糖尿病患者激素应用.ppt

糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素的来源、构效及药代动力糖皮质激素的来源、构效及药代动力学学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题内源性皮质醇的来源内源性皮质醇的来源 雄激素雄激素皮质醇皮质醇肾上腺皮质分泌的激素醛固酮醛固酮类固醇激素的合成类固醇激素的合成内源性内源性可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone外源性外源性泼尼松泼尼松 Prednisone泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone常用的糖皮质激素类药物常用的糖皮质激素类药物内源性糖皮质激素：A环C4-5有双键，C3上有酮基，C环C11有羟基或酮基可的松C11位羟化糖皮质激素活性药代动力学药代动力学吸收差异吸收差异生物利用度生物利用度-氢化可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效用因此同等疗效用量小于可的松，量小于可的松，代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，产物氢化可的松，氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用药效学药效学与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性适用于适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用氢化可的松 vs 可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的基本结构及变异糖皮质激素的基本结构及变异C6甲基化甲基化（甲强龙）（甲强龙）：-亲脂性亲脂性,快速到达作用靶位快速到达作用靶位-组织渗透组织渗透,靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、抗炎活性增加迅速起效、抗炎活性增加5倍倍C1=C2双键结构：双键结构：糖皮质激素作用糖皮质激素作用*4 盐盐皮质激素作用皮质激素作用*0.8作用时间延长作用时间延长C11位羟基化：位羟基化：-才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用 -若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化-肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化羟化后可羟化后可直接起效直接起效C9位氟化：位氟化：-抗炎活性抗炎活性*10-同时同时水钠潴留水钠潴留作用作用显显著增强著增强16a或或B位位甲基化甲基化：-抗炎活性抗炎活性*20-30-水钠潴留水钠潴留作用作用几无影响几无影响-作用时间明显延长作用时间明显延长类别类别药药物物对对 糖糖 皮皮质质 激激 素素受受 体体 的的亲亲和力和力水水盐盐代代谢谢 糖代糖代谢谢抗炎抗炎作用作用等等 效效 剂剂 量量（mg）血血 浆浆 半半 衰衰期（期（min）作作用用持持续续时时间间（h）短效短效氢氢化可的松化可的松1.001.001.01.01.01.01.01.020.0020.0090908 812可的松可的松0.010.010.80.80.80.80.80.825.0025.0030308 812中效中效泼泼尼松尼松0.050.050.80.84.04.03.53.55.005.006060121236泼泼尼松尼松龙龙2.202.200.80.84.04.04.04.05.005.00200200121236甲甲泼泼尼尼龙龙11.9011.900.50.55.05.05.05.04.004.00180180121236曲安西曲安西龙龙1.901.900 05.05.05.05.04.004.00200121236长长效效地塞米松地塞米松7.107.100 020203030.030.00.750.75100100300363654倍他米松倍他米松5.405.400 02020302525350.600.60100100300363654常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较中效激素中效激素用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙：糖甲泼尼龙：糖/盐作用比较好盐作用比较好,长期服用疗效稳定，长期服用疗效稳定，适用适用于肝功能不全患者于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。泼尼松泼尼松(龙龙)：糖：糖/盐作用比次之，可长期服用，盐作用比次之，可长期服用，肝功能不肝功能不全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松长效激素长效激素生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，轴抑制作用长而强，不宜长期使用不宜长期使用抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小适合短期使用适合短期使用可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合中长效皮质激素作用特点中长效皮质激素作用特点q糖皮质激素的来源、构效及药代动力糖皮质激素的来源、构效及药代动力学学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用抗免疫等药理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（1 1）糖代谢）糖代谢：糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成刺激肝糖原合成 