射至苍白球中的神经纤维存在异常。临床表现临床表现 1.本病有家族遗传倾向,发病年龄218岁,多在412岁起病,至青春期后逐渐减少。症状呈波动性,数周或数月内可有变化。病程较长,为慢性病程,至少持续1年。多发性抽动是
10、早期主要症状,一般首发于面部,逐渐向上肢、躯干或下肢发展,表现眼肌、面肌、颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动(运动痉挛),如眨眼、撅嘴、皱眉、抽动鼻子、扮鬼脸、甩头、点头、颈部伸展和耸肩等,症状加重出现肢体及躯干暴发性不自主运动,如上肢投掷运动、转圈、踢腿、顿足、躯干弯曲和扭转动作等,抽动频繁每天可达10余次甚至数百次,情绪激动、精神紧张时加重,精神松弛时减轻,睡眠时消失。临床表现临床表现 2.发声痉挛是本病另一特征,30%40%的患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音,如犬吠声、吼叫声、嘿嘿声、咂舌声及喉鸣声等,以及“喀哒”、“吱”、“嘎”等声响。有的患儿无意识刻板地发出咒骂,说
11、粗俗、淫秽语言(秽语症),模仿他人语言和动作(模仿语言、模仿动作)和经常重复词或短语(重复语言)。3.约85%的患儿出现轻中度行为紊乱,轻者表现不安、躁动、易激惹,约半数患儿伴注意力缺乏多动症(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),注意力不集中、学习差,多动、心烦意乱和坐立不安。临床表现临床表现有的患者有反复洗手和检查门锁等强迫行为,以及指甲严重咬伤、拽头发、挖鼻孔、咬嘴唇或舌等自残行为,可发生感觉性痉挛,如压力感、痒感、热感和冷感,秽亵行为,过度挑衅和暴力行为等。4.患儿智力一般不受影响,有时学习能力下降,阅读、书写及作文困难,甚至不能
12、完成正常学业,学习与ADHD有关。患者有一定的控制力,可遏制不自主抽动数分钟或更长时间。检查通常不能发现其他异常体征,病程有缓解复发。并发症并发症 常见的伴随症状有:情绪障碍、强迫症、注意缺陷、多动、学习困难、违纪行为、猥秽和攻击行为、社会适应困难等。有的患者有行为紊乱、怪异,如强迫性行为或思维,表现出难以自控的触摸物体或他人,无目的的用手划圈、咬舌、咬手指、毁容、撞墙、摔臂等自伤行为等。实验室检查实验室检查 1.血、脑脊液常规化验多正常。2.血生化检查一般正常,有时发现5-HT水平降低。其他辅助检查其他辅助检查 1.50%60%的患者可有轻度脑电图异常,但无特异性,主要为慢波或棘波增加,动态
13、脑电图(AEEG)异常率可达50%。2.心电图多正常。3.颅脑CT多正常。头颅MRI检查可能发现两侧基底核体积不对称,双侧尾状核、豆状核的平均体积较正常对照组小,伴有注意缺损的抽动秽语综合征患者,左苍白球明显小于右侧。4.头颅SPECT检查可见颞叶、额叶及基底核局限性血流灌注减低区。Grunwald等的研究发现,抽动发作期间病灶部位局部血流灌注减少,发作期则增多,此与癫痫患者的SPECT图像特点相似,是否与癫痫有相同的病理基础,有待进一步研究。诊断诊断 抽动秽语综合征为一种复杂的神经精神障碍,诊断主要根据病史和临床症状。1.国际疾病和分类第10版(ICD-10)标准 诊断要点如下:(1)起病多
14、在21岁以前,以215岁最多见。(2)病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动,但未必同时存在。(3)抽动具有突然、快速、短暂、重复、不自主、无目的、复发等特点,影响多组肌肉。(4)抽动可受意志控制短时间(数分钟至数小时),在应激下加剧,睡眠时消失。诊断诊断 (5)抽动症状一天发作多次,几乎天天如此,或间歇发作病程超过1年,在同一年之中,症状缓解不超过2个月。(6)排除风湿性舞蹈病、Huntington舞蹈症、肝豆状核变性、肌阵挛、手足徐动症及其他锥体外系统疾病等。2.修订的中国精神疾病分类方案及诊断标准(CCMD-2-R)1994年泉州会议通过,内容如下:(1)病于21岁以前,大多数在2
15、15岁。(2)主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声,两者出现于病程某些时候,但不一定同时存在。诊断诊断 (3)抽动症状一天反复出现多次,几乎天天如此,但在数周或数月内症状的强度有变化,并能受意志克制数分钟至数小时,病程至少持续1年,且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上。(4)不自主抽动和发声,不能用其他疾病来解释。鉴别诊断鉴别诊断 注意与儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别。习惯性痉挛:见于510岁男孩,为不良习惯、精神因素或模仿他人行为,多动较局限和时间短,可自行消失,无言语障碍及智力减退;小舞蹈病:近期若无风湿热、关节炎病史,以及心脏受累证据,较难鉴别,小舞蹈病一般无发声痉挛,
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