呼吸系统疾病--.ppt

呼吸系统疾病 小儿呼吸系统疾病包括：炎症、变态反应性疾病、异物、肿瘤、畸形等，其中以急性呼吸道感染为最多见。据WHO统计，全球每年约有400万5岁以下的儿童死于下呼吸道感染，绝大多数为肺炎，其中2/3是婴儿。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。因此，降低婴幼儿急性下呼吸道感染的病死率是我们的重要任务。第一节 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,AURI 即“感冒”。它主要侵犯鼻、鼻咽、咽部，“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”可统称为上呼吸道感染。一、病因90%以上为病毒感染所致，亦可继发细菌或支原体感染。营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因。二、临床表现、一般类型上感 症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥。体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙。病程：35天。、两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(herpangina)herpangina)病因：柯萨奇病因：柯萨奇A A组病毒，好发于夏秋季组病毒，好发于夏秋季 症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等 体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，2 2 4mm4mm，周围有红晕，周围有红晕，破溃后形成小溃疡破溃后形成小溃疡 病程：一周左右病程：一周左右 咽咽结合膜热结合膜热(pharyngo-conjunctival fever)(pharyngo-conjunctival fever)病因：腺病毒病因：腺病毒3 3、7 7型，好发于春夏季型，好发于春夏季 症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状 体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大 病程：病程：1 12 2周周 特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在三、并发症多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。四、实验室检查 病毒感染：血WBC正常或偏低,N、L 细菌感染：血WBC、N C反应蛋白（CRP）明确病原：病毒分离和血清学 检查，咽培养等 五、诊断及鉴别诊断 诊断：症状体征诊断：症状体征 鉴别诊断：鉴别诊断：流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。有明显流行病史。有明显流行病史。急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资 料，病情演变过程加以综合分析鉴别。料，病情演变过程加以综合分析鉴别。急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持 续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定 压痛点，血压痛点，血WBCWBC，NN。过敏性鼻炎：感冒症状超过过敏性鼻炎：感冒症状超过2 2周或反复发作，而全身症状周或反复发作，而全身症状轻。轻。六、治疗 一般治疗：多休息、多饮水病因治疗：抗病毒治疗：利巴韦林、吗啉双呱 抗病毒片、银翘解毒片 抗生素：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类对症治疗：高热：药物降温：百服宁、泰诺、美林 物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴 打喷嚏、鼻塞、流涕：泰诺感冒片、小儿新、臣功再欣 咳嗽：止咳药水 七、预防加强体格锻炼、增强抵抗力。防治佝偻病及营养不良。少去公共场所。总结 小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一，年长儿症状较轻，婴幼儿较重；年长儿以局部症状为主，婴幼儿以全身症状为主，严重者可发生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。第二节 肺炎 肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。分类(一)、病理分类 支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎(二)、病因分类病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等支原体肺炎：肺炎支原体所致衣原体肺炎：沙眼衣原体为主真菌性肺炎：念珠菌等原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主其它：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎(三)、病程分类 急性：1个月以内 迁延性：13个月 慢性：3个月以上(四)、病情分类 轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。（五）临床表现典型与否典型肺炎：肺炎链球菌、金葡 菌、肺炎杆菌、大肠杆菌 等引起的肺炎。非典型肺炎：肺炎支原体、衣原 体、军团菌、病毒性肺炎等。（六）发生肺炎的地区社区获得性肺炎：院外或住院48 小时内发生的肺炎。院内获得性肺炎：住院48小时后 发生的肺炎。临床上若病原体明确，则按病因 分类，否则按病理分类。支气管肺炎 累及支气管壁和肺泡的炎症是小儿最常见的肺炎，多见于2岁以下婴幼儿，四季均可发病，北方以冬春季多见。一、病因 常见病原为细菌和病毒，多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。二、病理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。呈点片状炎性灶。若病变融合成片，可累及多个小叶或更广泛范围。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭小，导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性肺炎以实质损害为主。三、病理生理 主要表现为低氧血症，重症可出现高碳酸血症。通气功能障碍通气功能障碍 PaO PaO2 2 、PaCOPaCO2 2 严重出现严重出现炎症炎症呼吸道阻塞呼吸道阻塞 呼衰呼衰 换气功能障碍换气功能障碍低氧血症，低氧血症，PaOPaO2 2SaOSaO2 2 呼吸率呼吸率代偿缺氧代偿缺氧 心率心率 呼吸深度呼吸深度鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征由于缺氧，二氧化碳潴留及毒血症，可致机体代谢及器官功能障碍。(一)、循环系统 常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。