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解氧化过程减慢葡萄糖分解氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用糖糖皮皮质质激激素素过过多多时时，使使血血糖糖升升高高，出出现现类类固固醇性糖尿病醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（2 2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 糖皮质激素促进外周组织蛋白分解，糖皮质激素促进外周组织蛋白分解，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重长期过量的糖皮质激素可引起严重 的的肌肌肉肉萎萎缩缩、伤伤口口不不愈愈合合、骨骨质质疏疏松松、影响儿童生长发育影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（3 3）脂肪代谢）脂肪代谢 糖糖皮皮质质激激素素直直接接或或通通过过增增强强儿儿茶茶酚酚胺胺和生长激素和生长激素 等等的的脂脂肪肪分分解解作作用用来来促促进进脂脂肪肪分分解解、增加游离脂增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作用；因因其其升升高高血血糖糖的的作作用用，刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌，促进脂泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超超生生理理剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可改改变变身身体体脂脂肪的分布，肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（4）水和电解质代谢）水和电解质代谢皮皮质质醇醇在在生生理理情情况况下下有有较较弱弱的的盐盐皮皮质质激激素素的的作作用用，可可通通过过糖糖皮皮质质激激素素受受体体促促进进钠钠离离子子的的再再吸吸收收和和钾钾、钙钙、磷磷离离子子的的排排泌，即保钠排钾作用泌，即保钠排钾作用增增加加肾肾小小球球率率过过滤滤和和肾肾血血流流、抑抑制制ADHADH的的释释放放并并拮拮抗抗ADHADH的的作作用用，促促进进“自自由由水水”排出排出 超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾碱中毒及浮肿碱中毒及浮肿糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（5）对钙平衡的作用）对钙平衡的作用通过抑制维生素通过抑制维生素D3D3的转化，减少小肠对钙的转化，减少小肠对钙的吸收的吸收抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、尿路结石尿路结石对血液系统恶性肿瘤、维生素对血液系统恶性肿瘤、维生素D D中毒、中毒、结节病所致高钙血症有效结节病所致高钙血症有效甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因PTHPTH拮抗糖皮质激素作用拮抗糖皮质激素作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（1）抗炎作用：）抗炎作用：糖皮质激素在药理剂量时能抑制糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，能对抗各种原感染性和非感染性炎症，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。的炎症。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合可致感染扩散、阻碍创口愈合。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（2 2）免疫抑制作用）免疫抑制作用 药药理理剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素对对免免疫疫过过程程的的 许许多多环环节节均均有有抑抑制制作作用用，如如抑抑制制巨巨噬噬细细 胞胞对对抗抗原原的的吞吞噬噬和和处处理理；破破坏坏淋淋巴巴细细胞胞 使使血血中中淋淋巴巴细胞迅速减少；细胞迅速减少；小小剂剂量量主主要要抑抑制制细细胞胞免免疫疫；大大剂剂量量则则能能抑抑制制由由B B细细胞胞转转化化成成浆浆细细胞胞的的过过程程，使使自自身身免免疫疫性抗体生成减少，干扰体液免疫。性抗体生成减少，干扰体液免疫。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（3）抗休克：）抗休克：超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛的周围血管和加强心脏收缩力；的周围血管和加强心脏收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；感性，改善微循环；提高机体对细菌内毒素的耐受力等作提高机体对细菌内毒素的耐受力等作用而广泛应用于各种严重休克，特别是用而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。中毒性休克的治疗。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用（4 4）对其他系统的作用）对其他系统的作用骨骼系统骨骼系统 促促蛋蛋白白分分解解、影影响响骨骨基基质质形形成成，促促进进钙钙、磷磷排排泄泄，影影响响骨骨矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松心血管系统心血管系统 引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑血液与造血系统血液与造血系统 刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间 促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用中枢神经系统中枢神经系统 提提高高中中枢枢神神经经系系统统的的兴兴奋奋性性，出出现现欣欣快快、激动、失眠激动、失眠 