急性肺水肿.ppt

急性肺急性肺水肿水肿（acutepulmonaryedema）概念肺水肿是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。临床上常见的肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿。心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或以某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。麻醉过程最经常见是急性心力衰竭导致的肺水肿非心源性肺水肿 肺炎、脓毒症、误吸胃内容物、需多次输血液制品的严重创伤。在严重创伤或感染(提示为非心源性肺水肿)的病人中，补液可导致容量负荷增加和肺血管流体静力压增高引起的肺水肿。定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，急性心力衰竭导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acutepulmonaryedema），严重者可出现心源性休克（cardiogenicshock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗病因急性原发性心肌损害 见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。急性左心室负荷过重后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因诱因肺部感染缓慢性或快速性心律失常输液过多过快体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等发病机制基础疾病 原发性心肌损害诱因 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg22/813急性肺水肿 临床表现急性肺水肿典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等临床表现急性肺水肿体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。中心静脉压(CVP)升高 临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。诊 断根据典型症状体 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP）心房利钠肽（NT-ANP）血浆脑型钠尿肽(BNP)血浆脑型钠尿肽(BNP)水平常用于对肺水肿的评估。BNP主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血浆BNP水平与左室舒张末压18-21和肺动脉闭塞压相关。根据同行评议专家组的意见，BNP90)，而BNP500pgml提示可能有心衰(阳性预测值90)。但 BNP水平在100pgml-500pgml范围时，对鉴别诊断价值不大。治疗急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三方面：抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗急性肺水肿抢救措施体位：半卧位或坐位高流量吸氧：插管机控吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：抢救措施：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。非心源性肺水肿病人如需机械通气，应采用低潮气量(6mlkg预计体重)和低气道压(30cm水柱)通气。这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤病人的死亡率。此外，对于严重脓毒症病人，应考虑使用重组活化蛋白C和小剂量氢化可的松。抢救措施：吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。抢救措施：快速利尿：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。抢救措施：硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，动脉根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。抢救措施：硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。抢救措施：强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙K 心率不快者用。抢救措施：氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。抢救措施：有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。心肺复苏包括三个不同的阶段：基础生命支持、继续生命支持和成功复苏后的后期复苏处理。通常这样的基本计划已足以急救成功，即：A.呼吸道畅通（Airway）、B.人工通气（breathing）、C.建立人工循环（circulation）、D.药物治疗（drugs）去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。基本病因的治疗高血压者迅速降压；冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。