深部厌氧菌感染的抗生素应用.ppt

厌氧菌感染氧菌感染林林东昉昉复旦大学附属复旦大学附属华山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所1.厌氧菌分氧菌分类n革革兰阳性球菌阳性球菌n革革兰阴性球菌阴性球菌n革革兰阳性杆菌阳性杆菌n产芽芽孢n非非产芽芽孢n革革兰阴性杆菌阴性杆菌2.临床常床常见的的厌氧菌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌上述病原菌约占占临床感染的床感染的2/32/33.正常正常厌氧菌群在体内的分布氧菌群在体内的分布解剖部位解剖部位总量（量（cfu/ml)比例（比例（厌氧氧/需氧）需氧）上呼吸道上呼吸道 鼻腔洗液鼻腔洗液10310435:1 唾液唾液1081091:1 牙表面牙表面101010111:1 牙牙缝101110121000:1消化道消化道 胃胃1021051:1 小小肠1021041:1 回回肠1041071:1 结肠101110121000:1女性生殖系女性生殖系 宫颈内膜内膜10810935:1 阴道阴道10810835:14.发病机理病机理l厌氧菌感染常氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感内源性，即自身菌群造成的感染染l梭菌属所致梭菌属所致组织毒性毒性综合征，如肉毒中毒、合征，如肉毒中毒、产气气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染菌感染所致的气性坏疽等例外所致的气性坏疽等例外l皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数数厌氧菌感染的重要机理氧菌感染的重要机理5.厌氧菌易感因素氧菌易感因素一般厌氧环境糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物脾切除胶原血管疾病血管供血不足阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染烧伤异物钙盐 6.厌氧菌所致感染氧菌所致感染l厌氧菌可引起任何部位和氧菌可引起任何部位和脏器的感染器的感染l胸腔、腹腔、盆腔和胸腔、腹腔、盆腔和SSTI为多多见，占感染的，占感染的70%93%，但，但1/32/3为混合感染混合感染7.8.厌氧菌感染的氧菌感染的发生率生率慢性鼻慢性鼻窦炎或中耳炎炎或中耳炎牙牙齿及口腔感染及口腔感染胸腔肺部感染胸腔肺部感染腹腔内感染腹腔内感染女性生殖道感染女性生殖道感染非非产妇乳房乳房脓肿糖尿病足感染糖尿病足感染50%90100%75%5090%5075%5080%8595%9.中枢神中枢神经系系统感染感染l脑脓肿：厌氧菌氧菌20-40l脑膜炎：膜炎：仅约占占1左右左右l其他其他l硬膜下硬膜下l硬膜外硬膜外脓肿l化化脓性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎10.呼吸道感染呼吸道感染l上呼吸道感染上呼吸道感染l口腔及附属口腔及附属结构感染构感染l咽、扁桃体及周咽、扁桃体及周围感染感染l鼻鼻窦炎、中耳炎、乳突炎炎、中耳炎、乳突炎l胸腔内感染胸腔内感染l吸入性肺炎吸入性肺炎l肺肺脓肿l脓胸胸11.腹腔内感染腹腔内感染l肝肝脓肿：4060l胆道感染：梭状芽胞胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达气杆菌达20l阑尾炎：脆弱尾炎：脆弱拟杆菌占杆菌占2590l肠道感染：道感染：l 其他：憩室炎、胰腺其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾、脾脏脓肿、胃、胃蜂蜂窝织炎炎12.诊断断l厌氧菌感染的氧菌感染的诊断有断有赖于于临床特征性表床特征性表现及可及可靠的靠的细菌学菌学检测结果果l病原学病原学诊断断l厌氧菌的分离培养氧菌的分离培养鉴定定l气相色气相色谱（与离子色（与离子色谱）分析）分析l免疫学免疫学检测及其他及其他lDNA探探针lPCR检测13.厌氧菌感染的氧菌感染的线索索l损伤、脓液或渗出液有液或渗出液有腐腐败性臭味性臭味l感染部位接近粘膜表面感染部位接近粘膜表面l某些特殊的某些特殊的临床床综合征合征如气性坏疽、放如气性坏疽、放线菌病、菌病、肺肺脓肿、破、破伤风、肉毒、肉毒中毒和假膜性中毒和假膜性肠炎炎l感染感染继发于人或于人或动物咬物咬伤l组织或渗出物中有气体或渗出物中有气体l组织坏死、坏疽、坏死、坏疽、脓肿形成形成l化化脓性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎l恶性性肿瘤相关感染（特瘤相关感染（特别是是结肠、子、子宫、肺）、肺）lAG、SMZco、早期、早期FQ、氨曲南、氨曲南、对厌氧菌作用氧菌作用差的差的头孢菌素（如菌素（如头孢他他啶）治）治疗14.