偶偶可可诱诱发发精精神神失失常常，还还可可导导致致良良性性颅颅内内压升高压升高 大剂量可使儿童产生惊厥大剂量可使儿童产生惊厥消化系统消化系统 增加食欲，促进消化增加食欲，促进消化 促进胃酸和胃蛋白酶分泌促进胃酸和胃蛋白酶分泌 减减弱弱胃胃粘粘膜膜保保护护能能力力，延延缓缓小小糜糜烂烂的的愈愈合合 大大剂剂量量可可诱诱发发或或加加重重消消化化系系统统溃溃疡疡的的发发生生q糖皮质激素的来源、构效及药代动力糖皮质激素的来源、构效及药代动力学学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发）慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发）CAHCAH肾上腺危象肾上腺危象垂体性昏迷垂体性昏迷甲状腺危象甲状腺危象浸润性突眼浸润性突眼亚甲炎亚甲炎痛风痛风高钙血症高钙血症水中毒（水中毒（SIADHSIADH）糖皮质激素的临床应用：内分泌系统糖皮质激素的临床应用：内分泌系统q q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的用药原则糖皮质激素的用药原则糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代长长期期替替代代：氢氢化化可可的的松松12.5-37.5mg/d12.5-37.5mg/d或或泼泼尼尼松松5mg/d5mg/d应应激激时时替替代代：肾肾上上腺腺危危象象时时氢氢可可100-200mgQ8h100-200mgQ8h静静点点，危危象象控控制制后后d2d2减减量量为为2/32/3，d3d3减减量量为为1/21/2，1 1周左右减为维持量周左右减为维持量抑制替代：抑制替代：儿儿童童及及青青春春期期首首选选氢氢可可10-20mg/10-20mg/（m2.dm2.d），白天用总量的白天用总量的2/32/3，睡前，睡前1/31/3 成成年年患患者者可可选选用用中中效效或或长长效效：泼泼尼尼松松5-5-7.5mg/d7.5mg/d，地塞米松，地塞米松0.25-0.5mg/1-2d0.25-0.5mg/1-2d糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用1 1、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法 用用于于抢抢救救重重危危病病人人，如如严严重重中中毒毒性性感感染染及及各各种种休休克克。氢氢可可300-500mg300-500mg或或甲甲强强龙龙20mg/kg.d20mg/kg.d，冲冲击击治治疗疗须须配配合合其其他他有有效效治治疗疗措措施施，可可迅迅速速停停药药。疗疗程程多多小小于于5 5天。天。2 2、短程疗法、短程疗法 用用于于结结核核性性胸胸膜膜炎炎、剥剥脱脱性性皮皮炎炎等等中中毒毒症症状状或或过过敏敏严严重重者者，泼泼尼尼松松40-40-60mg/d60mg/d口口服服或或氢氢可可200-300mg/d200-300mg/d静静点点，1 1周左右减量，疗程周左右减量，疗程1 1月左右月左右糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用3 3、长程疗法、长程疗法 用用于于结结缔缔组组织织病病、肾肾病病综综合合征征、顽顽固固性性支支气气管管哮哮喘喘等等，治治疗疗量量：泼泼尼尼松松30-40mg/d30-40mg/d，病病情情控控制制后后每每2 2周周减减量量5mg5mg，治治疗疗期期1-1.51-1.5月月，维持期半年或以上维持期半年或以上4 4、隔日疗法、隔日疗法 根根据据皮皮质质激激素素分分泌泌的的昼昼夜夜节节律律，在在长长期期疗疗法法中中将将两两日日的的总总量量在在隔隔日日早早晨晨一一次次给给予予，此此时时正正值值激激素素正正常常分分泌泌高高峰峰，对对皮皮质质功功能能的的抑抑制制较较小小。以以用用泼泼尼尼松松、泼泼尼尼松松龙龙等等中中效制剂较好效制剂较好 8 8 12121616202024244 48 8血血浆浆氢氢可可浓浓度度睡眠睡眠血中氢化可的松分泌血中氢化可的松分泌昼夜节律昼夜节律时间时间正常人平静时肾上腺一昼夜分泌氢可20-30mg，应激时可达300mg用药原则及注意事项用药原则及注意事项1 1、严格掌握适应征、严格掌握适应征2 2、尽量避免长期大量应用、尽量避免长期大量应用长长期期用用药药者者，应应给给予予补补钾钾、钙钙、维维生生素素D D、抗酸药及停药前抗酸药及停药前1 1周应用周应用ACTHACTH3 3、用用于于严严重重感感染染时时，必必须须合合用用足足量量而而有有效的抗菌药物效的抗菌药物4 4、注意给药方法、注意给药方法应应根根据据病病情情、药药物物的的作作用用和和不不良良反反应应的的特特点点确确定定制制剂剂、剂剂量量、用用法法及及疗疗程程。注注意意按按时时辰辰规规律律用用药药。停停药药时时要要逐渐减量停药，不可骤停逐渐减量停药，不可骤停5 5、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人6 6、禁忌证、禁忌证严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用染禁用q糖皮质激素的来源、构效及药代动力糖皮质激素的来源、构效及药代动力学学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题GCS是一把双刃剑是一把双刃剑A Balance Act between the Gain and the Loss糖皮质激素糖皮质激素 副作用副作用青光眼青光眼骨骨质质疏疏松松诱诱发发或或加加重重溃溃疡病疡病还有还有 糖皮质激素的临床用途很多，副糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用真有指征，否则不应使用GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治1.医源性库欣综合征医源性库欣综合征 长长期期大大剂剂量量应应用用皮皮质质激激素素引引起起：高高血血压压、低低血血钾钾、肌肌无无力力、高高血血糖糖、满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、多多毛毛、痤痤疮疮、瘀斑等瘀斑等 定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动2.