常见感染性疾病曹彬.pptx

2024/4/20 周六1常常见感染性疾病感染性疾病北京协和医院呼吸科曹彬 2024/4/20 周六2急性与慢性呼吸道感染的病原体特点急性呼吸道感染病毒，支原体，革兰氏阳性球菌(链球菌，肺炎双球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染支原体，难治性细菌病原体(绿脓杆菌)感染加重，常由流感嗜血杆菌或肺炎双球菌引起有合并症与无合并症的呼吸道感染病原体特点无合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阳性菌有合并症的呼吸道感染最常见是革兰氏阴性杆菌(大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌，不动杆菌属)社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原体特点社区获得性肺炎多为敏感菌，最常见的是肺炎双球菌医院获得性肺炎多为耐药菌，可有大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，绿脓杆菌或肠杆菌属呼吸道感染2024/4/20 周六3医院获得性肺炎（HAP)的定义住院后48小时发生的肺炎发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影发病率：5-10/1000次住院气管插管病人：比例增加20倍病死率：高达70%1/31/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染2024/4/20 周六4医疗机构相关肺炎（HCAP)的定义本次感染前90天住院史（2天）住养老院或康复医院本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的定期到医院接受血液透析治疗的2024/4/20 周六5HAP的感染途径和危险因素HAP病原菌来源：环境：水、空气、医疗器械病人之间、病人与医护人员之间感染途径：口咽部定植菌的微量吸入气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)危险因素：病人本身基础疾病各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院感染控制措施不当不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严各种干预措施镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养2024/4/20 周六6医院获得性肺炎（HAP)的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6)必要条件：胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现：发热白细胞升高脓性分泌物2024/4/20 周六7HAP的病原学对于免疫功能基本正常患者：多由细菌感染造成致病菌种类由住院时间、基础疾病、是否使用过抗生素等多种因素决定经常是多种细菌的混合感染病毒感染/真菌感染少见2024/4/20 周六8 全体标本 呼吸道常见病原菌菌 名%菌数绿脓杆菌212126大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌9972嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属2228不动杆菌属2183乙酸钙不动2180变形杆菌群3345菌 名%菌数绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌11677阴沟肠杆菌10576大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌4233陈民钧，王辉.中华医学杂志.2003,83:3752024/4/20 周六9早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌MSSA MRSAMSSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌Guidelines for HAP.Semin Respir Crit Care Med 2002,23:4572024/4/20 周六10VAP的定义气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎 2024/4/20 周六11VAP的流行病学接受机械通气的病人中占8-28%气管插管病人接受机械通气，肺炎的危险性升高3-10倍VAP的病死率为24-50%，某些特殊情况下，或者肺部感染由高危病原菌引起时，病死率可高达76%2024/4/20 周六12早发性VAP和迟发性VAP早发性VAP:在开始机械通气的前4天发病迟发性VAP:开始机械通气后5天或5天以上发病两组VAP的常见病原菌不同早发性VAP病人的预后较好2024/4/20 周六13HAP的窄谱抗菌素治疗 革兰阴性肠杆菌(不包括绿脓)肠杆菌属.