实证护理之临床应用.ppt

實證護理之臨床應用邱艷芬 教授1.知識獲得方法n傳統(tradition):由承襲而來n權威(authority):由威權而來n經驗(experience),試誤(trial and error):n邏輯推理(logical reasoning):n推論(inductive reasoning)n歸納(deductive reasoning)n科學方法:n方法上:orderly,systematically,logicallyn可以實證(empiricism),有理論基礎2.科學方法的價值n嚴謹不草率n有條理有效率n有理論基礎講求數據與證據n合乎邏輯合於理n客觀真實錯誤率小n可以實證可以重現n是認真負責任的專家性行為3.Nursing as an art and science4.護理的觀念人環境護 理健康時間5.護理理論家的說法nJohnson(1968)SystemnBehavioral systems nRogers(1970)SystemnUnitary man exchanging energy with environment nOrem(1971)NeednSelf-care deficit nKing(1971)NeednHuman beings interaction with environment to achieve health(Goal Attainment)6.護理理論家的說法nNightingale(1860)Environment nEnvironment and Natural vital power of healingnPeplau(1952)InteractionnInterpersonal RelationnHanderson(1955)NeednFourteen human NeedsnAdhellah(1960)NeednTwenty-one Nursing Problems7.護理理論家的說法nNeuman(1972)InteractionnOpen System Model related to stress-copingnRoy(1976)SystemnAdaptation with four modelsnWaston(1979)Interaction(science of care)nHumanistic,Altruistic,Interpersonal ProcessnLeininger(1979)Cultural congruent carenCultural universality and cultural diversitynErickson(1983)Developmental InteractionnModeling and role modeling8.護理的工作內容n評估與判斷n護理是處理人有關健康事項的活動n辨識問題 (Handerson)(Abdellah)n直接提供n滿足病人基本(Handerson)與自我照顧(Orem)需求n減除壓力源與不利情況(Neuman)(Roy)n支撐性照顧,治療性照顧,復原性照顧,預防性照顧(Abdellah)n促進與協助n促進天然的復原過程(Nightingale)n助長足夠而且有效之行為(Johnson)護理是不停的判斷，要去除有害、促成有利9.護理的態度護理是尊重與負責任的行為n是人際互動過程(Peplau)n是合乎人性以利他為出發點的行為(Waston)n自文化觀點考量(Leilinger)n從個案角度來了解情境，運用個案內在能力促進個案成長(Erikson).護理是謹慎的行為理性n設定目標達成目標(King)n整體性的作法(Neuman)10.護理的複雜性n人類行為的複雜性使之難以預測或控制，但是控制某有效部份仍可造成預期之改變，只是結果不一定。n由於多變與難預測，運用科學於人的服務成為一種藝術。n個體的獨特性來自於與環境的互動中形成的特殊方式，此方式隨著互動更成型n護理知識的獲得存在於從“亂”中看出“序”11.護理知識獲得的步驟n整體瞭解以決定所要之數據(確立問題)n全部表象均作收集n分析資料反複檢視所得結果，加以歸納。n自已知及文獻資料界訂適用範圍。n反複推敲，自不同角度不同層面思索，以不同方式呈現。n將所得組合賦予意義。n以語文發表或運用於實務，使知識分享。12.護理知識實證的步驟發展觀察項目量表實地驗證信效度資料收集分析質性歸納討論與推論詮釋發現公諸於世以改進實務人與環境之互動整體觀察13.實踐實證護理的要點n質量併用，既重視質性之創意性思維來歸納、推論與詮釋，也需要量性之統計性驗證。n尤其重視反複推敲與驗證，凡事存保留態度，多方收集資料，進一步確認驗證與改進。14.護理的過程必須是科學的評估個案狀況確立問題與原因實施最佳處置判斷正常與否擬定處理方案15.護理的過程必須是批判性思考評估個案狀況確立問題與原因實施最佳處置判斷正常與否擬定處理方案辨識疾病特徵運用相關資訊解釋評估資料建立護理優先順序16.專業性判斷n情境成分n真實n客觀n條理分明n系統完整n透徹清楚n充滿信心n感覺滿意n認知技巧n解釋說明n分析比較n評估價值n推論應用n反覆改進批判性思維(critical thinking)17.護理的過程必須以實證為本評估個案狀況確立問題與原因實施最佳處置判斷正常與否擬定處理方案辨識疾病特徵運用相關資訊解釋評估資料建立護理優先順序證據證據來源：病人表現、文獻、理論18.實證護理的精神n判斷以舉證為之n以數據、文獻理論為基礎n不憑直覺或經驗n以科學方法驗證n歸納、推衍n以理性思考批判n分析、比較、取捨19.實證護理的表現n重視以問題為導向的行為n藉發現問題、探索答案來了解現象n強調理性思考，n針對所見進行學理與臨床之印證n針對所作加強各項作業理論基礎之澄清20.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置以主訴、診斷、身體檢查結果、檢驗數據證明問題的存在21.護理問題的確認 異於正常 影響功能 造成不適 威脅生命n決定定問題處理的先後次序與正常標準相比學理上data的臨床意義評估個案的感受學理上問題的嚴重性severity22.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 85%,23.主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 85%,護理問題的確認 異於正常 影響功能 造成不適 威脅生命與正常標準相比學理上data的臨床意義評估個案的感受學理上問題的嚴重性severity24.主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 85%,護理問題的確認 異於正常 影響功能 造成不適 威脅生命與正常標準相比學理上data的臨床意義評估個案的感受學理上問題的嚴重性severity氧合不足阻礙肺泡氣體擴散25.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 90%,缺氧/氣體交換障礙26.問題導因的推測依問題發生的學理自主訴與客觀data尋找可以驗證數據n愈多的數據、愈直接的文獻支持，導因的推論愈正確27.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 90%,缺氧/氣體交換障礙/心因性肺水腫28.