诱发、加重或掩盖感染诱发、加重或掩盖感染 不不主主张张在在应应用用皮皮质质激激素素治治疗疗过过程程中中，用用抗抗生生素素来来预预防防感感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 一一旦旦出出现现感感染染，需需尽尽快快明明确确感感染染的的性性质质，选选择择敏敏感感的的药药物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治3.诱发或加重消化道溃疡诱发或加重消化道溃疡 如泼尼松如泼尼松20mg/d 并超过并超过3 个月时，此并发症明显增多个月时，此并发症明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等4.心血管系统症状心血管系统症状 主要由主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治）5.骨关节并发症骨关节并发症 骨骨质质疏疏松松、病病理理性性骨骨折折或或假假性性风风湿湿病病：肌肌肉肉、骨骨骼骼、关节疼痛关节疼痛 应应给给予予高高蛋蛋白白饮饮食食，补补充充钙钙磷磷，应应用用同同化化激激素素如如苯苯丙丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因因使使脂脂质质易易沉沉积积于于骨骨营营养养血血管管的的管管壁壁上上，造造成成管管腔腔狭狭窄窄、供供血血不不足足或或发发生生血血管管内内脂脂肪肪栓栓塞塞，可可导导致致股股骨骨头头无无菌菌性性坏坏死死，故故应应警警惕惕其其初初期期症症状状的的发发生生，核核磁磁共共振振可可早早期作出诊断，并给予及时处理期作出诊断，并给予及时处理GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治6.精神神经症状精神神经症状 兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故故除除尽尽量量减减少少激激素素用用量量外外，可可服服镇镇静静剂剂，癫癫痛痛发发作作时时宜宜用用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗7.延迟伤口愈合延迟伤口愈合8.儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制 骨骺、软骨的增殖受抑制骨骺、软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制 9.对胎儿的影响对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药是弱的致畸药10.吸入疗法的副作用吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶偶可发生声嘶 使用使用储雾器（储雾器（spacer）嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染菌感染GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治不良反应不良反应HPAHPA轴抑制轴抑制：长效药物可短期使用，儿童慎用长效药物可短期使用，儿童慎用中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应中效药物可长期服用，应关注水钠潴留及其他不良反应水钠潴留水钠潴留病情轻重缓急病情轻重缓急病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用病情危重以及因昏迷、呕吐不能口服的重症病人，可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。全身用糖皮质激素类药物选择用全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素药的影响因素全身用糖皮质激素类药物选择用全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素药的影响因素肝功能状态肝功能状态可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重重肝病时肝病时宜用宜用氢化可的松氢化可的松或或泼尼松龙泼尼松龙口服。口服。甲泼尼龙甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。氢化可的松为脂溶性，溶于氢化可的松为脂溶性，溶于 50乙醇中乙醇中(100毫克毫克20毫升毫升)静脉滴注使用时用生理盐水或静脉滴注使用时用生理盐水或5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500毫升稀毫升稀释，释，只能静脉滴注只能静脉滴注，肝病时肝病时不宜选用氢化可的松注射液不宜选用氢化可的松注射液氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，在的乙醇对肝脏的影响，因此，在肝病者肝病者宜选用宜选用氢化可的松琥氢化可的松琥珀酸钠注射液。珀酸钠注射液。吸入型糖皮质激素不良反应吸入型糖皮质激素不良反应全身不良反应全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻与全身用药相比少而轻80-90沉积在口腔内沉积在口腔内其中其中40-50进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低。使全身生物利用度明显降低。10-20 吸入呼吸道，其中吸入呼吸道，其中4呼出体外，其余沉积在下呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。呼吸道，有一部分被吸收入血。所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。入血的药量很小。