大肠杆菌克雷伯菌属.变形杆菌属.粘质沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌抗菌素:2nd代或无抗绿脓活性的3rd代头孢菌素Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂Ertapenem左氧氟沙星，莫西沙星*克林霉素+氨曲南*青霉素过敏 Am J Crit Care Med 2005;171:388-4162024/4/20 周六14HAP的广谱抗菌素治疗主要致病菌加上:绿脓不动杆菌 MRSA 氨基糖苷或抗绿脓的喹喏酮（环丙沙星或大剂量左氧氟沙星）Plus:抗绿脓的青霉素头孢哌酮/舒巴坦,头孢他定，头孢吡肟氨曲南亚胺培南，美罗培南Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂Plus:利奈唑胺 or 万古霉素 Am J Crit Care Med 2005;171:388-4162024/4/20 周六15 首选舒普深进行治疗的呼吸道感染伴有感染的支气管扩张肺脓肿脓胸呼吸机相关性肺炎慢性支气管炎急性加重2024/4/20 周六16 败血症患者常分离到的致病菌大肠杆菌绿脓杆菌克雷克雷伯菌金黄色葡萄球菌肠球菌2024/4/20 周六17 首选舒普深的败血症性疾病急性白血病并发的败血症恶性肿瘤并发的败血症肝硬变并发的败血症严重烧伤并发的败血症新生儿发生的败血症2024/4/20 周六18引起产科/妇科感染病原体的特点常为混合感染，占6575。厌氧菌的检出率增加。有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。2024/4/20 周六19引起泌尿道感染的病原体特点急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是大肠杆菌。院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起。2024/4/20 周六20复杂性UTIs最常见的病因前列腺肥大神经原性膀胱障碍膀胱肿瘤尿结石留置导尿管2024/4/20 周六21需要外科感染治疗的原有感染 例如 脓肿外科手术并发症的感染 发生率占一般外科病例的56外科感染的两种主要类型2024/4/20 周六22手术后感染在不同部位的发生率伤口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔内脓肿 1015 菌血症，败血症 510 胆道感染 35 其他部位感染 352024/4/20 周六23外科感染手术后感染病原体特点常见的有绿脓杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等厌氧菌也常引起外科手术后感染常与手术类型及手术后感染部位有关2024/4/20 周六24普外科舒普深在普外科的总体优势抗菌谱最合适（G+，肠道细菌（ESBL）非发酵菌，肠球菌和厌氧菌）大肠杆菌和克雷伯菌的高产酶率是目前外科应用的一大优势在肝胆系统中的浓度最高，而胆汁中浓度是决定抗生素对胆道系统有效率的主要决定因素（逆行感染），在血液和腹膜渗透液中的浓度舒普深在肺部和泌尿系的浓度和有效性较高在肝移植和肝胆系感染及继发性腹膜炎的病人基本是首选用药(Guideline)副作用小和高的安全性 2024/4/20 周六25普外科常见疾病及与主要致病菌胆石症（胆囊炎和胆管炎）肝癌大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、肠球菌*、绿脓杆菌*和不动杆菌、金葡菌、表葡菌。厌氧菌常见于胆道感染，在胆囊感染方面一般较少见胆道感染的三大模式胃肠肿瘤G-杆菌为主，包括大肠杆菌、克雷白菌和肠杆菌属等，另外厌氧菌*在结直肠是常见的病原菌，肠球菌等金葡菌是医原主要的G+致病菌（20%左右）结肠手术的感染odds值为0.37,NNT=5,致死的odds为0.38,NNT=17肝移植G+菌和G-菌均常见，但以G+菌为主原发和继发性腹膜炎原发性腹膜炎：溶血链球菌，肺炎链球菌和大肠杆菌 继发性腹膜炎：肠道细菌和厌氧菌以及肠球菌，多为混合感染阑尾炎大肠杆菌和厌氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎肠道杆菌，如大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属等，以及厌氧菌*，在手术时间可以考虑切口感染的病原菌如葡萄球菌。象绿脓杆菌和肠球菌在近年来逐渐增多。