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第三章 来访者问题的评估与分析
第一节 心理诊断的四步骤模型
一、来访者心理问题的诊断过程
（一）根据病与非病三原则来区分是否是精神病
病与非病三原则的内容：
1．主观世界与客观世界的统一（同一）性原则。有的时候也以病人是否有主动求医行为来观察此点。
2．精神活动的内在协调一致性原则。（知情意统一，高兴的说不开心的事不统一）
3．个性的相对稳定性原则。
（二）根据6分标准来区分是否是神经症
神经症的诊断要点：
·时间上持久，常以年计，最少三个月。
·心理冲突指两种观念，欲望，行为倾向，价值观等互相对立，当事人无法使其协调。有常形和变形之分，常形冲突是大家能理解，现实中存在的，冲突的一方和另外一方具有明显的道德区别。变形冲突与现实处境没有什么关系，不带什么明显的道德色彩，是神经症性的。
·神经症的病人感到精神痛苦，有症状自知力。
·影响其心理功能和社会功能
·无器质性病变基础，不是说神经症患者不能得器质性疾病，只是说神经症不是器质性疾病引起的
神经症的临床评定方法：（6分标准）
1．病程：不到三个月为短程，评1分；三个朋到一年为中程，评2分，1年以上为长程，评3分；
2．精神痛苦程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评1分；中度者病人自己摆脱不了，需借助别人的帮助或 者处境的改变才能摆脱，评2分；重度者几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评3分；
3．社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评1分；中度社会功能受扣除害者工作学习或人际交往显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量回避，评2分；重度社会功能受损守者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评3分。
总分为3，还不够诊断为神经症；
总分≥6，神经症的诊断是可以成立的
4-5分为可疑病例，需进一步观察确诊。
有时也参考心理冲突的性质（即常型或变型）来判断来访者的问题是否属于神经症：
心理冲突常形的特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认德重要生活事件，二是它有明显的道德性质。
心理冲突变形的特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者感到难以理解明明是一件很容易解决的问题为什么病人却解决不了。
（三）根据一般心理问题和严重心理问题的定义来判断来访者的问题性质
诊断要点
1、诊断为“一般心理问题”，必须满足如下条件：
·是现实性冲突引起；
·病程连续一个月，间断2个月；
·问题未泛化，情绪反映不强烈，社会功能完整。
2、诊断为“严重心理问题”，必须满足如下条件：
·强烈的现实性的刺激；
·二个月以上半年以内；
·泛化。
（四）参照其他诊断依据作出诊断

第二节 识别神经症和精神病——变态心理学
一、区分不同类型神经症
神经症性反应：不到3个月，其他的症状都具备的情况下，可以诊断神经症性反应。
神经症是一组非精神病性功能性障碍，其共同特征是：
1．是一级心因性障碍，人格因素、心理因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍；
2．是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性；
3．具有精神和躯体两方面症状
4．具有一定的人格特质基础但非人格障碍
5．各亚型有其特征性的临床相
6．神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失。
7．社会功能相对良好
8．自知力充分
9．神经症包括恐怖症、焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱
1、神经衰弱
症状可分三组：
（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（精神易兴奋主要表现是联想和回忆增多而且杂乱无章，病人感觉到分心和控制不住，但不伴有 言语运动增多）躁狂病人也联想多，但是躁狂人不痛苦，不想控制。 注意力不集中，感觉过敏，精神易疲劳（是情绪性疲劳）
（2）情绪症状主要有三个方面：
·烦恼（焦虑是针对未来，烦恼针对过去和当前）；
·易激惹；（急躁发怒—后悔—加强压抑和控制，精神病性的易激惹病人不感觉痛苦和难受。）
·心情紧张。（过度紧张的人有紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降）
并且必须具备以下三个特点：
病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。
感到控制不了或摆脱不了。
情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称
（3）常见的心理生理障碍：
·睡眠障碍；
·头部不适感；
·个别内脏功能轻度或中度障碍。
2、焦虑性神经症（焦虑症）：
（1）焦虑的情绪体验；
（2）焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。
焦虑性神经症分为两种，一种是慢性焦虑，一种是急性惊恐发作。
3、恐怖性神经症
（1）害怕与处境不相称。
（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。
（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。
4、强迫性神经症
5、疑病性神经症（病人重病不重治疗）
（1）对健康过虑；
（2）对身体的过分注意；
（3）感觉过敏和疑病观念（妄想除外）。
6、抑郁神经症：
①兴趣减退甚至丧失； ②对前途悲观；③无助感；④感到精神疲惫；⑤自我评价低； ⑥感到生活或生命本身没有意义。
以上症状至少持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。
抑郁神经症与抑郁人格：
首先符合人格障碍的诊断。人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种
模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良。
人格障碍的诊断要点：
①人格障碍的诊断是成人诊断；
②表现的是一个人行为方式过分突出、过分显著，让别人不能接受，而影响到人际关系，造成适应不良；
③发病早，始自于童年，至少是青春期，而持续到成年。
（比诊断神经症还要长，损人不利己，行为方式每个人都有，但是他太突出，叫人无法接受）
抑郁症：
心情不好；天天如此；超过两周。（晨重夕轻）
7、人格解体神经症
狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。
现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。
身体解体，感到自己整个身体的大小轻重软硬等到发生了奇异的变化。失去了正当时的真体感和实质感，似乎不存在一样，什么感觉也体会不到，身体麻木不仁。
情感解体，感觉父母等都不爱他了。感到十分痛苦，伤心。
二、识别重性精神病
1、双相情感障碍—F31
主诉
患者可能在一段时期内出现下面所描述的抑郁、躁狂或兴奋。
诊断要点(典型症状)
躁狂期间出现：
精力和活动增加 心境高涨或易激惹
言语加快 失去控制
睡眠需求减少 自高自大
患者注意力容易转移
患者也可能在某段时期内出现抑郁：
心境低落或悲伤
兴趣或快感缺失
下列相关症状也经常存在：
睡眠紊乱 注意力集中困难
自罪或自我贬低 食欲紊乱
疲乏或精力减退 自杀观念或行为
两者之任何一种形式可能占优势。
米F31为ICD一10的原来的编号，在此予以保留。
可能频繁发作也可能间以正常心境的时期。
严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉(凭空听到声音或看到事物)或妄想(怪异或不合逻辑的信念)。
鉴别诊断
酒精或药物使用可能引起类似的症状。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍一Fl0和药物使用障碍一Fll#。
2．抑郁症一F32。
主诉
患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状(疲乏，疼痛)。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。
有时易激惹是主要的问题。
某些群体是高危人群(例如，最近分娩或患过中风者，帕金森氏病或多发性硬化患者)。
诊断要点
心境低落或悲伤
水兴趣或快感缺失
下列相关症状经常出现：
睡眠紊乱
自罪或丧失自信
疲乏或精力减退或性欲减退
激越或运动、言语迟缓
食欲紊乱
自杀观念或行为
注意集中困难
焦虑或精神紧张症状也经常出现。
鉴别诊断
如果存在幻觉(凭空听到声音，看到事物)或妄想(怪异或不寻常的信念)，参见急性精神病性障碍一砣3中这些问题的治疗。考虑会诊治疗问题。
如果患者有躁狂发作史(兴奋，心境高涨，言语加快)，参见双相情感障碍一乃1。
如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍--F10和药物所致障碍一F11#。
某些药物可能产生抑郁症状(例如：p受体拮抗剂，其他抗高血压药物，H：受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素)。
3、恐怖障碍—F40（包括广场恐怖症，社交恐怖症）
主诉：患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动。他们难于就诊、去购物或拜访别人。患者有时表现出躯体症状。询问会发现某些特定的恐惧。
诊断要点：对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧。患者经常完全回避这些场景。
常见的引起恐惧的场景包括：
离开家 空旷的场所 当众讲话 人群或公共场所
乘坐公共汽车，火车或飞机社交场合
患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处。
4．惊恐障碍—F41．0
主诉：患者可能表现出一种或更多的躯体症状，进一步询问可发现下面描述的典型发作方式。
诊断要点：
难以解释的焦虑或恐惧发作，突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。
发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难。
一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所。
患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其它活动。
5．广泛性焦虑障碍—F41．1
主诉：患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状，或者失眠。进一步询问会发现焦虑是主要的。
诊断要点：
多种焦虑或紧张性症状：精神紧张；躯体紧张；植物神经兴奋。
症状可能持续数月并经常出现。
常由应激性事件所诱发，尤其是那些具有慢性忧虑倾向的人。
6、混合性焦虑抑郁障碍—F41．2
7．适应障碍—F43．2
主诉：感到不能承受生活的重压或难以应付。可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸。
诊断要点
对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。
由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。
可以以躯体症状为主。
其它症状可能包括：
心境低落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以应付
急性反应通常持续数天到数周。
8．分离性（转换）障碍—F44
主诉：患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状。
诊断要点
躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。
急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关。
在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。
15．精神发育迟滞—F70
主诉：
儿童期：一般发育的延迟；因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难；行为问题。
青春期：同龄伙伴相处困难；不适当的性行为。
成人：日常功能困难；正常社会发展方面的问题。
诊断要点：迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难；社会适应问题。
严重程度方面：严重的迟滞；中度迟滞；轻度迟滞。
16．多动（注意缺陷）障碍—F90
主诉：患者不能静坐；总在活动；不能等待他人；听别人说些什么；注意集中困难；年幼患儿可能难以完成学业。
诊断要点：
严重的注意力维持困难；异常的躯体性不安；冲动性。
有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。
这种行为模式存在于所有场合。
避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的。
