下肢静脉血栓资料.pptx

下肢深静脉血栓形成护理下肢深静脉血栓形成护理规范规范广东省中西医结合医院重症监护室广东省中西医结合医院重症监护室 高见枝高见枝内容一、概述一、概述二、相关定义二、相关定义三、临床分型三、临床分型四、风险评估四、风险评估五、预防措施五、预防措施六、护理措施六、护理措施七、健康教育七、健康教育一、概述卧床患者卧床患者(尤其长期卧床患者）尤其长期卧床患者）活动量减少活动量减少/血流缓慢血流缓慢/血液粘稠度增加血液粘稠度增加容易形成下肢深静脉血栓容易形成下肢深静脉血栓 积极预防可有效降低深静脉血栓形成发生的风险积极预防可有效降低深静脉血栓形成发生的风险二、相关定义深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）：）：指血液在深静脉管腔内异常凝结导致静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成后综合征（深静脉血栓形成后综合征（PTS):急性下肢深静脉血栓形成最严重的远期并发症，患者主要表现为明显的肢体肿胀、浅静脉曲张，足靴区因皮肤营养障碍出现慢性湿疹、色素沉着，甚至淤积性溃疡。三、临床分型中央型：中央型：发生于髂发生于髂-股静脉，左侧多于右侧股静脉，左侧多于右侧 患侧髂窝、股三角区有疼痛及压痛患侧髂窝、股三角区有疼痛及压痛 浅静脉扩张浅静脉扩张 下肢肿胀明显，皮温及体温均升高下肢肿胀明显，皮温及体温均升高三、临床分型周围型：周围型：股静脉血栓与小腿深静脉血栓股静脉血栓与小腿深静脉血栓股静脉血栓表现为大腿肿痛而下肢股静脉血栓表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重肿胀不严重小腿深静脉血栓为突然出现小腿剧小腿深静脉血栓为突然出现小腿剧痛，不能着地和踏平，行走时加重，痛，不能着地和踏平，行走时加重，小腿肿胀且有深压痛，小腿肿胀且有深压痛，Homans征阳性。征阳性。三、临床分型混合型：混合型：全下肢深静脉血栓全下肢深静脉血栓 表现为全下肢明显肿胀、剧痛、表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，伴有体苍白（股白肿）和压痛，伴有体温升高和脉率加速温升高和脉率加速 任何活动都使疼痛加重任何活动都使疼痛加重 肢体极度肿胀压迫下肢动脉并肢体极度肿胀压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，可导致供血障碍，出现动脉痉挛，可导致供血障碍，足背动脉搏动消失，足背和小腿足背动脉搏动消失，足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）呈青紫色（股青肿）不及时处理可出现静脉性坏疽不及时处理可出现静脉性坏疽四、风险评估静脉内膜损伤静脉内膜损伤（创伤（创伤/手术手术/反复静脉穿刺反复静脉穿刺/化学性损伤化学性损伤/感染性损伤感染性损伤等等)静脉血流淤滞静脉血流淤滞（长期卧床（长期卧床/制动制动/术中应术中应用止血带用止血带/既往既往VTE病史等）病史等）血液高凝状态血液高凝状态（高龄（高龄/肥胖肥胖/中心静脉置中心静脉置管管/恶性肿瘤妊娠恶性肿瘤妊娠/口服避口服避孕药、红细胞增多症孕药、红细胞增多症/等等)四、风险评估Caprin量表评估内容评估内容:一般情况、体质指数、一般情况、体质指数、VTE病史等危险因素病史等危险因素2016年年ACCP指南指南推荐使用量表推荐使用量表四、风险评估评估时间评估时间 卧床卧床 转科转科 治疗变化治疗变化 