高通量全基因测序检测确诊恙虫病致多器官功能障碍1例.pdf

85中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7DOI：10.3969/j.issn.1672-9463.2023.07.019高通量全基因测序检测确诊恙虫病致多器官功能障碍 1 例李卫伟 梁丽君作者单位：兰州大学第二医院急诊内科，甘肃 兰州 730030患者，男，51 岁，甘肃陇南徽县人，因“发现左侧腋下皮损 20 余天，发热 1 周”于 2021 年 9 月 7 日来我院就诊。患者就诊前 20 余天在树林干活时被一不明虫体叮咬左腋下，叮咬部位逐渐出现皮损、破溃流脓，后自行结痂，无任何不适，未予重视。就诊前 1 周出现发热症状，自我监测体温持续波动于39.5左右，伴有气短、腹胀，无畏寒、寒战，无咳喘，无全身肌肉酸痛，无烦躁不安、意识障碍、精神异常、大小便失禁、四肢关节疼痛等症状，无消瘦、盗汗、多汗、易掉发、腰背疼痛、头痛、血尿等症状。就诊于当地县、市医院行相关检查并住院治疗后仍反复高热。后转诊于省一区医院，行相关检查治疗后仍间断高热。家属为进一步诊疗转诊来我院，以“发热原因待查”收住入院。查体：体温：39.5，脉搏：103 次/min，呼 吸：24 次/min，血 压：116/64mmHg。神志清楚、对答切题，但精神较差，颈软，于左侧腋窝下触及一 5cm3cm 包块，皮温正常、质软，无压痛，周围可见 1cm1cm 皮肤破溃，部分已结痂。余皮肤黏膜、心脏、肺脏、腹部及外生殖器查体均未见阳性体征、四肢关节活动正常。双下肢略浮肿，病理征阴性。患者既往体健，无任何疾病诊疗史，无家族遗传性疾病。入院初步诊断：发热原因待查。肺部感染？淋巴瘤？噬血细胞综合征？脾大肝大肝功能不全？白细胞减少血小板减少低蛋白血症？心包积液？胸腔积液？入院查胸部 CT 提示：双肺间质渗出性改变；双肺坠积性改变并双侧胸腔积液；心包少量积液，左侧腋窝淋巴结肿大。腹部 CT 提示：脾大。腹部及泌尿系彩超检查示：肝大、脾大，双肾、膀胱、前列腺未见异常。心脏彩超检查心内结构及功能正常。血常规：白细胞 6.03109/L，中性粒细胞比 0.86，淋巴细胞比 0.08，血红蛋白 126g/L，血小板 45109/L。生化全项：肌酐 64.6mol/L，总胆红素 87.6mol/L，直接胆红素 53.9mol/L，间接胆红素 33.7mol/L，丙氨酸氨基转移酶 290U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 508U/L，白蛋白 23.3g/L，甘油三酯 2.66mmol/L，降钙素原 1.9ng/mL。铁蛋白测定2 000ng/ml。DIC 全套：纤维蛋白原 1.48g/L，D-二聚体 9.65g/mL，纤维蛋白降解产物 34.57g/mL。尿培养、大便培养、血培养未见异常。男性肿瘤全套未见异常。G+GM、EB 病毒、结核、布鲁氏菌、自身抗体、血沉等多项相关检测均阴性。患者入院查体后见左侧腋下皮肤破溃焦痂、局部淋巴结明显肿大，余软组织未见红肿、皮温增高、触痛等异常。结合患者长居地、流行病学史、病史、体格检查、实验室结果等，高度考虑恙虫病。经验性给予多西环素治疗并建议行血高通量全基因测序（NGS）检测进一步明确病原体。患者病情持续进展，出现呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭、肝功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱、感染性休克、多浆膜腔积液、血小板减少等多个脏器功能衰竭，后转 ICU 继续治疗。