生命体征的评估及护理脉搏的评估及护理.ppt

第十二章第十二章 生命体征的观察生命体征的观察与护理与护理第二节第二节 脉搏的观察脉搏的观察与护理与护理学习目标学习目标.掌握脉搏的正常值以及生理变动。掌握脉搏的正常值以及生理变动。.掌握脉搏的评估，测量方法及护理。掌握脉搏的评估，测量方法及护理。第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理 在每个心动周期中，动脉内的压力在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉脉搏，简称脉搏脉搏。一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化二、异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理三、脉搏的测量三、脉搏的测量第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理什么是脉搏什么是脉搏（pulsepulse）？脉搏是怎样形成的？脉搏是怎样形成的？一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化 （一）脉搏的产生（一）脉搏的产生 由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。周血管传布，产生了脉搏。（二）正常脉搏及其生理变化（二）正常脉搏及其生理变化我们观察脉搏是否正常，应注意什么？我们观察脉搏是否正常，应注意什么？脉率脉率脉律脉律脉搏的强弱脉搏的强弱动脉壁的情况动脉壁的情况、什么是脉率？正常值是多少？、什么是脉率？正常值是多少？脉率脉率（pulse ratepulse rate）受哪些生理因素的影响？受哪些生理因素的影响？即每分钟脉搏搏动的次数即每分钟脉搏搏动的次数,正常成人在安正常成人在安静状态下静状态下为为60-10060-100次次/min/min。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为为4:1-5:1,4:1-5:1,当脉率微弱得难以测定时，当脉率微弱得难以测定时，应测心率。应测心率。脉率受诸多因素影响而引起变动。脉率受诸多因素影响而引起变动。年龄年龄：一般新生儿、幼儿的脉率较快，随年龄：一般新生儿、幼儿的脉率较快，随年龄的增长而逐渐减慢，到高龄时轻度增加。的增长而逐渐减慢，到高龄时轻度增加。性别性别：女性比男性稍快，通常每分钟相差：女性比男性稍快，通常每分钟相差5 5次。次。体型体型：身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表：身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大，脉搏越慢。面积越大，脉搏越慢。情绪、活动情绪、活动：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠则使脉率减慢。脉率增快；休息、睡眠则使脉率减慢。药物、饮食药物、饮食：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。能使脉率减慢。出血出血：心输出量：心输出量=心博出量心博出量 脉搏速率，当出血脉搏速率，当出血时，为维持身体基本的心输出量，脉率增快。时，为维持身体基本的心输出量，脉率增快。、脉、脉 律律（pulse rhythmpulse rhythm）指脉搏的节律性。指脉搏的节律性。反应了左心室的收缩情况。反应了左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。正常小儿、青年和部分成年人可见到吸气时正常小儿、青年和部分成年人可见到吸气时增快、呼气时减慢，称增快、呼气时减慢，称窦性心律不齐窦性心律不齐(sinus (sinus arrhythmia)arrhythmia)。一般无临床意义。一般无临床意义。、脉搏的强弱、脉搏的强弱 指诊脉时血液流经血管的一种感觉。指诊脉时血液流经血管的一种感觉。取决于动脉的充盈度和周围血管的阻力。取决于动脉的充盈度和周围血管的阻力。正常的脉搏搏动强弱相等。正常的脉搏搏动强弱相等。、动脉壁的情况、动脉壁的情况正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢切相关，弹性越大传导越慢 。二、异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理（一）异常脉搏的观察（一）异常脉搏的观察1、脉率异常：、脉率异常：（1）缓脉）缓脉（bradycardia）（心）（心动过缓）动过缓）：成人、安静：成人、安静状态下，状态下，P60次分。次分。多见于颅内压增高、甲多见于颅内压增高、甲低、房室传导阻滞、洋低、房室传导阻滞、洋地黄中毒、体温过低的地黄中毒、体温过低的患者。患者。