2024/4/20 周六26普外科常见疾病及与主要致病菌胃、十二指肠溃疡手术并发感染大肠杆菌、克雷白菌、肠杆菌属、葡萄球菌、肠球菌、厌氧梭状芽孢杆菌、消化链球菌等门脉高压症血管手术应考虑为葡萄球菌为主，但如果打开胃则主要考虑G-菌门脉高压手术在普外科一般属于大型手术，其中断流术和分流术分属南北两大流派，其中断流术一般相对较简单，存在断流不完全的副作用，分流术存在肝性脑病和肝萎缩、手术复杂等，现多采取选择性分流术。经进颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是目前采取的较先进的介入性分流术和腹腔静脉转流术乳腺肿瘤金葡菌外科脓肿引流术 G-菌，肠球菌，拟杆菌属和其它厌氧菌疝气葡萄球菌2024/4/20 周六27普外科常用名词解释SSI：皮肤、软组织感染外科手术部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和临近组织的感染，是目前国际常用的术语，它比切口感染的范围相对较广。切口感染只包括浅、深部切口的感染。外科相关性感染（SSI，呼吸和泌尿系感染）预防/经验性治疗/目标治疗的区别和共性及经验性治疗的重要性2024/4/20 周六28外科预防外科预防的目的SSI的预防减少感染率和致死率降低总体费用外科预防的基本原则杀菌剂副作用小(例如氨基糖苷类)给药时间（-24-2）3.8%(-2 0)0.6%(03)1.4%(324)3.3%(Classen et al 2847例)追加剂量的原则（手术时间长，污染伤口、免疫抑制、手术失血较多以及临床证实正发生感染的患者）足量和对主要的伤口病原菌有效当地药物的耐药性考虑药物预防的几个基本原则（SSI的潜在危险性；SSI的严重后果；手术预防的有效性；预防可能存在的副作用）2024/4/20 周六29外科预防NAS/NRC常用伤口分类原则及愈合原则一类伤口：（清洁伤口）二类伤口：（清洁-沾染伤口）三类伤口：（沾染伤口）四类伤口：（脓性伤口）2024/4/20 周六30外科预防围手术期预防用抗生素的指征消化道选择性手术（从食管到直肠）高危胆道手术（老年人、胆总管探察术、急性胆管炎等）腹部及肢体血管重建子宫切除、剖宫产（危险因子：阴道检查9小时,破膜18小时）骨折后髋部内固定、脊柱融合术、缺血坏死的下肢截肢术冠状动脉旁路移植心脏起博器植入及其他异物植入（如血管、瓣膜和关节等）清洁的大手术如神经外科手术、乳腺癌根治术和门脉高压症的手术。累及鼻旁窦和口咽部、头颈部的手术2024/4/20 周六31舒普深治疗腹腔感染及肝胆系统感染的临床优势2024/4/20 周六32胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时)致病菌MIC90(mg/ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产内酰胺酶)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.1213.4mg/ml2,2482,248m mg/g/mlml200015002010210.50.102 4 6 24(时间)头孢哌酮舒巴坦普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染病菌所致的感染舒舒1由良二郎：Chemotherapy 32(S-42):434,19842Thorns berry C,et al(1987)Beta-lactamase inhibitiors,In:Williams A(ed:)Sulbactem:Am advance in overcoming Baetarial Resistance.Seoul,November 1986 Science Press,H.K.pp,17-21T T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌与重要致病菌MICMIC9090值的对比值的对比1,21,22024/4/20 周六33普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致普深在胆汁及腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染病菌所致的感染舒舒胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌与重要致病菌MICMIC9090值的对比值的对比1,21,21石引久弥：Chemotherapy 32(S-42):404,19842Thorns berry C,et al(1987)Beta-lactamase inhibitiors,In:Williams A(ed:)Sulbactem:Am advance in overcoming Baetarial Resistance.Seoul,November 1986 Science Press,H.K.pp,17-21头孢哌酮舒巴坦致病菌MIC90(mg/ml)绿脓杆菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯杆菌2阴沟肠杆菌1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml)(2g2d静注时)2010210.50.10术后1日2日3日2024/4/20 周六普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性舒舒舒普深可抑制90100%的厌氧菌生长，抗菌作用与甲硝唑相仿，但明显优于克林霉素。