转入ICU 后经有创呼吸机辅助通气、血管活性药物维持血流动力学稳定、抗休克、多西环素联合其他抗生素抗感染、纠正机体内环境代谢紊乱、CRRT 纠正肝肾衰竭、纠正低蛋白血症等综合治疗后多器官功能衰竭纠正。外送血 NGS 结果回报恙虫病东方体，序列数 3898。再次转普通病房后继续多西环素治疗。经 27d 治疗后患者痊愈出院。讨论 恙虫病又称丛林斑疹伤寒，鼠类为主要传染源，恙螨在叮咬带病原体的动物后，恙虫病立克次体就会进入恙螨体内，然后恙螨在叮咬人体时将病原体传递到人体，导致人体发病1，2。恙螨对86中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7恙虫病立克次体的传播不局限于鼠类之间，还存在于鼠类和人类之间。另一方面，恙螨本身不仅有长期、多代保有和繁殖病原体的能力，而且其繁殖的病原体同样具有持续传播病原体的能力。我国恙虫病传统流行地有福建、海南、台湾，还有云、川、两广、浙江、湖南、西藏南部省区3，4。近年来，随着我国环境整治力度的加大，生态环境的持续好转以及交通工具的便利，人们在南北住宿地的频繁往来，不断有诸如山东、山西、陕西等新的疫源地出现。恙虫病无特异性的临床表现，因此非常容易误诊、漏诊和延迟诊断。尤其在北方地区，因地域、疾病谱的不同，医生更容易出现误诊与漏诊。及早识别和诊断恙虫病对后续治疗及阻止疾病进展至关重要。北方地区医师十分有必要了解并加深对此病的认识，以减少误诊与漏诊和延迟诊断的发生。恙虫病潜伏期 420d，病理生理学特征是血管内皮细胞浸润，导致广泛的血管炎，可累及全身任何脏器系统1。发病早期的症状和流行性感冒等其他急性发热性疾病的区别无异，随着病程进展可有发热、头痛、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤焦痂溃疡、皮疹、脑膜炎、呼吸衰竭、肝肾衰竭、血细胞减少等5。恙虫病起病急，所表现的临床症状中最常见、也是最主要的就诊原因是发热，体温达 3941，且为持续高热，其异于其他发热性疾病的特征性体征是恙虫叮咬部位的皮肤焦痂或溃疡、周围淋巴结肿大，部分患者可见叮咬部位的皮疹。据统计，患者中有皮肤焦痂或溃疡体征者占 97.1%，而皮肤焦痂或溃疡对确诊此病具有重要意义6，7。典型焦痂表现为圆形或椭圆形，直径 0.51.0cm，周围红晕，一般不痛不痒，痂皮脱落后形成溃疡，多数患者只有 1 个焦痂，少数患者可有多个焦痂，仅局限于焦痂周围的浅表淋巴结有明显肿大，且触痛明显、但不化脓，无身体其他部位浅表淋巴结异常的表现。皮疹为暗红色斑丘疹，直径 0.20.5cm，先于躯干出现，后蔓延至四肢，通常无瘙痒、脱屑等。恙虫病的总体死亡率较低，但在发病 8d 后才明确诊治的患者其死亡率较早诊治者升高 2 倍多，且年龄超过40 岁的死亡率更高。恙虫病患者若误诊、漏诊或延迟诊断治疗，则会进展为重症恙虫病，一旦进展至重症恙虫病，其病死率达 24.1%8。重症恙虫病临床表现可有重症肺炎、急性肾衰竭、胃肠道出血、心肌炎、脑膜脑炎、多器官功能障碍综合征（MODS）等。恙虫病患者只要符合以下其中 1 项，即可诊断重症恙虫病9：中枢系统：意识改变、四肢抽搐、出血或缺血性脑卒中；呼吸系统：胸部 CT 扫描或 X 线摄片示双肺浸润性病灶，并具有氧合指数（PaO2/FiO2）250、呼吸频率 30 次/min、需要气管插管机械通气，以上三项中至少 1 项；心血管系统：心肌炎、心肌缺血、新发的心律失常；肾脏：血肌酐 177mol/L；感染性休克：收缩压40mmHg，除外其他病因引发的各类休克；胃肠道出血（无上、下消化道出血性疾病史）；死亡。有研究显示10，年龄、热程、炎症血象、C 反应蛋白升高程度等均是恙虫病容易进展至重症恙虫病的原因，其中 C 反应蛋白、热程是独立危险因素。热程越长、C 反应蛋白越高者更易出现 MODS。