（2 2）速脉）速脉（tachycardiatachycardia）（心（心动过速）：成人、安静动过速）：成人、安静状态下，状态下，P P100100次分。次分。多见发热、甲亢、缺氧多见发热、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般和大出血的患者。一般体温每升高体温每升高11，成人脉，成人脉率约增加率约增加1010次次/min/min，儿，儿童则增加童则增加1515次次/min/min。当身体细胞需要较多的当身体细胞需要较多的氧来满足细胞的新陈代氧来满足细胞的新陈代谢的需要，而促使心跳谢的需要，而促使心跳加快，以增加心排量、加快，以增加心排量、满足机体新陈代谢的需满足机体新陈代谢的需要。要。2、节律异常：、节律异常：表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。（1）间歇脉）间歇脉(intermittent pulse)在一系列正常规在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉尔出现间歇脉。每隔一个或两个正常搏动后出现一。每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律次过早搏动，前者称二联律(bigeminy)，后者称三，后者称三联律联律(trigeminy)发生机制发生机制 ：是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引：是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。黄中毒的患者。2、节律异常：、节律异常：（2）脉搏短绌）脉搏短绌(pulse deficit)在单位时间内脉率少于心率，也称绌脉。在单位时间内脉率少于心率，也称绌脉。特点特点 听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，音强弱不等，多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重。心律失常越严重。发生机制发生机制 是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率搏动，造成脉率低于心率 。脉搏短绌脉搏短绌归纳为归纳为 “三个不一三个不一”脉率与心率不一脉率与心率不一 快慢不一快慢不一心率心率 强弱不一强弱不一正常脉搏正常脉搏间隔脉间隔脉二联律二联律三联律三联律脉搏节律示意图每隔一个正常每隔一个正常搏动后出现一搏动后出现一次过早搏动次过早搏动每隔两个正常每隔两个正常搏动后出现一搏动后出现一次过早搏动次过早搏动发生机制发生机制 是心脏异位是心脏异位起搏点过早地发生冲动起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早而引起的心脏搏动提早出现。出现。常见于常见于各种心脏病或洋各种心脏病或洋地黄中毒的患者。地黄中毒的患者。v指在规律或不规律指在规律或不规律的脉搏间隔中的脉搏间隔中漏去漏去一一次搏动，脉律发生不次搏动，脉律发生不规则，不均匀。规则，不均匀。3 3、强弱异常、强弱异常 洪脉洪脉(full pulse)(full pulse)丝脉丝脉(thready pulse)(thready pulse)交替脉交替脉(alternans pulse)(alternans pulse)水冲脉（水冲脉（water hammer pulse)water hammer pulse)奇脉奇脉(paradoxical pulse)(paradoxical pulse)强弱异常洪脉洪脉：当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大，外：当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大，外周阻力较低时，脉搏强大有力。见于高热、甲亢。周阻力较低时，脉搏强大有力。见于高热、甲亢。丝脉丝脉：当心输出量减少，动脉充盈度降低，脉压小和：当心输出量减少，动脉充盈度降低，脉压小和外周阻力增高时，脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于外周阻力增高时，脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于心功能不全、大出血、休克。心功能不全、大出血、休克。水冲脉水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。见于主动脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先天性动脉导管未闭。瓣关闭不全、甲亢、先天性动脉导管未闭。交替脉交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。