改良醒脑开窍针刺法早期介入治疗急性脑梗死的临床观察.pdf

特色疗法中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6基 金项 目:四 川省 德阳 市旌 阳 区重 点科 学技 术 研究 项 目(Y F 2 0 1 9 0 0 8)第一作者:刘姗,E-m a i l:2 7 9 6 8 0 0 1 4q q.c o m改良醒脑开窍针刺法早期介入治疗急性脑梗死的临床观察刘 姗,陆亮亮,谢贤辉 四川省德阳市旌阳区中医院(人民医院),四川 德阳6 1 8 0 0 0【摘要】目的:探讨改良醒脑开窍针刺法早期介入治疗急性脑梗死(A C I)的临床疗效。方法:选取1 2 0例A C I患者,随机分为对照组和观察组,每组6 0例。研究过程中观察组脱落7例,实际完成5 3例,对照组脱落5例,实际完成5 5例。两组患者均给予常规药物治疗及床旁康复训练,在此基础上,观察组入院后0.5h内予以改良醒脑开窍针刺法治疗,对照组则于入院第1日开始予以普通电针治疗。比较两组患者临床疗效及治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)评分、B a r t h e l指数及改良R a n k i n评分,以及随访3个月有效率。结果:治疗后,两组患者N I H S S评分均较治疗前降低(P0.0 5),B a r t h e l指数均较治疗前升高(P0.0 5),且 观 察 组N I H S S评 分 低 于 对 照 组(P0.0 5),B a r t h e l指数高于对照组(P0.0 5)。治疗后、随访3个月,两组患者mR S评分均较治疗前降低(P0.0 5),且 观 察 组mR S评 分 低 于 对 照 组(P0.0 5)。治 疗 后,观 察 组 总 有 效 率 为9 6.2 3%(5 1/5 3),对照组总有效率为8 3.6 4%(4 6/5 5),两组比较,差异有统计学意义(P0.0 5);随访3个月,观察组有 效 率 为8 4.9 1%(4 5/5 3),对 照 组 有 效 率 为6 1.8 2%(3 4/5 5),两 组 比 较,差 异 有 统 计 学 意 义(P0.0 5),具有可比性。本研究获得德阳市旌阳区中医院(人民医院)医学伦理委员会许可(伦理审批号:LWH-2 0 1 9 V 2-0 4-0 0 1)。1.2 诊断标准 西医诊断标准参照 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 8 中的诊断标准:急性起病;局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;影像学检查出现责任病灶或症状/体征持续2 4h以上;排除非血管性病因;颅脑C T或MR I检查排除脑出血2。中医诊断标准参照 中医病证诊断疗效标准 中的相关诊断标准:发病急骤,有渐进发展过程,发病前多有头晕、头痛、肢体麻木等先兆;多因情志刺激、劳累、酗酒、感寒等诱发;症见半身不遂或伴口舌斜,舌强言謇,半身麻木,甚则神志恍惚、神昏;舌紫暗或有瘀斑,脉弦涩3。1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄1 8岁;发病7 2h;无严重心、肝、肾及其他重要脏器器质性病16中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 特色疗法中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 变,能配合检查及治疗;无严重认知障碍;患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。1.4 排除标准 溶栓和取栓者;经检查证实为脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、脑肿瘤等导致的神经功能缺损者;合并精神疾病者;发病前改良R a n k i n评分(mR S评分)2分者;既往有晕针、凝血障碍等针刺治疗禁忌证者;孕妇及哺乳期女性;正在参加其他临床试验者。2 治疗方法两组患 者 根 据 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表(N I H S S)评分情况给予急性脑梗死二级预防药物,在早期经康复治疗师评估后根据具体功能障碍情况给予物理治疗、作业治疗、言语治疗等。2.1 对照组 于入院第1日开始采用普通电针治疗。选用华成牌毫针(北京科苑达医疗有限公司,规格:0.2 5mm4 0mm),上肢选取肩髃、手五里、曲池、外关、合谷,下肢选取风市、血海、阳陵泉、绝骨、太冲,均为患侧,均采用平补平泻法,得气后,于肩髃-手五里、曲池-合 谷、风 市-阳 陵 泉 接 通 电 针 仪(青 岛 产G 6 8 0 5-1型),予疏密波,频率为21 0 0H z,强度以患者能耐受为主(1.52.5mA),电针治疗3 0m i n后出针。每日1次,7d为1个疗程,治疗两个疗程。2.2 观察组 于入院0.5h内采用改良醒脑开窍针刺法治疗。毫针厂家和规格同对照组。