临床上对热程长的恙虫病患者应重点、动态关注其肝肾功能、心肌酶、凝血、机体内环境等多项指标，从而更早阻止病情进一步恶化。恙虫病传统流行在南方诸地，近年北方多地也出现，所以临床医生尤其急诊、发热门诊医生，在接诊以发热来诊，特别是夏秋季节，同时身体任何部位有焦痂的患者，应注意排查有无恙虫病可能。恙虫病在 4060 岁的人群中发病率最高，约 80发生在夏季和秋季。恙虫病如无典型焦痂或皮疹体征，仅依靠流行病学的差异，需要与 HFRS、SFTS 以及钩端螺旋体病等其他感染性疾病相鉴别。如考虑恙虫病可能性大时，可予多西环素诊断性治疗，条件允许时可送血 NGS 进一步明确病原体。多西环素是目前治疗恙虫病的首选药物，研究表明，多西环素治疗恙虫病后能快速降低体内 TNF-、IFN-、IL-10、IL-1 以及 mRNAs 等炎症因子水平11。多西环素使用时间平均延迟 3d，疾病恶化甚至死亡的风险至少会增加 20%12。阿奇霉素是多西环素耐药情况下的替代药物。有研究发现，多西环素联合利福平较单用多西环素可显著缩短恙虫病发热时间13。控制热程也是临床治疗过程中应重点关注的。20 世纪 50 年代，恙虫病死亡率曾高达 70，随着诊断技术的进步以及重症救治手段如呼吸机辅助通气、持续血液净化、人工肝等新技术的应用，死亡率逐步降低，目前文献报道中位死亡率为614。NGS 测序15，16目前多用于高度疑似某种疾病或感染性疾病，但适用于医院常规检验结果为阴性的患者，尤其对不同地域、某些地方性疾病及少见、罕见感染性疾病等的诊断意义较大，不仅有助于疾病的快速病因诊断，还有利于减少不明病因诊87中国现代医药杂志 2023 年 7 月第 25 卷第 7 期 MMJC，Jul 2023，Vol 25，No.7断治疗的拖延而向疾病急危重症发展。目前全国有多处 NGS 检测机构，在患者经济条件允许情况下，早期检测对疾病的诊断及治疗、预后意义较大。本例患者主因持续高热就诊甘肃多家医院，但治疗无效。就诊我院后详细查体，发现其左侧腋下见一焦痂包块，周围小块皮肤破溃，部分已结痂。追问病史得知其发病前在野外作业时有左腋下被不明虫体叮咬史，叮咬后无瘙痒、皮疹、肿痛等不适，加之患者自身对皮肤叮咬处焦痂溃疡认识不足，未观察叮咬部位变化情况，所以在多家医院就诊过程中从未向医生提及，造成早期的漏诊和误诊。该患者入院后迅速发展至 MODS 的原因是：首先，此病在甘肃少见，绝大多数医生从未接诊甚或听闻过此病，发病初期的误诊、漏诊致使疾病早期未能使用多西环素等进行有效治疗；其次，患者病程长，就诊我院时多个器官已处于损伤加速进展状态。恙虫病患者在发病第 2 周时机体多个器官处于损伤阶段，如病情未控制继续进展超过 3 周者则已经合并器官功能障碍甚至衰竭；再次，随着病程延长，患者机体免疫力持续下降，此时更易合并细菌、病毒、支原体、真菌等多种其他病原体感染，此阶段如未能及时联合其他抗生素治疗，不能尽快控制病情进展，则可导致患者很快出现 MODS。患者高度考虑恙虫病后给予多西环素治疗，同时及时送检血 NGS 明确病因，NGS 测序结果回报证实病原体为恙虫病东方体感染，这为治疗的正确性和持续性起到了决定性作用，避免了普通病房及 ICU 盲目频繁更换治疗方案。截止目前，因恙虫病无特异性、灵敏性均高的检测和诊断方法，为使其得到快速准确诊断，以便能在发病早期识别，并在最短时间内对患者进行正确有效治疗，避免疾病向重症发展，检测 NGS 不失为最好的手段之一。参考文献1 Jeong YJ，Kim S，Wook YD，et al.Scrub typhus：clinical，pathologic，and imaging 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