肛周脓肿患者术后创面延迟愈合的原因分析.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 44 肛周脓肿患者术后创面延迟愈合的原因分析 代龙彪 郑文彬 福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350000 摘要:摘要:肛周脓肿是肛肠科常见的疾病之一,有数据报道肛周脓肿发病率为 2.0%,占肛周疾病比例的 8%25%1,其发病具有起病急、传变快、易变肛瘘等特点。目前对于肛周脓肿的治疗,仍是以手术治疗为主。无论是脓肿一次性根治术或者脓肿切开引流术,都需要彻底的排脓及扩创引流2。因此肛周脓肿患者术后的创面相对较大,其愈合周期平均可达 1-2 个月。在创面愈合过程中,不可避免受到各种不良因素的影响,从而使创面延迟愈合甚至不愈合。目前国内有大量的研究探究
2、其延迟愈合的原因,本文旨在总结国内最新的研究,为临床工作提供新的思路。关键词:关键词:肛周脓肿;延迟愈合;综述 中图分类号:中图分类号:R743.3 0 引言 肛周脓肿,又称为肛门直肠周围脓肿,是指发生在肛管直肠周围间隙的急性、慢性感染而形成的脓肿。其发病人群相对集中在 20-40 岁的青年男性,其发病的原因大部分学者认为与“肛腺感染”相关。一些学者研究发现血清雄性激素水平增高、肛腺部位雄激素受体高敏感状态或雄激素受体高表达,促使肛腺增生、分泌黏液增多,分泌黏液不能正常排泄使肛周脓肿的发病率大大增加3。肛周脓肿的发病部位也有差别,临床常见有肛门周围皮下脓肿、肛周直肠脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等等,
3、其手术方式也有差异。浅部脓肿多直接切开排脓、充分引流即可,高位脓肿则需要配合挂线来正确处理“内口“达到根治脓肿的目的,甚至更深部位的脓肿需要常规放置引流管来引流排脓。无论是哪种手术方式总的原则通常是切开排脓、通畅引流4。而在创面的愈合过程中,由于创面大或者肉芽组织成长慢而导致创面难以愈合时,则需要再次扩创,来激发身体的修复机能促进创面生长。因此如果能更好的了解影响创面生长的各种因素,便能更好的指导临床实践,最大限度为病人减轻痛苦以及减少生活成本。1 术前因素 1.1 基础疾病的影响 一般认为,如糖尿病、结核病、凝血功能障碍、肝肾功能异常、免疫力下降、恶性肿瘤等疾病的影响会使创面延迟愈合。在众多
4、基础疾病中,其中患者血糖的控制水平尤为重要。一些学者认为患者血糖控制不佳,会使得机体长时间处于高血糖状态,降低了机体免疫功能与中性粒细胞吞噬能力,阻碍巨噬细胞浸润,从而减少胶原蛋白合成,使毛细血管的生长速度下降,影响创面愈合速度5。同时由于患者处于高血糖状态,创面的分泌物增多,使得创面祛腐期增长,延长了创面愈合时间。而肛周创面属于感染性创面,血糖控制不佳更容易细菌的增长,感染风险大大提高。长期的糖尿病患者甚至合并神经、血管等病变,肢体远端等部位因为动脉硬化等问题,血运下降,创面会更难愈合6。因此,肛周脓肿的患者,有合并糖尿病更要在围手术期控制好血糖水平。2010 年中国糖尿病指南明确指出,对于
5、择期手术患者术前空腹血糖水平应控制在 7.8mmol/L 以下,餐后血糖控制在10mmol/L 以下。而低蛋白血症、恶性肿瘤等疾病,使机体长期处于负营养状态,难以满足创面愈合的营养需求,更容易病发创面延迟愈合甚至不愈合。1.2 营养状态及年龄因素 马志琼等学者通过回顾性研究 168 例肛周脓肿或肛瘘患者发生创面延迟愈合或者不愈合的情况,发现BMI18.5 kg/m2 是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素7。营养不良患者,创面修复缺乏一定的营养物质,也使得机体自身免疫力下降,体内的激素水平紊乱,从而导致创面愈合减慢,也使得创面感染的风险大大增加。而年龄较大的患者,更容易中文科技期刊
6、数据库(全文版)医药卫生 45 合并营养不良,且老年患者心肺功能下降,组织易缺血缺氧而影响到创面局部血运,从而诱发创面延迟愈合。因此,对于肛周脓肿需要手术的患者,应当做好患者术前营养状态的评估,有营养不良风险的患者应当协同营养科共同诊治疾病。1.3 维生素、微量元素 体内多种维生素、微量元素会对创面愈合产生重要的影响。有研究表明,充足的维生素 D 可以通过影响中性粒细胞、吞噬细胞等,降低创面感染的风险。维生素A可以促进胶原聚合和上皮再生,从而加快创面愈合。维生素 B1 能维持神经之正常功能。而微量元素中,其中锌元素对创面影响至关重要。当其血浓度低于每天 100 微克时,可以发生创面延迟愈合8。
7、因此,对于临床上创面长期难以愈合者,应当监测其维生素、微量元素水平。2 术中因素 2.1 麻醉方式 围手术期麻醉方式的选择亦会影响到创面的愈合情况。一般认为良好的镇痛效果有利于创面愈合,而不合适的麻醉方式会使身体受到疼痛的影响而长期处于应激状态,体内炎症因子释放,使创面延迟愈合。在此愈合过程中,毛细血管的建立同样至关重要。只有毛细血管充分建立,才能保持组织局部充足的血流量,为组织提供需要的氧流量,才能更好地利于创面生长。这就要求术前选用的麻醉方式应该是尽量减少对于机体的刺激,维持血流动力学稳定,保持有效的微循环、提高氧气供应的方式9。这就要求肛周脓肿患者麻醉方式尽量选择镇痛效果好、持续时间长、
8、对局部血运影响小的方式。目前临床常用椎管内麻醉,较少采用深静脉麻醉、局部麻醉等方式。2.2 手术方式及创面的情况 肛周脓肿的手术方式的选择,需要适当扩创,使创面引流通畅,创面换药更容易清洗,预防感染的发生。在脓肿手术中,关键在于正确处理脓肿的内口,如果未找到内口,或者找到后内口,术后未正确换药,往往会引起患者创面不愈合或者假愈合的情况10。因此对于肛周脓肿患者手术方式的选择应当是符合病人实际情况的。对于齿线下的患者,可以采取“脓肿切开引流术”。而对于内口在齿线以上的患者,应当注意内口的处理,可以选择“脓肿切挂术”等方式,来达到根治疾病的目的。同时在手术过程中,注意手术创面的探查,避免术后遗留脓
9、腔,造成脓肿复发,病程延长。在术后换药过程中,也应当注意纱条的填塞、引流等方式,避免遗留“内口”使创面出现“假愈合”或者病发“肛瘘”等情况。临床上,对于肛周脓肿手术创面的处理,多修剪为斜坡形,最好与局部创面呈现 45,避免出现外面皮肤过多而创面内凹的情况。如果创面出现内凹,往往出现外面皮肤已经过皮,而内部组合尚未长好出现局部没有组织或者组织脆弱易损伤,或者局部不愈合的情况。也使得术后创面不易清洗,分泌物、粪便等易卡顿在局部,诱发感染。另一方面,创面内部组织不能高于两侧皮缘,高于皮缘会影响创面过皮,影响创面愈合。对于大范围的脓肿伤口,应当预留皮桥,可以采取“多创口”的方法最大限度保护正常皮肤,以
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