病情变化病情变化活动能力下降活动能力下降感染感染脑（心）梗脑（心）梗肺功能障碍肺功能障碍相关血液检查结果变化等相关血液检查结果变化等手术手术化疗药治疗化疗药治疗中心静脉导管置入中心静脉导管置入石膏固定等石膏固定等四、风险评估评估结果评估结果分值分值风险程度风险程度预防方案预防方案0-1分分低危低危基本预防基本预防2分分中危中危基本预防基本预防+物理预防物理预防3-4分分高危高危基本预防基本预防+物理预防物理预防+药物预防药物预防5分分极高危极高危基本预防基本预防+物理预防物理预防+药物预防药物预防五、预防措施（一）基本预防：基本预防：对手术患者，术后抬高患肢对手术患者，术后抬高患肢20-30度，促进静脉回流度，促进静脉回流鼓励患者尽早离床活动鼓励患者尽早离床活动指导鼓励患者床上活动（踝泵运动指导鼓励患者床上活动（踝泵运动/股四头肌功能锻炼），勤翻身股四头肌功能锻炼），勤翻身围手术期适度补液，多饮水（每日围手术期适度补液，多饮水（每日2000ml以上）以上）进行预防静脉血栓知识指导进行预防静脉血栓知识指导饮食护理（低脂、粗纤维、维生素含量高的食物），保持大便通畅饮食护理（低脂、粗纤维、维生素含量高的食物），保持大便通畅避免在膝下垫硬枕和过度屈髋避免在膝下垫硬枕和过度屈髋不要用过紧的腰带或穿过紧身衣服不要用过紧的腰带或穿过紧身衣服避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢进行静脉穿刺避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢进行静脉穿刺（一）基本预防踝泵运动踝泵运动 屈伸动作屈伸动作 躺躺/坐在床上，下肢伸展，大腿放松坐在床上，下肢伸展，大腿放松 缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持10秒秒 脚尖缓缓下压，至最大限度时保持脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒秒 每次做每次做20-30组，每日组，每日3-4次次 环绕动作环绕动作：以踝关节为中心，脚趾作以踝关节为中心，脚趾作360度绕环度绕环（一）基本预防股四头肌功能锻炼股四头肌功能锻炼绷腿练习绷腿练习 仰卧或坐在床上，绷直双腿仰卧或坐在床上，绷直双腿 保持这种状态保持这种状态10秒，放松休息秒，放松休息10秒秒 收缩收缩10次为一组，重复次为一组，重复10组，每天组，每天3-4次次抬腿练习抬腿练习 脚背向上勾，伸直下肢并抬高至脚背向上勾，伸直下肢并抬高至20cm左右高度左右高度 维持维持10秒，缓慢放下并放松秒，缓慢放下并放松10秒秒 收缩收缩10次为一组，重复次为一组，重复10组，每天组，每天3-4次次（二）物理预防（二）物理预防压力梯度长袜压力梯度长袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置（二）物理预防（二）物理预防压力梯度长袜：压力梯度长袜：1、渐进式压力，促进静脉血液回流、渐进式压力，促进静脉血液回流2、预防型、预防型/治疗型治疗型（二）物理预防（二）物理预防压力梯度长袜压力梯度长袜-流程流程1、一手伸进弹力袜筒内，抓住袜子一手伸进弹力袜筒内，抓住袜子足跟部足跟部2、将弹力袜筒翻过来展顺、将弹力袜筒翻过来展顺3、把脚伸入弹力袜内并把弹力袜根部、把脚伸入弹力袜内并把弹力袜根部置于足跟部置于足跟部4、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉拉5、穿好后将弹力袜贴身抚平、穿好后将弹力袜贴身抚平6、手指协调抓紧弹力袜的内侧，将弹、手指协调抓紧弹力袜的内侧，将弹力袜外翻脱下力袜外翻脱下（二）物理预防（二）物理预防压力梯度长袜压力梯度长袜禁忌症禁忌症心力衰竭心力衰竭严重的腿部畸形严重的腿部畸形对弹力袜的材料过敏对弹力袜的材料过敏局部皮肤情况异常局部皮肤情况异常外周动脉疾病外周动脉疾病/外周动脉旁路移植术后外周动脉旁路移植术后外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病严重的下肢水肿严重的下肢水肿/充血性心力衰竭引起的水肿充血性心力衰竭引起的水肿（二）物理预防（二）物理预防 