治治疗l抗抗厌氧菌氧菌药物的物的应用在治用在治疗中起重要作用中起重要作用l脓肿引流和清除坏死引流和清除坏死组织为更基本和重要的更基本和重要的治治疗措施措施l成功的治成功的治疗在于包括在于包括选用抗菌用抗菌药物在内的物在内的综合措施合措施15.治治疗原原则l破坏破坏厌氧氧环境境l局部病灶清除局部病灶清除l清除坏死清除坏死组织l解除梗阻解除梗阻l选择合适的抗菌合适的抗菌药物物l根据根据细菌培养及菌培养及药敏敏检测结果果进行行针对性治性治疗l病原菌不明病原菌不明时，进行行经验治治疗l选用作用用作用强、毒性低、具相、毒性低、具相应药动学特点的学特点的药物物l厌氧菌感染多氧菌感染多为混合感染，需混合感染，需联合用合用药l对症症处理与支持治理与支持治疗l脓毒性血栓性静脉炎毒性血栓性静脉炎应用肝素用肝素l破破伤风抗毒素抗毒素l血血浆或全血或全血l积极治极治疗原原发病病16.常用抗常用抗厌氧菌氧菌药物物l几乎几乎总有抗有抗厌氧菌活性氧菌活性l甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑l氯霉素霉素l碳青霉碳青霉烯类lBL/BLIl通常有抗通常有抗厌氧菌活性氧菌活性l头霉素霉素类l林可林可酰胺胺类l广广谱青霉素青霉素l呈呈现不同的抗不同的抗厌氧菌活性氧菌活性l青霉素青霉素l氧氧头孢烯类、个、个别头孢菌菌素素l四四环素素l万古霉素万古霉素l大大环内内酯类lFQs17.硝基咪硝基咪唑类l甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑l对大多数大多数厌氧菌具氧菌具杀菌作用，包括脆弱菌作用，包括脆弱拟杆杆菌和菌和艰难梭菌，梭菌，NSF-GPR如放如放线菌属、乳菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药l药物在物在组织、器官、体液中可达有效、器官、体液中可达有效浓度，度，可透可透过血血脑屏障屏障l消除半衰期消除半衰期5-10hl毒性低，毒性低，对正常菌群影响小正常菌群影响小l适用于各种适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、科、CNS系系统、心内膜炎及外科、心内膜炎及外科预防用防用药 l混合需氧菌感染混合需氧菌感染时需需联合合应用其它抗菌用其它抗菌药18.氯霉素霉素l抗菌抗菌谱广，广，对包括脆弱包括脆弱拟杆菌在内的各种杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好氧菌和多种需氧菌作用良好l组织浓度高，易透入度高，易透入脑脊液脊液l对正常菌群影响小正常菌群影响小l骨髓抑制作用骨髓抑制作用l适用于适用于严重重厌氧菌感染，如氧菌感染，如CNS感染感染19.碳青霉碳青霉烯类l常用品种：常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南、厄他培南培南l超广超广谱抗生素：抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱氧菌（脆弱拟杆杆菌、梭杆菌、菌、梭杆菌、厌氧氧GPC、梭菌属等）、梭菌属等）l适用于多重耐适用于多重耐药GNB、复数菌所致、复数菌所致严重院内感染，重院内感染，需氧菌和需氧菌和厌氧菌所致重症感染氧菌所致重症感染l各种免疫缺陷患者感染各种免疫缺陷患者感染l下呼吸道感染等下呼吸道感染等严重院内感染重院内感染l需氧菌及需氧菌及厌氧菌混合感染氧菌混合感染l多重耐多重耐药GNB感染感染lPRSP感染感染l细菌性菌性脑膜炎（膜炎（亚胺培南除外）胺培南除外）20.BL/BLIl抗菌抗菌谱拓拓宽，对产酶株、株、厌氧菌所致感染有效氧菌所致感染有效lAM/CLlAM/SBlTC/CLlPIP/TAZlCPZ/SBl适用于适用于产酶株所致的感染，需氧菌及株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感氧菌混合感染染21.头霉素霉素类l常用品种：常用品种：头孢西丁、西丁、头孢美美唑、头孢替坦替坦l对GNB及及GPC的抗菌活性与的抗菌活性与2nd头孢相仿相仿l对厌氧氧GPC、梭菌属、放、梭菌属、放线菌属、脆弱菌属、脆弱拟杆菌、杆菌、产黑色素黑色素拟杆菌、其他杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用杆菌属具抗菌作用l对GNB产生的生的ESBLs稳定定l适用于腹腔、盆腔、肺适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需、糖尿病足等需氧菌与氧菌与厌氧菌混合感染氧菌混合感染22.