咽喉部刺激咽喉部刺激 咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染 糖皮质激素类药物老年患者用药糖皮质激素类药物老年患者用药警惕警惕高血压高血压警惕警惕糖尿病糖尿病警惕警惕更年期后女性骨质疏松加重更年期后女性骨质疏松加重 糖皮质激素类药物儿童用药糖皮质激素类药物儿童用药全身用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加险性增加采用采用短效短效或或中效中效制剂，避免使用长效制剂制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松如地塞米松)口服中效制剂口服中效制剂隔日疗法隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量激素用量应根据体应根据体表面积表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。和矮小或肥胖的患儿。局部用药局部用药吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素布地奈德批准用于儿童布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出吸入后漱口并吐出q糖皮质激素的来源、构效及药代动力糖皮质激素的来源、构效及药代动力学学q糖皮质激素的生理及药理作用糖皮质激素的生理及药理作用q糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用q糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素常见的副作用q糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减药中的问题糖皮质激素减量或停药需注意糖皮质激素减量或停药需注意1.1.停药反应：停药反应：长长期期中中或或大大剂剂量量使使用用糖糖皮皮质质激激素素时时，减减量量过过快快或或突突然然停停用用可可出出现现肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退样样症症状状，轻轻者者表表现现为为精精神神萎萎靡靡、乏乏力力、食食欲欲减减退退、关关节节和和肌肌肉肉疼疼痛痛，重重者者可可出出现现发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血压压等等，危危重重者者甚甚至至发发生生肾肾上上腺皮质危象，需及时抢救。腺皮质危象，需及时抢救。2.2.反跳现象：反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。量。3 3、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：、肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。需及时抢救。肾上腺轴被抑制与否的判断视为未被抑制的情况：1、任何剂量的糖皮质激素使用少于 3 周；2、任意长的时间内，每天接受小于10mg 的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素 治疗，非睡前单一剂量用药。（注：睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰）3、慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下 丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。肾上腺轴被抑制与否的判断视为被抑制的情况：1、任何人接受每日20mg以上的强 的松 3周以上；2、任何病人在治疗中出现库欣综合 征临床表现则肯定有轴的抑制。下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复过程下丘脑分泌CRH恢复垂体垂体ACTH分泌正常分泌正常基础皮质醇产生恢复基础皮质醇产生恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复整个过程约需整个过程约需6 9个月个月标准撤药方案标准撤药方案撤药第一阶段（数周撤药第一阶段（数周-数月）数月）1、将、将药理剂量药理剂量糖皮质激素减至生理剂量糖皮质激素减至生理剂量（10101515%/7-7-1010天）天）2、减至生理剂量后，换用短效糖皮质激素、减至生理剂量后，换用短效糖皮质激素 每日清晨口服氢可每日清晨口服氢可20mg，有些患者需于下午，有些患者需于下午2-3时加时加5mg；晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素3、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。4、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；一旦一旦疾病静止，继续减量疾病静止，继续减量 撤药第二阶段（撤药第二阶段（2-3个月）个月）此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性方法：氢可的松按每周减方法：氢可的松按每周减 2.5mg(1/8片片)的速度的速度 或以患者能耐受的速度减量或以患者能耐受的速度减量，直至减到早上，直至减到早上 10mg（需（需1个月以上）个月以上）早上早上10mg使用使用2-3个月后，测清晨服药前个月后，测清晨服药前 血血 F 水平水平10ug/dl 则可停药。则可停药。注意：注意：此期如遇应激需补充激素用量。此期如遇应激需补充激素用量。此期可有皮质激素缺乏和依赖表现此期可有皮质激素缺乏和依赖表现撤药第三阶段撤药第三阶段恢复肾上腺轴对应激反应恢复肾上腺轴对应激反应做做ACTH兴奋试验（测血兴奋试验（测血F)：反应正常则无需在应激情况下加药反应正常则无需在应激情况下加药 反应不正常则需在反应不正常则需在2-3个月后重复试验个月后重复试验SummaryGC具有强大的免疫抑制和抗炎作用具有强大的免疫抑制和抗炎作用:双刃剑双刃剑在改变病理过程的同时也会导致新的病变在改变病理过程的同时也会导致新的病变如使用不当如使用不当,其后果将超过其原发病本身其后果将超过其原发病本身使用剂量及疗程长短应根据炎症的程度或器使用剂量及疗程长短应根据炎症的程度或器官受损的程度确定官受损的程度确定在治疗有效的前提下在治疗有效的前提下,剂量越小越好剂量越小越好,疗程越疗程越短越好短越好Thank you!