舒普深与常用抗舒普深与常用抗厌厌氧菌氧菌药药物的抗菌作用比物的抗菌作用比较较1舒普深克林霉素甲硝唑敏感性%脆弱类杆菌(82株)其他类杆菌属(32株)梭杆菌属(37株)厌氧消化链球菌(25株)10010091.591.510010096.796.793.893.890.690.688.288.210010094.194.110010084.084.088.088.01 Hannali M.Wexler and Sydney.In Vitro Activity of Cefoperazone plus Sulbactam Compare with that of Other Antimicrobial Agents against Anaecrobic Bacteria Antimicrobial agents Chemother 1998,32;403-4062024/4/20 周六舒普深与舒普深与经经典典联联合用合用药药方案的多中心随机方案的多中心随机对对照研究照研究1舒舒普深单用治疗腹腔内感染，安全、有效百分比(病例数)舒普深庆大霉素(n=76)克林霉素(n=34)临床疗效临床疗效痊愈86.8%86.8%(66)61.8%(21)有效6.6%6.6%(5)11.8%(4)无效6.6%6.6%(5)26.4%(9)细菌学疗效细菌学疗效清除84.2%84.2%(64)58.9%(20)部分清除9.2%9.2%(7)17.6%(6)持续存在6.6%(5)23.5%(8)临床和细菌学疗效比较安全性所有患者均进行安全性和耐受性评价。临床上最常见的不良反应为腹泻、皮疹、恶心和呕吐。1例接受庆大霉治疗的患者出现耳鸣，另1例发生永久性听力丧失。庆大霉素/克林霉素治疗组出现实验室检查异常更为多见。1Jauregul LE Applebaum PC Fabian TC et al A randomized clinical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin in the treatment of intra-abdominal infections Journal of antimicrobial Chemotherapy 1900.25;423-4332024/4/20 周六36舒普深的定位舒普深是治疗中重度感染及院内感染的一线用药2024/4/20 周六37医生合理选择抗生素的主要依据病人主要脏器功能基本呈正常生理状态主要考虑药物对致病菌的针对性病人主要脏器如肝，肾功能处于特殊生理状态或病理状态结合药物对致病菌的针对性的同时，选择对相关受损脏器更为安全的抗生素2024/4/20 周六38医生经验性选择抗菌药物时主要关注药物对致病菌的针对性-根据感染部位，感染类型及感染特点根据感染部位，感染类型及感染特点-结合本医院或科室的最新细菌流行病学资料结合本医院或科室的最新细菌流行病学资料判断最有可能的致病菌判断最有可能的致病菌判断最有可能的致病菌判断最有可能的致病菌选择最有可能针对致病菌的抗生素选择最有可能针对致病菌的抗生素选择最有可能针对致病菌的抗生素选择最有可能针对致病菌的抗生素-抗菌谱抗菌谱-细菌耐药检测报告资料细菌耐药检测报告资料-以往病人的药敏报告结果以往病人的药敏报告结果-以往病人治疗成功的经验以往病人治疗成功的经验送检标本，作细菌培养及药敏试验送检标本，作细菌培养及药敏试验送检标本，作细菌培养及药敏试验送检标本，作细菌培养及药敏试验获得药敏报告获得药敏报告获得药敏报告获得药敏报告体温三天未下降，根据药敏报体温三天未下降，根据药敏报体温三天未下降，根据药敏报体温三天未下降，根据药敏报告选择相对窄谱的敏感抗生素告选择相对窄谱的敏感抗生素告选择相对窄谱的敏感抗生素告选择相对窄谱的敏感抗生素治疗有效，治疗有效，治疗有效，治疗有效，维持原来维持原来维持原来维持原来选择的抗生素选择的抗生素选择的抗生素选择的抗生素2024/4/20 周六39成为经验用药的抗生素的条件抗菌谱必须尽可能地覆盖到院内感染常见的致病菌对临床常见致病菌保持良好的抗菌活性良好的安全性，确保一定的疗程合理的价格2024/4/20 周六402003年北京协和医院、北京医院、北大医院细菌室资料2024/4/20 周六412003年北京协和医院、北京医院、北大医院细菌室资料2024/4/20 周六422003年北京协和医院、北京医院、北大医院细菌室资料2024/4/20 周六43