典型病案-失眠.doc

同仁堂系内师承
典型医案（跟师□ 　独立□)
患者姓名： 胡某某　 性别: 男 年龄:41岁
就诊日期: 2017年10月1７日
主诉:睡眠差近2个月
现病史：既往失眠病史,近2个月加重,每晚口服安定２片方可入睡，自觉心律快,心悸时作，白天精神尚可,时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮,纳食可，大便调，易急躁，BP135／95ｍmHg,舌淡胖大苔白略腻，脉细数。
既往史：长期失眠病史
过敏史：无
中医诊断：不寐
证候诊断:心肝火旺
西医诊断:失眠
治 法:清肝泻火，清心安神
处 　 　方：凉血散合安眠汤加减
黄芩15g 赤芍１5g 丹皮1０g　 川芎１0g
密蒙花１5g 白蒺藜10g 　地龙15g 知母15ｇ
煅龙骨２0g　 煅龙齿20ｇ　 合欢花１5g 　炒枣仁20ｇ
柏子仁20g　 夜交藤1５g 茯神1５g 夏枯草15g
炒栀子10ｇ 淡豆豉１0g 莲子心１0g 淡竹叶１5ｇ
　　 　 　 　 7付
复诊:
复诊日期(第1次）:2０17年10月24日
服药后睡眠增进，已可睡5-６小时，入睡不难,精神增进,入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显,偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2－3次，成形便，BP：120/９0mmHg，舌淡胖大苔薄白,脉细略数.
处方：
黄芩15g 　赤芍15g 丹皮10g 川芎10g
密蒙花１5g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿2０ｇ
合欢花15g 炒枣仁２0g　 柏子仁２0ｇ 夜交藤15g　
茯神1５g 　夏枯草１5ｇ 莲子心１０g 淡竹叶１5ｇ
灵芝10ｇ　 浮小麦30g 桂枝10g 丹参15ｇ
继服１４付。
二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。
复诊日期（第2次)：２０1７年1１月7日
血压平稳，心率快，90-95次/分,伴心悸，易早醒,醒后不能再睡,纳食可,大便2—3次/日,不成形，眼睑麦粒肿反复发作,心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白,脉弦。
处方:
黄芩15g 赤芍15g 　丹皮1０g 川芎１0g
密蒙花15g　　煅龙骨20ｇ 煅龙齿20g 　合欢花15g
炒枣仁20ｇ　 柏子仁20g 茯神15g 夏枯草１5g
灵芝１5ｇ 丹参１5g 　女贞子15g 墨旱莲1５g
煅牡蛎20g 檀香６g　　磁石30g
　 　 　 　 　　 　 　 　 　7付
三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石.
心得体会(要求：由本人独立完成,理论联系实际，能反映指导老师临床经验与专长,体现疾病诊疗全过程，不少于500字）:
失眠中医称不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征,就是中医神志病中常见得一种病证。不寐病名出自《难经·第四十六难》,中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。临证轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣;重者可彻夜不寐.人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果,这种规律如果被破坏，就可导致不寐症。
时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以及人们日常生活欠规律等因素，失眠带来得危害对人群得影响越来越严重，短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振与记忆力减退,而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管得并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍.
本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡,常伴头痛、心悸、麦粒肿反复发作、情绪易急躁,李老师认为该病例为心肝火盛,火热上攻，扰乱神明,遂至失眠不寐，老师以黄芩、丹皮、赤芍、栀子、淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首乌藤、合欢花、龙骨、龙齿镇静安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎清热明目；二诊睡眠增进，但有出汗多，恶寒,下半身明显,偶有心前区隐痛,故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治心痛。三诊心悸、心痛、早醒复作故加二至丸补肾阴，煅牡蛎、檀香、磁石以镇心阳,使水火既济,心肾相交而达安神助眠止悸之功.
签 名:陈立杰
２01７年 11 月 ８ 日
指导老师评语：　 　 　　　　
签 名:
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