主穴选用水沟、内关(双侧)、三阴交(患侧)、委中(患侧)、极泉(患侧)、尺泽(患侧)。辨证配穴:风火上扰证配太冲、太溪、风池,风痰阻络证配丰隆、合谷,痰热腑实证配曲池、丰隆,阴虚风动证配太溪、太冲,气虚血瘀证配足三里、关元(加灸)、血海。随症配穴:吞咽障碍者加风池、完骨、天柱;手指握固者加合谷;语言不利者加廉泉,金津、玉液放血;足内翻者加丘墟透照海;口角斜者加颊车、地仓;上肢不遂者加肩髃、手三里、合谷;下肢不遂者加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。以上配穴以患侧为主,健侧为辅,双侧交替进行。操作时,先针刺双侧内关1 2.52 5.0mm,采用捻转提插泻法,双侧同时操作1m i n。继刺水沟,向鼻中隔方向斜刺1 2.5mm,用重雀啄泻法,以眼球湿润或流泪为佳,留针1 5m i n。刺三阴 交 时,沿 胫 骨 内 侧 缘 与 皮 肤 成4 5 角,进 针2 54 0mm,用 提 插 补 法,使 下 肢 抽 动3次 后 留 针1 5m i n。刺极泉时,在原穴沿经下移1寸处取穴,避开腋毛,直刺2 54 0mm,用提插泻法,使患者上肢抽动3次,不留针。针刺尺泽时用提插泻法,使前臂和手指抽动3次后留针1 5m i n。采用仰卧直腿抬高体位取委中,直刺1 2.5 2 5.0mm,用提插泻法使下肢抽动3次,不留针。操作结束后连接电针仪(青岛产G 6 8 0 5-1型),负极接主 穴,正 极 接 配 穴,共 接3组,予 疏 密 波,频 率 为2 1 0 0H z,强度以患者能耐受为主(1.52.5mA),治疗1 5m i n后出针。前3d每日治疗2次,3d后改为每日1次,治疗7d为1个疗程,治疗两个疗程。3 疗效观察3.1 观察指标 神经功能缺损程度。治疗前后采用N I H S S评分进行评估,量表包括意识、语言、运动功能、感觉缺失、视野缺损、眼球运动、协调运动、忽视及构音等1 5项内容,总分范围04 2分,分值越高表示神经功能缺损越严重4。日常生活能力。治疗前后采用B a r t h e l指数进行评估,包括进食、床椅转移、修饰、进出厕所、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大小便控制等1 0项内容,总分01 0 0分,分值越高表示日常生活能力越高5。残障程度。治疗前、治疗后及随访3个月采用mR S评分进行评估,按严重程度分为05级,分别计05分,分数越高则残障程度越高。3.2 疗效评定标准 治疗后,疗效评定标准参考 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准 拟订6。基本痊愈:N I H S S评分减少9 0%;显著进步:N I H S S评分减少4 6%9 0%;进步:N I H S S评分减少1 8%4 5%;无效:N I H S S评分减少1 8%。总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。随访3个月,以mR S评分判定疗效,mR S评分2分为有效,2分为无效。3.3 统计学方法 采用S P S S2 5.0统计软件处理数据。计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)M(Q1,Q3)表示,组内比较采用W i l c o x o n秩和检验,组间比较采用M a n n-W h i t n e yU检验。计数资料用百分率(%)表示,采用2检验。P0.0 5)。治疗后,两组患者N I H S S评分均较治疗前降低(P0.0 5),B a r t h e l指数均较治疗前26 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 特色疗法中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6升高(P0.0 5),且观察组N I H S S评分低于对照组(P0.0 5),B a r t h e l指数高于对照组(P0.0 5)。见表1。表1 两组急性脑梗死患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分、B a r t h e l指数比较 分,M(Q1,Q3)组别例数时间美国国立卫生研究院卒中量表评分B a r t h e l指数观察组5 3治疗前5.0 0(4.0 0,7.0 0)5 5.0 0(4 0.0 0,6 7.5 0)治疗后1.0 0(0.0 0,3.0 0)9 0.0 0(7 5.0 0,1 0 0.0 0)对照组5 5治疗前7.0 0(4.0 0,9.0 0)4 0.0 0(3 0.0 0,6 5.0 0)治疗后4.0 0(2.0 0,7.0 0)7 0.0 0(5 0.0 0,9 0.0 0)注:与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组治疗后比较,P0.0 5。