快速性心律失常的急诊处理ppt课件.ppt

快速性心律失常的急诊处理心脏传导系统示意图2024/4/20 周六3典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。2024/4/20 周六4心电图各波段的测量2024/4/20 周六5正常心电图的形成正常心电图的形成P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。心律失常发生机制冲动形成的异常：冲动传导的异常：折返折返是快速心律失常最常见的发生机制房室房室结折返性心折返性心动过速机制速机制窦律房性早搏心动过速2024/4/20 周六8窦性心动过速窦性心动过速(1)窦性心律窦性心律,心率心率100bpm；(R-R间期或间期或P-P间期间期)0.12S，ST-T与主波方向相反HR 100250bpm房室分离心室夺获和室性融合波2024/4/20 周六14尖端扭转型室速尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。2024/4/20 周六15室扑室颤室扑室颤室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。流行病学约约2%的急诊病人主诉有心动过速的急诊病人主诉有心动过速其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上（以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数，其中超过半数以上为以上为VTn所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成下，均应完成1212导联心电图和长条记录导联心电图和长条记录n建立静脉通道建立静脉通道n完完成成基基本本实实验验室室检检查查：电电解解质质、酶酶学学、肾肾功功能和血常规能和血常规快速性心律失常处理程序快速性心律失常处理程序快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序对病情的评价：对病情的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的症状和体征，是否由心律失常所致的症状和体征，是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征的原因，一般心率超过征的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即准备电转复即准备电转复快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况房颤房颤/房扑房扑窄窄QRS心动过速心动过速稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断别诊断快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否否受受损，有无损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：控制室率治疗：控制室率-洋地黄洋地黄,-阻滞剂阻滞剂,钙通道钙通道阻滞剂阻滞剂 转复转复-电复律电复律,胺碘酮胺碘酮抗凝抗凝-华法林华法林,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：病病史史,临临床床表表现现,12导导心心电电图图可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源源性性房房速，室上速速，室上速按按室室上上性性心心律律失失常常治治疗疗:刺刺激激迷迷走走神神经经，腺腺苷苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管导联心电图、食管心电图心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为肯定为室速，按室速处理室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可转变为室颤一般血流动力学不稳定，可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序的急诊处理原则和程序多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、尔、-阻滞剂阻滞剂急诊治疗的目标急诊治疗的目标治疗的目标治疗的目标终止发作终止发作预防发作预防发作终止发作终止发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复转复关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、如胺碘酮、利多卡因和镁剂利多卡因和镁剂如果试用一种药物无效，尽快使用电复律如果试用一种药物无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤是胸大肌等骨骼肌的损伤如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速）别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止频率递增刺激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标预防发作预防发作在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱素，尽可能纠正内环境紊乱目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常药物的评价 I类类药药：有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌特特别别敏敏感感，可可能能增增加加心心脏脏病病患患者者的的死死亡亡率率，因因此此对对心心梗梗后后或或严严重重心心衰衰病病人人不不宜宜使使用用,但但在在无无明明显显器器质心脏病的患者中，仍可选用此类药质心脏病的患者中，仍可选用此类药受受体体阻阻滞滞剂剂：可可降降低低心心梗梗后后和和心心衰衰病病人人的的猝猝死死率率，因因此此常常作作为此类病人的起始治疗为此类病人的起始治疗类类药药：胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔可可用用于于伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的复复杂杂室室性性心心律律失失常常，胺胺碘碘酮酮可可降降低低总总死死亡亡率率，特特别别适适于于有有心心功功能能不不全全者者，索索他他洛洛尔尔的的长长期期疗疗效效还还有有待待证证实实。胺胺碘碘酮酮与与受受体体阻阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特发发性性室室速速的治疗的治疗急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选医生十分熟悉医生十分熟悉应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮电生理作用电生理作用 多因素作用多因素作用多因素作用多因素作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体 延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相相相(平台期平台期平台期平台期)急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮药理作用（药理作用（1 1）抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用减慢窦性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮药理作用（药理作用（2 2）l l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心电图改变心电图改变PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长，目前认为可延长至间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波胺碘酮药代动力学胺碘酮药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果,文文献献报报告告结结果果不不一一，总的来说不太好总的来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静注注胺胺碘碘酮酮可可用用于急性再负荷于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮可以作为首选的药物治疗酮可以作为首选的药物治疗急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用禁忌症应用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度房室传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况l哺乳急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更长的时间更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给给一一剂负荷量后将维持量增加剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮静脉胺碘酮,最大剂量不超过最大剂量不超过2000mg急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮副作用副作用l静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情，但应根据情况因人而异况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量量快速室性心律失常的治疗快速室性心律失常的治疗病因治疗病因治疗 积极治疗基础心脏病积极治疗基础心脏病 查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、心律平胺碘酮、利多卡因、心律平预防复发预防复发ICDICD无条件安无条件安ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+受体阻滞剂受体阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或心律平心功能正常者可选用索他洛尔或心律平谢谢谢谢