心肌炎：病原体及毒素使心肌受累。心力衰竭：肺动脉高压、心肌炎是诱因。缺氧 肺小动脉反射性收缩肺动脉高压右室血容量与压力右心负担增加。重症出现微循环障碍、休克、弥漫性血管内凝血。(二)中枢神经系统引起脑水肿高碳酸血症脑血管扩张、管壁通透性 渗出颅压严重缺氧细胞无氧代谢 乳酸ATP脑细胞内水、Na+潴留脑水肿。病原体毒素也可直接损害脑细胞脑水肿。(三)消化系统 胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道 出血。(四)体液紊乱 常见低Na、低K、低Cl缺氧无氧代谢酸性产物代酸CO2潴留H2CO3呼酸重症肺炎时出现混合性酸中毒 四、临床表现(一)、呼吸系统 起病急，主要表现烧、咳、喘，肺部听诊有啰音。1.发热：热型不一，早产儿、重度营养不良 儿可不发热，甚至体温不升。2.咳嗽：初为干咳，后期有痰，新生儿、早 产儿则表现为口吐白沫。3.气促：R4080次/分，鼻扇，点头呼吸，三凹征，口周发绀。肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿啰音，深吸气末更为明显。(二)、循环系统 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心 律不齐。EKG示ST段下移，T波低平、倒置。心衰：诊断要点(前5点具备即可确诊)心率突然180次/分 呼吸突然加快60次/分 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝迅速增大 尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢浮肿(三)、神经系统 轻症 烦躁或嗜睡重症 出现脑水肿、中毒性脑 病：昏睡，昏迷，反复惊厥，前囟膨隆，脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。(四)、消化系统 纳差、吐泻；重症发生中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹 严重腹胀呼吸困难加重 肠鸣音消失 可合并消化道出血 呕吐咖啡样物 便OB+，或排柏油样便 五、并发症、脓胸 多为一侧，为病变累及胸膜所致。表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，若积液较多，纵隔向健侧移位。(二)、脓气胸 肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡或小支气管相通，以致脓液和气体进入胸腔。表现为病情突然加重，剧咳，烦燥不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。、肺大泡 细支气管腔因炎症肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。可一个或多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。六、实验室检查、病原学检查 细菌培养：血培养阳性率低；经纤维支气 管镜取痰作培养最可靠，但家长、患 儿都很难接受；临床常作咽培养+药敏，亦仅供参考。病毒分离和鉴别：虽方法可靠，但时间长，不能及早诊断。其它检查若考虑有肺炎支原体感染可做特异性IgM和IgG抗体测定；亦可做冷凝集试验，滴度1：64有意义。、外周血细胞检查 病毒性肺炎：WBC正常或下降，有 时可见异淋 细菌性肺炎：WBC、N，并有核 左移，胞浆中可见中毒颗粒七、X线检查 早期肺纹理增强，以后出现点状或小斑片 状阴影，以双肺下野、中内带居多，可伴有肺气肿或肺不张。脓胸：早期患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。脓气胸：患侧胸腔可见液平面。肺大泡：完整的薄壁、无液平面的大疱。形成迅速，易变，短期内消失。八、诊断 根据烧、咳、喘的症状及肺部体征或X线有肺炎的改变即可确诊。进一步判断病情的轻重，有无并发症，做病原学检查。九、鉴别诊断 急性支气管炎:有时不易与肺炎区分，易按肺炎处理。肺结核:与肺炎类似，但肺部罗音不明 显，有结核接触史，OT试验阳性。支气管异物：支气管纤维镜检查可确 诊。十、治疗、一般治疗 加强护理，保证营养、抗感染治疗 抗生素：适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发抗生素：适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发 细菌感染的病毒性肺炎。细菌感染的病毒性肺炎。使使用用原原则则：早早期期治治疗疗联联合合用用药药选选用用渗渗入入下下呼呼吸吸道道浓浓度度高高的的药药物物 足足量量、足足疗疗程程，重重症症宜宜静静脉脉给给药药 依依病病原原菌菌选用敏感药物选用敏感药物肺肺炎炎链链球球菌菌性性肺肺炎炎：首首选选青青霉霉素素；金金葡葡菌菌肺肺炎炎：首首选选苯苯唑唑西西林林钠钠；流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌：首首选选阿阿莫莫西西林林+克克拉拉维维酸酸（或或舒舒巴巴坦）；肺炎支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素坦）；肺炎支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素疗疗程程：体体温温正正常常后后5757天天或或临临床床症症状状基基本本消消失失后后3 3天天。支支原原体体肺肺炎炎2323周周。葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎用用药药至至体体温温正正常常后后2 2周周，总总疗疗程程6 6周。周。2、抗病毒治疗 目前尚无理想药物病毒唑：10mg/kg.d im或iv干扰素 雾化吸入效果好，疗程35天聚肌胞乳清液中药制剂：穿琥宁、炎琥宁等目前临床常用、对症治疗 1、氧疗凡有低氧血症者如：呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰、烦躁不安等均应输氧。儿科常用面罩给氧，氧流量24升/分，浓度5060%，经湿化瓶湿化后吸入。2、保持呼吸道通畅及时清除鼻腔分泌物雾化吸入：有助于解除支气管痉挛和水肿，同时湿化气道，有利于痰液的排出吸痰3、心力衰竭的治疗 镇静：苯巴比妥、冬非合剂、水合氯醛等 儿科临床常用输氧强心：洋地黄制剂：地高辛、西地兰、毒K 常用利尿：常用利尿酸静注。长期口服利尿剂 不要忘记补钾减轻心脏负担：应用血管扩张剂。4、腹胀的治疗 低钾者补钾中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压（儿科常用肛管排气）10%Glucose20ml 酚妥拉明0.5mg/kg ivdrip 阿拉明0.25mg/kg 2小时后重复应用，24次可缓解。5、脑水肿的治疗镇静止惊：苯巴比妥，安定，水合氯醛 可交替使用，也可冬眠灵，非那刚各1mg /kg/次，68小时重复使用进行亚冬眠疗 法。降颅压：首选20%甘露醇0.51g/kg/次，68小时重复1次，疗程37天。亦可 予速尿静推。液体疗法：原则“边脱边补”6、纠正体液失衡如纠正代酸或呼酸(四)、肾上腺皮质激素的应用 地塞米松25mg/次，BidTid35天。适应症：中毒症状明显 严重喘憋 脑水肿，中毒性脑病，感染性休克，呼衰。(五)、并发症及并发症的治疗 略略(六)、其他 如理疗：电超导，芥末敷胸，拔 火罐免疫调节剂及维生素c、维生素E。