林可林可酰胺胺类l临床床应用品种：林可霉素、克林霉素用品种：林可霉素、克林霉素l对大多数大多数GPC及各种及各种厌氧菌包括消化球菌、氧菌包括消化球菌、消化消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌菌具良好抗菌作用，具良好抗菌作用，艰难梭菌耐梭菌耐药l在骨、骨髓及胆汁中在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透度高。易透过胎胎盘进入胎儿，不易透入胎儿，不易透过血血脑屏障屏障l长期期应用易引起用易引起艰难梭菌梭菌肠炎炎l适用于呼吸道、口腔、适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关科和骨关节感染感染l混合混合GNB感染感染时，应联合合应用用AG23.青霉素青霉素类l青霉素青霉素对消化消化链球菌、球菌、产气气荚膜梭菌和破膜梭菌和破伤风杆杆菌作用菌作用强，适用于口咽部、，适用于口咽部、妇产科、和皮肤科、和皮肤软组织厌氧菌感染，氧菌感染，对肺肺脓肿的的疗效不及克林霉素效不及克林霉素l氨氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似西林、阿莫西林与青霉素相似l羧苄西林、西林、哌拉西林拉西林对脆弱脆弱拟杆菌有一定作用，杆菌有一定作用，血血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科科和和CNS感染感染l替卡西林亦可用于替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐杆菌耐药率国外已达率国外已达25%l广广谱青霉素青霉素对厌氧菌氧菌仅具抑菌作用，故一般不具抑菌作用，故一般不单独作独作为抗抗厌氧菌的治氧菌的治疗药物物24.氟氟喹诺酮类l第一代：主要作用于第一代：主要作用于肠杆菌科杆菌科细菌，如菌，如萘定酸、定酸、吡吡哌酸酸l第二代：抗菌第二代：抗菌谱广，广，对GPC亦具良好作用，亦具良好作用，临床适床适应证较广，如广，如诺氟沙星、氧氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、环丙丙沙星、洛美沙星等沙星、洛美沙星等l第三代：第三代：对肺炎肺炎链球菌等球菌等GPC的活性更的活性更强，左，左氧氟沙星氧氟沙星l第四代：抗菌第四代：抗菌谱更广，更广，对GPC和和厌氧菌具氧菌具强大大活性，活性，细菌菌对之之较少少发生耐生耐药性，如加替沙星、性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等莫西沙星、克林沙星等25.大大环内内酯类l为抑菌抑菌剂，主要作用于需氧，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属、弯曲菌属和和厌氧球菌氧球菌，以及，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等原体属等l适用于口咽部适用于口咽部厌氧菌感染氧菌感染l沿用品种：沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素螺旋霉素、柱晶白霉素l新品种：阿奇霉素、克拉霉素、新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙霉素、乙酰麦麦迪霉素迪霉素26.糖糖肽类l常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁宁l对艰难梭菌具活性梭菌具活性l口服适用于甲硝口服适用于甲硝唑治治疗无效的无效的艰难梭菌梭菌肠炎炎27.假膜性假膜性肠炎炎l病原菌：病原菌：艰难梭菌梭菌l治治疗l首首选：甲硝：甲硝唑口服口服l次次选：万古霉素口服：万古霉素口服28.厌氧菌感染的氧菌感染的预防（防（1）l原原则 l避免引起避免引起组织厌氧氧环境形成的情况境形成的情况l防止正常防止正常厌氧菌群氧菌群进入入伤口、体腔口、体腔l应用抗毒素（破用抗毒素（破伤风抗毒素）抗毒素）l预防迁徙防迁徙扩散（如肺散（如肺脑）l避免引起避免引起组织厌氧氧环境形成境形成l彻底清底清创、去除坏死、去除坏死组织l去除异物去除异物l闭合死腔合死腔l重建良好血供重建良好血供l良好的外科技良好的外科技术29.厌氧菌感染的氧菌感染的预防（防（2）l预防引入防引入厌氧菌氧菌l清洗（淋浴、冲洗）清洗（淋浴、冲洗）l消毒消毒剂（碘、（碘、过氧化氧化氢、苯扎、苯扎氯铵）l抗生素（局部、抗生素（局部、肠道、全身）道、全身）l避免吸入避免吸入l隔离外科病房隔离外科病房l避免避免长时间生生产l内内镜检查需需轻柔柔l避免腹股沟静脉插管避免腹股沟静脉插管30.THANK YOU！31.4/21/202432.