压力梯度长袜压力梯度长袜注意事项注意事项穿弹力袜期间日夜均穿着（每天至少穿弹力袜期间日夜均穿着（每天至少18个小时）个小时）每天至少检查患者皮肤情况每天至少检查患者皮肤情况2-3次（足跟次（足跟/踝部踝部/袜口处）袜口处）每班观察患者双下肢的皮肤颜色每班观察患者双下肢的皮肤颜色/温度温度/足背动脉搏动情足背动脉搏动情况况检查弹力袜是否穿着平整有无下滑检查弹力袜是否穿着平整有无下滑/穿戴方式不正确等穿戴方式不正确等现象现象（二）物理预防（二）物理预防压力梯度长袜压力梯度长袜注意事项注意事项出现水肿或术后肢体肿胀时，应重新测量腿围，选择合出现水肿或术后肢体肿胀时，应重新测量腿围，选择合适弹力袜进行交替适弹力袜进行交替若下肢皮肤出现斑纹若下肢皮肤出现斑纹/水泡水泡/变色（足跟变色（足跟/骨隆突部处），骨隆突部处），或患者感觉不舒适或患者感觉不舒适/疼痛，应停止使用弹力袜疼痛，应停止使用弹力袜若无法忍受穿着弹力袜，可用间歇充气加压装置若无法忍受穿着弹力袜，可用间歇充气加压装置（IPC）或者静脉足底泵（）或者静脉足底泵（VFP）替代）替代 密切观察密切观察 及时评估及时评估（二）物理预防（二）物理预防间歇充气加压装置间歇充气加压装置/静脉足底泵静脉足底泵利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液瘀滞少血液瘀滞（二）物理预防（二）物理预防间歇充气加压装置间歇充气加压装置/静脉足底泵静脉足底泵使用前检查管路是否完好使用前检查管路是否完好注意踝部、膝关节与压力带位置相应注意踝部、膝关节与压力带位置相应保持适当松紧度保持适当松紧度保持管路通畅保持管路通畅（二）物理预防（二）物理预防 禁禁忌忌症症充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭确诊或高度怀疑深静脉血栓确诊或高度怀疑深静脉血栓血栓性静脉炎血栓性静脉炎/肺栓塞肺栓塞 静脉足底泵静脉足底泵肺水肿肺水肿急性炎性皮肤病急性炎性皮肤病/丹毒丹毒不稳定型高血压不稳定型高血压安装人工心脏起搏器安装人工心脏起搏器对间歇充气加压装置（对间歇充气加压装置（IPC）过敏）过敏心律不齐心律不齐/充血性心力衰竭充血性心力衰竭确诊或怀疑深静脉血栓确诊或怀疑深静脉血栓间歇充气加间歇充气加压装置压装置（三）药物预防（三）药物预防普通肝素（普通肝素（UFH）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）:速碧林、克赛速碧林、克赛维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）：华法林）：华法林Xa因子抑制剂：拜瑞妥因子抑制剂：拜瑞妥皮下注射皮下注射口服用药口服用药（三）药物预防（三）药物预防口服用药口服用药遵医嘱让患者定时定量服用遵医嘱让患者定时定量服用遵医嘱复查凝血指标遵医嘱复查凝血指标在服用华法林时，维持稳定的维生素在服用华法林时，维持稳定的维生素K摄入量摄入量避免大量摄入绿叶蔬菜（菠菜花椰菜避免大量摄入绿叶蔬菜（菠菜花椰菜/莴笋）莴笋）（三）药物预防（三）药物预防皮下注射皮下注射注射部位注射部位注射方法注射方法压迫方法压迫方法（三）药物预防（三）药物预防皮下注射皮下注射首选部位为腹部首选部位为腹部选取脐周围选取脐周围U状区域，避开脐周状区域，避开脐周5CM范围范围长期注射的患者，应规律轮换注射部位长期注射的患者，应规律轮换注射部位两次注射点间距大于两次注射点间距大于2CM为宜为宜注意避开皮肤皮损注意避开皮肤皮损/硬结硬结/手术伤口手术伤口/手术手术伤疤等伤疤等注射部位（三）药物预防（三）药物预防皮下注射皮下注射留置气泡注射方法留置气泡注射方法注射前，注射器内留置注射前，注射器内留置0.05-0.1ml空气空气注射时针尖向下，将气体弹至药液上方注射时针尖向下，将气体弹至药液上方用左手拇指和食指以用左手拇指和食指以5-6CM范围捏起皮肤形成一皱褶，范围捏起皮肤形成一皱褶，在皱褶顶部以在皱褶顶部以90角垂直进针角垂直进针注射过程中始终保持皱褶注射过程中始终保持皱褶缓慢推注药物缓慢推注药物15-30S，注射完毕后暂停，注射完毕后暂停5S拔针拔针注射方法注射方法（三）药物预防（三）药物预防皮下注射皮下注射 注射完毕，建议按压注射完毕，建议按压3-5min根据患者病情及治疗情况适当延长按压时间根据患者病情及治疗情况适当延长按压时间按压过程中避免揉搓按压过程中避免揉搓 规范操作流程规范操作流程 提升护理质量提升护理质量压迫方式压迫方式（三）药物预防（三）药物预防用药观察：出血用药观察：出血遵医嘱予定期复查凝血指标遵医嘱予定期复查凝血指标 伤口出血：渗血量伤口出血：渗血量/引流量引流量皮肤黏膜出血：瘀斑皮肤黏膜出血：瘀斑/鼻腔出血鼻腔出血/牙龈出血等牙龈出血等皮下出血：注射部位血肿皮下出血：注射部位血肿消化道出血：黑便等消化道出血：黑便等 发生发生DVT后怎么办？