(2)治疗后临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为9 6.2 3%(5 1/5 3),对 照组总有效 率为8 3.6 4%(4 6/5 5),两组比较差异有统计学意义(P0.0 5)。见表2。表2 两组急性脑梗死患者治疗后临床疗效比较组别例数基本痊愈(例)显著进步(例)进步(例)无效(例)恶化(例)总有效率(%)观察组5 31 83 12209 6.2 3对照组5 532 22 1908 3.6 4 注:与对照组比较,P0.0 5)。治疗后、随访3个月,两组患者mR S评分均 较治疗前降 低(P0.0 5),且 观 察 组mR S评 分 低 于 同 期 对 照 组(P0.0 5)。见表3。表3 两组急性脑梗死患者治疗前后及随访3个月改良R a n k i n评分比较 分,M(Q1,Q3)组别例数治疗前评分治疗后评分随访3个月评分观察组5 34.0 0(4.0 0,4.0 0)2.0 0(1.0 0,3.0 0)1.0 0(1.0 0,2.0 0)对照组5 54.0 0(3.0 0,4.0 0)3.0 0(2.0 0,4.0 0)2.0 0(1.0 0,3.0 0)注:与本组治疗前比较,P0.0 5;与对照组同期比较,P0.0 5。(4)随访3个月临床疗效比较 随访3个月,观察组有 效 率 为8 4.9 1%(4 5/5 3),对 照 组 有 效 率 为6 1.8 2%(3 4/5 5),两组比较,差异有统计学意义(P0.0 5)。4 讨论A C I是多种原因导致的脑组织血液供应障碍,并引发一系列级联反应,使脑内产生缺血、缺氧性坏死,出现神经功能缺损表现的一组综合征7。目前,临床针对A C I除常规西医基础治疗外,国内外公认最有效的治疗手段是在 时间窗内进 行静脉溶栓 和 机 械 取栓7。但由于公众对A C I的认知度低,且溶栓、取栓时间窗窄和适应证严格,常导致救治延迟。调查显示,我国在发病3h内到达急诊的急性缺血性脑卒中患者仅有2 1.5%,适合溶栓者仅1 2.6%,能有效得到溶栓治疗的不到3%8。针灸是治疗A C I的重要手段,操作方便、不良反应少,在临床中运用广泛。在中医基础理论的指导下,通过针刺配合常规西药治疗可减轻脑卒中患者的病残程度,改善其肢体运动功能。目前,有关醒脑开窍针刺法治疗急危重症的研究越来越多。石学敏团队研究表明,醒脑开窍针刺法的作用环节为促进血液及脑组织中一氧化氮合成,改善微血管自律运动和微循环,提高超氧化物歧化酶活性,降低过氧化脂质含量,从而减轻脑组织氧化损伤,减少钙离子内流,改善脑组织钙离子的超负荷,良性调节中枢神经递质的异常代谢,减轻脑细胞的坏死或凋亡9。YANGZX等1 0对醒脑开窍针刺法治疗急性缺血性脑卒中的安全性和有效性进行M e t a分析,结果提示醒脑开窍针刺法治疗急性缺血性脑卒中安全有效。近年来,醒脑开窍针刺法治疗A C I已得到广泛认可,尤其是在恢复患者肢体运动功能方面,但介入的时机尚无统一定论1 1。临床常将脑卒中发病1 4d以内定为急性期,大量文献证实急性期内使用醒脑开窍针刺法是安全 有 效 的,但 关 于 介 入 时 机 的 研 究 尚 少。1项纳入6 9例患者的病例对照研究提示,A C I超早期患者在发病6h内应用醒脑开窍针刺法有助于神经功能缺损的恢复1 2。张梦佛1 3研究显示,病程越短,针刺对A C I患者神经功能缺损的治疗作用越佳。代杰等1 4研究表明,超早期使用针灸和康复疗法介入治疗对A C I有效,且最佳介入时间是1 2h以内。基于以上研究,本研究在患者入院0.5h内即给予改良醒脑开窍针刺法治疗。醒脑开窍针刺法改变了常规取穴思路,选取以开窍启闭、改善元神之府为主的腧穴,以内关、水沟、三阴交为主穴,辅以极泉、尺泽、委中疏通经络。水沟为督脉、手足阳明经之会,督脉起于胞中,上行入脑,取之可调督脉,开窍启闭以醒脑。内关为八脉交会穴之一,通于阴维脉,属手厥阴心包经之络穴,有养心宁神、疏通36中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 特色疗法中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 气血之功。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经之会,有益肾生髓之效。肾藏精,精生髓,脑为髓海,髓海有余可促进脑生理功能的恢复,三穴相配可促进脑组织代谢和修复,改善大脑的生理功能,其余肢体穴位为疏通经络之用。改良醒脑开窍针刺法在原针刺方法的基础上联合电针仪治疗1 5m i n,可延长穴位的刺激作用,并调整了治疗时间,在治疗的前3d每日治疗两次,达到早期强化的效果,3d后改为每日1次,使临床操作更为方便。本研究结果显示,治疗后,观察组N I H S S评分、B a r t h e l指数及mR S评分均较对照组改善更明显,临床疗效优于对照组,随访3个月,mR S评分有效率高于对照组,说明改良醒脑开窍针刺法早期介入治疗A C I可有效改善患者的神经功能,提高日常生活能力,减轻病残程度。但因本研究中观察组和对照组介入针刺的时间不同,选择的针刺操作手法也不同,最终是0.5h内介入针刺产生的效果更多还是改良醒脑开窍针刺法产生的效果更多,尚需更多、更严谨的研究进一步证实。