是左心：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。是左心室衰竭的重要体征，见于急性心梗、高血压性心脏病。室衰竭的重要体征，见于急性心梗、高血压性心脏病。奇脉奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、：吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、缩窄型心包炎。缩窄型心包炎。4 4、动脉壁异常、动脉壁异常 早期动脉硬化仅可触知动脉壁弹性消失，早期动脉硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。曲和呈结节状。多见于多见于动脉硬化动脉硬化的患者。的患者。当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快 。（二）异常脉搏的护理：（二）异常脉搏的护理：1、密切观察病情：按时服药，观察用药后效、密切观察病情：按时服药，观察用药后效果及不良反应。果及不良反应。2、休息与活动：增加卧床休息，以减少心肌、休息与活动：增加卧床休息，以减少心肌耗氧量。耗氧量。3、给氧：、给氧：4、准备好急救物品：如除颤器、抗心律失常、准备好急救物品：如除颤器、抗心律失常药等药等5、健康教育：教育患者保持情绪稳定，戒烟、健康教育：教育患者保持情绪稳定，戒烟限酒等。限酒等。三、脉搏的测量三、脉搏的测量 （一）脉搏的测量部位（一）脉搏的测量部位临临床床上上常常用用的的测测量量部部位位多多选选择择表表浅浅、靠靠 近骨骼的大动脉。近骨骼的大动脉。如如桡桡动动脉脉、颞颞动动脉脉（小小儿儿）、颈颈动动脉脉、肱肱动动脉脉、腘腘动动脉脉、足足背背动动脉脉、胫胫后后动动脉脉和和股股动脉等动脉等最常选择的诊脉部位是最常选择的诊脉部位是桡动脉。桡动脉。【目的】【目的】判断脉搏有无异常。判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。依据。【评估】【评估】病人年龄、病情、治疗等情况。病人年龄、病情、治疗等情况。影响脉搏测量的因素。影响脉搏测量的因素。病人心理状况，合作程度。病人心理状况，合作程度。【计划】【计划】1.1.操作者准备：洗手，熟悉测量脉搏的方法，操作者准备：洗手，熟悉测量脉搏的方法，向病人解释监测脉搏的目的及注意事项。向病人解释监测脉搏的目的及注意事项。2.2.用物准备：有秒针的表，记录本和笔，必用物准备：有秒针的表，记录本和笔，必要时备听诊器。要时备听诊器。3.3.病人准备病人准备体位舒适，情绪稳定。体位舒适，情绪稳定。测脉搏前测脉搏前30min30min内，无剧烈运动、紧张、内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。恐惧、哭闹等活动。4.4.环境准备：整洁、安静、安全。环境准备：整洁、安静、安全。操作要点操作要点 护士护士 以示指、中指、无名指的指端按压以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。测得脉搏搏动为宜。测量时间测量时间 一般情况一般情况3030秒，乘以秒，乘以2 2即为即为1 1分分钟脉搏。钟脉搏。异常脉搏异常脉搏、危重患者脉搏危重患者脉搏细弱难以触诊细弱难以触诊时，时，应测应测1 1分钟。分钟。绌脉的测量绌脉的测量 两名护士同时测量两名护士同时测量一人听心率一人听心率另一人测脉率另一人测脉率计数计数1 1分钟分钟记录方式记录方式 心率脉率心率脉率/分分如如140140次次/98/98次次/分分测脉搏测脉搏脉搏短绌者测量方法脉搏短绌者测量方法记录方法：心率脉率分记录方法：心率脉率分记录方法：次分记录方法：次分注意事项注意事项 勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。易与患者的脉搏相混淆。休息休息20-3020-30分钟后再测量分钟后再测量，剧烈运动、紧张、，剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，为偏瘫患者测脉搏，应选择恐惧、哭闹等，为偏瘫患者测脉搏，应选择健测肢体健测肢体 。脉搏细弱脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器而触摸不清时，可用听诊器测心率测心率1 1分钟。分钟。测脉搏思想要集中、细心测脉搏思想要集中、细心，注意脉搏的，注意脉搏的频率、频率、节律、强弱节律、强弱。发现异常脉搏，应及时与医生。发现异常脉搏，应及时与医生联系。联系。健康教育健康教育病人和病人家属认识脉搏监测的重要性，能病人和病人家属认识脉搏监测的重要性，能采用正确的方法进行动态观察，并能提高对采用正确的方法进行动态观察，并能提高对异常脉搏的判断能力，学会自我护理。异常脉搏的判断能力，学会自我护理。Thank you for your Thank you for your attentionattention！