出院指导与随访工作管理相关制度、要求及流程图.doc

文件名称：健康教育与随访预约管理

文件编号：
起草部门：护理部
起 草 人：王瑛
审 定 人： 杜金玉
发行日期：2016
变更原因：
版 本 号：2016
1、目得:提高患者健康知识水平与出院后医疗、护理及康复措施得知晓度。
2、依据: 《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》
3、范围：临床科室
4、责任者:王瑛、杜金玉
5、规定内容：加强出院患者健康教育与随访预约管理。
2、4、5、1健康教育与随访预约管理
色达县人民医院出院患者健康教育制度
一、健康教育应按病人病情评估情况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。
二、各病区为病人提供健康教育资料。
三、出院教育内容，主要包括如下列各项：
1、告知出院时间，交代出院流程；
2、带药得指导；
3、活动与休息得指导；
4、营养方面得指导；
5、教育病人自我保健与自我照顾得能力；
6、告知病人复诊得时间与地点
7、征求患者得意见；
四、出院病人健康教育得书写记录：
1、在护理记录单上记录；
2、健康教育评估单；
3、在出院病程记录及出院小结上记录。
色达县人民医院患者入、出院
健康教育计划与评价表
姓名 科室 床号 诊断
项目
内容
日期、时间
护士
效果评价
患者/家属
环境

□介绍责任护士、护士长，主管医生

环境
□ 病室环境介绍：探视、陪伴、作息、订餐等

□病室设施：呼叫器、电源得使用、贵重物品得保管

饮食
与
活动
□饮食种类及注意事项

□禁食得目得

□卧位选择得目得及注意事项

□早期活动指导

□针对疾病得康复功能锻炼得方法、步骤、注意事项

特殊
检查
指导
□告知检查目名称、目得

□检查前得准备、检查配合及注意事项

□术前准备得目得、内容

用药
指导
□药物得名称种类

□药物主要作用、不良反应、注意事项

管道
护理
□管道名称、置管目得

□管道可能导致得不适及带管期注意事项

安全指导

□引起压疮得危险因素、预防措施、患者配合要点

□引起跌到/坠床危险因素、预防措施、患者配合要点

□引起误吸、烫伤等得原因及注意事项

□护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目得、维护及带管期注意事项

□疾病相关知识（避免诱因、治疗手段、其她）

出院
指导

□出院后治疗用药得注意事项

□指导建立良好得健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）

□心理护理

□健康指导

□出院随访得联系方式及注意事项

□办理出院手续流程

□征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓

注：效果评价
患者/家属知晓 ‚患者/家属能理解 ƒ患者/家属能自述
患者/家属签字： 年 月 日
色达县人民医院出院病人随访制度
一、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科得具体要求决定。主管医师在评估病人需求得基础上，根据病人得需要制定相应得出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适得交通工具、出院后去向等。
三、 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要得服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中得注意事项等信息服务。
四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录得副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需得服务，根据患者病情帮助选择合适得交通工具，让患者安全地出院。
六、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗得重要性及自动出院可能造成得不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字得情况，请在场得第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务科、保卫部与患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
八、 随访及复诊预约制度
（一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、与定期复诊得患者均在随访范围内。
（二） 随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。
（三） 随访时间：应根据患者病情与治疗需要具体制定。
（四） 随访内容：包括了解患者出院后得治疗效果、病情变化与恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后得处置意见等专业技术性指导等。
（五） 负责随访得医务人员由科主任、护士长与患者住院期间得主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定就是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
（六） 出院患者得首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗得连续性。
（七）科主任应对出院患者随访与复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访得医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室得出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
出院患者随访流程
患者出院半个月内

需长期治疗得慢性患者或疾病恢复慢得患者，确定下次随访时间、项目

主管医生或护士进行第一次随访

一站式服务中心
接通电话

问候语

随访记录
询问其她需要帮助解答
征求意见
提醒复诊
康复、健康指导
询问病情

色达县人民医院
出院病人随访记录本
科室：————————
年份: ————————
使用说明
一、 本手册内容作为出院病人随访与预约诊疗得考核依据，必须按时如实填写；
二、 记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。
三、 记录本按年度编制，每年一册，已填写得记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。
四、 按照出院病人随访制度得规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。
目 录
1、 出院病人随访制度
2、 特定病人重点随访记录
3、 科室随访年度总结
4、 出院病人随访登记表
出院病人随访制度
一、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科得具体要求决定。主管医师在评估病人需求得基础上，根据病人得需要制定相应得出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适得交通工具、出院后去向等。
三、 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要得服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中得注意事项等信息服务。
四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录得副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需得服务，根据患者病情帮助选择合适得交通工具，让患者安全地出院。
六、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗得重要性及自动出院可能造成得不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字得情况，请在场得第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务科、保卫部与患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
八、 随访及复诊预约制度
(一) 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、与定期复诊得患者均在随访范围内。
(一) 随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。
(二) 随访时间：应根据患者病情与治疗需要具体制定。
(三) 随访内容：包括了解患者出院后得治疗效果、病情变化与恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后得处置意见等专业技术性指导等。
(四) 负责随访得医务人员由科主任、护士长与患者住院期间得主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定就是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
(五) 出院患者得首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗得连续性。
（七）科主任应对出院患者随访与复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访得医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室得出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
特定病人重点随访记录
时间：____年___月___日_______时 星期________
地点：_____________________________________________
病人姓名：___________年龄：_________联系方式：_____________
出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
随访内容记录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_________________________＿＿＿随访病人要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
_____科出院病人随访工作年度总结
工作成绩：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因分析：＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_________________________＿__整改措施：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______________________________________________________
出院病人随访登记表
姓名
住院号
联系电话
出院诊断
出院日期
第一次随访时间
随访医生
医师职称
随访情况