同时,本研究虽已得到阳性结果,但入组的患者大部分神经功能缺损较轻,不能全面体现改良醒脑开窍针刺法的真实效果。此外,本研究的疗效评价尚缺乏客观的指标,易受主观因素影响,下一步研究可考虑加入影像学检查或血流动力学等客观指标,提高研究结果的可信度。参考文献1G B D2 0 1 6C A U S E SO FD E A T H C O L L A B O R A T O R S.G l o b a l,r e g i o n a l,a n dn a t i o n a l a g e-s e xs p e c i f i cm o r t a l i t y f o r 2 6 4c a u s e so fd e a t h,1 9 8 02 0 1 6:as y s t e m a t i ca n a l y s i s f o r t h eg l o b a lb u r d e no fd i s e a s e s t u d y2 0 1 6J.L a n c e t,2 0 1 7,3 9 0(1 0 1 0 0):1 1 5 1-1 2 1 0.2 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 8J.中华神经科杂志,2 0 1 8,5 1(9):6 6 6-6 8 2.3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准M.南京:南京大学出版社,1 9 9 4.4 国家卫生健康委员会急诊医学质控中心,中国医师协会急诊医师分会,世界中医药学会联合会急症专业委员会.中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识J.中国急救医学,2 0 1 8,3 8(4):2 8 1-2 8 7.5 钟世琦,郑颖慧,叶爱琴.天麻钩藤饮结合针刺治疗急性脑梗死临床观察J.光明中医,2 0 2 2,3 7(7):1 2 2 9-1 2 3 1.6 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1 9 9 5)J.中华神经科杂志,1 9 9 6,2 9(6):3 8 1-3 8 3.7 何龙,吴洪龙,李德帅,等.针刺治疗急性缺血性脑卒中的时机及机制的研究进展J.中国中医急症,2 0 2 2,3 1(4):7 4 1-7 4 5.8 中国老年医学学会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会卒中学组,中国卒中学会急救医学分会.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2 0 1 8J.中国卒中杂志,2 0 1 8,1 3(9):9 5 6-9 6 7.9 石学敏.“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中J.中国临床康复,2 0 0 3,7(7):1 0 5 7-1 0 5 8.1 0Y A N G Z X,X I EJ H,L I U D D.X i n g n a o K a i q i a on e e d l i n gm e t h o d f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:aM e t a-a n a l y s i so f s a f e t ya n de f f i c a c yJ.N e u r a lR e g e nR e s,2 0 1 7,1 2(8):1 3 0 8-1 3 1 4.1 1 文奎,朱和材,袁浩,等.醒脑开窍针法不同应用时机对急性脑梗死患者认知功能障碍的影响J.现代中西医结合杂志,2 0 1 6,2 5(2 6):2 8 7 5-2 8 7 8.1 2 熊杰,陶盟,张果忠,等.应用醒脑开窍针刺法对急性脑梗死超早期患者神经功能缺损的影响J.中国临床康复,2 0 0 5,9(3 7):4-5.1 3 张梦佛.不同针刺介入时间对脑梗塞急性期四肢功能障碍的疗效观察D.南京:南京中医药大学,2 0 0 8.1 4 代杰,项容,陈勇,等.头针结合康复治疗急性脑梗死的最佳时间窗研究J.现代中西医结合杂志,2 0 1 4,2 3(1 3):1 3 8 1-1 3 8 3.(收稿日期:2 0 2 2-0 5-2 4)中国民间疗法 杂志2 0 2 3年百华苑专栏征稿通知2 0 2 3年百华苑专栏栏目以理论探讨、临床研究、基础研究及综述等为主,现针对“百华苑”专栏面向广大作者征稿。中医外治法调治四季外感病研究拟定刊出时间:2 0 2 3年1 11 2月征稿截止日期:2 0 2 3年1 0月3 1日投稿方式:请通过 中国民间疗法 采编系统在线投稿。投稿网址:ww w.z g m j l f.c b p t.c n k i.n e t投稿时请在投稿系统标题栏中题目后注明“(2 0 2 3年百华苑专栏+拟刊出月份)”字样,如不注明则按照普通稿件安排刊期。46 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期