后怎么办？（一）病情观察（一）病情观察每班观察双下肢肿胀每班观察双下肢肿胀/疼痛疼痛/皮肤色泽皮肤色泽/温度等温度等情况情况评估双下肢远端动脉搏动情况评估双下肢远端动脉搏动情况测量双下肢腿围，对比健侧与患侧腿围差异测量双下肢腿围，对比健侧与患侧腿围差异注意观察有无相关并发症发生的症状和体征注意观察有无相关并发症发生的症状和体征 注重症状观察注重症状观察 及时发现异常及时发现异常（一）病情观察（一）病情观察腿围测量 髌骨上髌骨上10cm10cm （大腿围）（大腿围）胫骨结节下胫骨结节下10cm （小腿围）（小腿围）（二）常规护理措施（二）常规护理措施遵医嘱指导患者活动观察活动后患肢疼痛遵医嘱指导患者活动观察活动后患肢疼痛/肿胀情况肿胀情况抬高患肢，减轻疼痛和水肿抬高患肢，减轻疼痛和水肿禁止局部按摩和热敷防止栓子脱落禁止局部按摩和热敷防止栓子脱落疼痛护理：遵医嘱给予有效止痛措施分散注意力疼痛护理：遵医嘱给予有效止痛措施分散注意力与医生共同评估患者是否可使用治疗型弹力袜与医生共同评估患者是否可使用治疗型弹力袜遵医嘱使用抗凝药物遵医嘱使用抗凝药物皮肤护理：保持皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发皮肤护理：保持皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生生饮食护理：低脂饮食，多饮水饮食护理：低脂饮食，多饮水建议患者戒烟，远离吸烟环境建议患者戒烟，远离吸烟环境（三）特殊治疗护理（三）特殊治疗护理药物溶栓护理药物溶栓护理下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入经静脉灌注溶栓药物经静脉灌注溶栓药物最大限度溶解血栓，最大限度溶解血栓，恢复深静脉畅通恢复深静脉畅通溶栓前：常规检查溶栓前：常规检查/解释解释溶栓后：注意观察溶栓后：注意观察/定期定期复查复查为预防下腔静脉系统栓为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞子脱落引起肺动脉栓塞术前：常规检查术前：常规检查/解释解释 术后：遵医嘱制动术后：遵医嘱制动/压迫压迫 观察不良反应观察不良反应 多做踝泵运动多做踝泵运动（四）健康教育（四）健康教育正确认识正确认识积极预防积极预防及时求助及时求助（四）健康教育（四）健康教育正确认识正确认识正确预防正确预防DVT及持续治疗的重要性及持续治疗的重要性识别深静脉血栓及肺栓塞的症状和体征识别深静脉血栓及肺栓塞的症状和体征识别出血症状识别出血症状（四）健康教育（四）健康教育积极预防积极预防遵医嘱正确服用抗凝药物，定期检测血液凝血指遵医嘱正确服用抗凝药物，定期检测血液凝血指标标正确使用弹力袜正确使用弹力袜注意饮食，保持大便通畅注意饮食，保持大便通畅禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩适当运动，促进静脉回流适当运动，促进静脉回流卧床时避免在膝下垫硬枕卧床时避免在膝下垫硬枕/用过紧腰带用过紧腰带/穿紧身衣穿紧身衣物等物等（四）健康教育（四）健康教育及时求助及时求助采取预防措施过程中出现问题采取预防措施过程中出现问题/怀疑有深静脉血怀疑有深静脉血栓或肺栓塞时如何求助栓或肺栓塞时如何求助对于已发生对于已发生DVT的患者，若患肢症状变化的患者，若患肢症状变化/怀疑怀疑病情加重病情加重/血栓复发，应及时复诊血栓复发，应及时复诊