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置目標針對問題並且可以測量作證據以主訴、診斷、身體檢查結果、檢驗數據證明問題的存在29.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 90%,缺氧/氣體交換障礙/心因性肺水腫RR24,Rales 93%30.護理目標的擬定n以降低問題的嚴重性而定異於正常 回復正常程度 影響功能 功能回復程度 造成不適 不適減低程度 威脅生命 生命穩定程度n以量化陳述以方便舉證評值31.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置針對問題的嚴重 性、原因、及擬達成目標，依據理論作處置，並追蹤進展目標針對問題並且可以測量作證據以主訴、診斷、身體檢查結果、檢驗數據證明問題的存在32.護理措施的擬定降低問題的嚴重度去除造成問題的原因n依文獻所指出之最有效的處理方式處理追蹤問題的進展n監測不正常S/S之後續data知會相關人員33.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置主訴喘,TPR 37,110,30,BP110/70,Bilateral rales 30%of lung,SaO2 90%,缺氧/氣體交換障礙/心因性肺水腫RR24,Rale 93%1.依醫囑給Lasix,Dopamine2.給 O23.協助半坐臥4.F/U 呼吸音,5.chest P/T prn 排痰34.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置針對問題的嚴重 性、原因、及擬達成目標，依據理論作處置，並追蹤進展目標針對問題並且可以測量作證據以主訴、診斷、身體檢查結果、檢驗數據證明問題的存在35.實證護理的價值n使護理判斷接進事實真象。n使護理措施有效確實。n是一嚴謹、負責、避免錯誤的作法。n是一求真求實的理性修養。n是對個案負責、對自己負責n是專業該有的修養。36.Nursing as an art and sciencen理性的行為n人性的關懷n專業的照顧這些特質應該是做出來的，可以被觀察到與感受得出的，是護理的表現，不是護理的口號、標語與自我標榜37.理性的行為n實事求是，尋求真確絕不含糊n理智行事，情緒穩定n清楚自己行為的理由，不迷糊行事n不盲從、不附和、不牽怒、不貳過38.專業性判斷n情境成分n真實n客觀n條理分明n系統完整n透徹清楚n充滿信心n感覺滿意n認知技巧n解釋說明n分析比較n評估價值n推論應用n反覆改進批判性思維(critical thinking)39.實證護理的實踐n重視以問題為導向的行為n藉發現問題探索答案來了解現象n強調理性思考，n針對所見進行學理與臨床之印證n針對所作加強各項作業理論基礎之澄清n運用科學方法於護理過程n有秩序(orderly)n有系統(systematically)n合乎邏輯(logically)40.護理問題的確認 異於正常 影響功能 造成不適 威脅生命n決定定問題處理的先後次序與正常標準相比學理上data的臨床意義評估個案的感受學理上問題的嚴重性severity41.問題導因的推測依問題發生的學理自主訴與客觀data尋找可以驗證數據n愈多的數據、愈直接的文獻支持，導因的推論愈正確42.護理目標的擬定n以降低問題的嚴重性而定異於正常 回復正常程度 影響功能 功能回復程度 造成不適 不適減低程度 威脅生命 生命穩定程度n以量化陳述以方便舉證評值43.護理措施的擬定降低問題的嚴重度去除造成問題的原因n依文獻所指出之最有效的處理方式處理追蹤問題的進展n監測不正常S/S之後續data知會相關人員44.Determinants of survival Infection 疾病疾病 defense cells Injury Impact Factor repair cells Quality Survival of Life biosynthesis Supportive Intervention Tolerance FactorNutritional support Nutritional statusMedical intervention Physiological reserve microcidal agentsOrgan/system function inotropic agentSurgical intervention incision drainage suture45.Determinants of survival Infection 疾病疾病 defense cells Injury Impact Factor repair cells Quality Survival of Life biosynthesis Supportive Intervention Tolerance FactorNutritional support Nutritional statusMedical intervention Physiological reserve microcidal agentsOrgan/system function inotropic agentSurgical intervention incision drainage suture急性病46.Determinants of survival Infection 疾病疾病 defense cells Injury Impact Factor repair cells Quality Survival of Life biosynthesis Supportive Intervention Tolerance FactorNutritional support Nutritional statusMedical intervention Physiological reserve microcidal agentsOrgan/system function inotropic agentSurgical intervention incision drainage suture慢性病47.護理業務與生理指標n評估病情進展n評估疾病嚴重程度n評估護理措施之效果n理論基礎具備n佔護理業務之大半n護理人員最不熟練npredictable/measurable/reproducible48.n確立傳統例行工作之理論基礎n才能因時因人應變，eg.給藥n才能去謬誤存真理，eg.抽痰時滴NSn找尋反映有效早及臨床病人表現的生理評估指標n辨識病情發展的生理預測因子predict/controln評估護理措施對生理現象之改變效果improve quality of care需要運用生理指標改進護理業務49.臨床實踐實證護理依學理證據辨識個案之問題，決定必要需之資料，尋找與評估資料之合適性，以充分之證據支持臨床決策。以實證護理的做法同時訓練處理資料的方法，為進行護理研究作準備。50.進行護理實務研究深入了解護理情境上的現象找尋護理情境的性質與特點，形成與澄清護理現象的概念探討概念間的關係，形成理論應用理論於護理實務，預測與控制51.護理過程的實證行為判斷以舉證為之，以數據、文獻理論為基礎護理問題護理目標支持數據護理處置 針對問題的嚴重 性、原因、及擬達成目標作處置並追蹤進展 處置有理論依據目標針對問題並且可以測量作證據以主訴、診斷、身體檢查結果、檢驗數據證明問題的存在52.4/20/202453.