17．品行障碍—F91#
主诉：父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。
诊断要点：
某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式。
品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。
品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。
18．遗尿症—F98．0
主诉：反复尿裤子或尿床。
诊断要点：排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。排尿通常是不自主的，但偶尔是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现可能在应激或创伤事件后出现。
19．居丧障碍—Z63
主诉：患者感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症状。
诊断要点：正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀、睡眠障碍、兴趣缺失、自责自罪、焦虑不安，患者还可能日常行为和社会交往的退缩、很难考虑将来。
三、常见的人格障碍
人格障碍的要素及人格障碍的特征
ICD－10指出人格障碍有三个要素
①早年开始，于童年或少年起病；
②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；
③对病人带来痛苦或贻害周围。
以下按CCMD-Ⅲ对人格障碍的分型描述人格障碍的特征。（参见本课程教学参考资料：专栏1-2 60 人格障碍）
1、偏执性人格障碍
以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。
至少要有以下三项
①对挫折和遭遇过度敏感
②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀
③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视
④明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求
⑤易有病理性嫉妒
⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害甚至上告上方不达目的不罢休
⑦具有将其周围或外界事件解释为阴谋等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。
2、分裂性人格障碍
以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。
男性略多于女性。
性格明显内向；表情呆板；对赞扬和批语反应差；缺乏愉快感；缺乏亲密信任的人际关系；在遵循社会规范方面存在困难；
对与他人之间的性活动不感兴趣。
3、反社会性人格障碍
以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。
本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。
成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。
至少有以下三项。
严惩和长期不负责任，无视社会常规；行动无计划或有冲动性；不新生事实如经常撒谎欺骗别人；对他人漠不关心；不能维持与他人的长久的关系；很容易责怪他人；对挫折的耐受性低；易激惹，有暴力行为；危害别人时缺少内疚感。
4、冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）
以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。
至少有以下三项：易与他人发生争吵和冲突；有空发的愤怒和暴力倾向；对事物的计划和预见能力明显受损；不能坚持任何没有即刻奖励的行为；不稳定的和反复无常的心境；自我形象目的和内在偏好的不稳定；经常出现自杀自伤行为。
5、表演性（癔症性）人格障碍
" 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。
至少符合以下三项
定于自我表演；肤浅；自我中心；追求刺激；渴望受到赞赏；过分关心躯体的性感；暗示性高
6、强迫性人格障碍
以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性，约70％强迫症病人有强迫性人格障碍。
符合以下至少三项
过分谨慎；很早以前做计划并不厌其烦；凡事需要反复核对，因对细节过分注意以致忽视全局；过份谨慎多虑过分专注于工作成效而不顾个人消谴；刻板固执；因循守旧。
7、焦虑性人格障碍
以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性夸大日常处境中的潜在危险，而有意回避某些活动的倾向。
8、依赖性人格障碍
9、其他或待分类的人格障碍
包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍。
癔症（hysteria）旧称歇斯底里，是一种没有器质性病变，以解离（精神）症状和转换（躯体）症状为主的精神障碍。本症多以人格倾向为基础，在心理社会（环境）因素影响下产生自知力基本完整，病程多反复迁延。癔症是不是神经症现在存在分歧。
分离性障碍：又称癔症性精神障碍，是癔症较常见的表现形式，包括癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游、癔症性精神病等。
转换性障碍：又称癔症性躯体障碍，表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。
癔症的特殊表现形式，流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。
癔症的十个特点：
1.转换：生活事件产生的心理刺激引起当事人强烈的情绪反应，然后当事人出现躯体症状，比如失明，失音，瘫痪，感觉消失，昏迷，但此时情绪反应消失。
2.当事人对躯体的转换通常泰然处之，没有焦虑，好像当事人能从中获益，通常没有求治愿望，不配合医生检查，拒绝检查。
3.当事人的暗示性特别强，但是不是诊断癔症的唯一标准。
4.癔病病人发病症状用解剖学和生理学的知识不能解释，是矛盾的，不符合的。
5.分离：又称癔症性精神障碍，常见的有附体现象，身份障碍，遗忘，否认。
6.特殊的情绪反应，生动但是夸张，给人感觉做作，幼稚肤浅。
7.反应的延时性，常见的有盲目的盲动，发呆，假死，幼稚的模仿行为，其机制是高级神经活动麻痹，低级中枢的释放。
8.反应的目的性。
9.自我戏剧化，比如幻想自己是公主，比白日梦时间持久
10.具有引人注意的特点。用撒谎，自戕等行为引人注意，严重的可以用自杀来引人注意。