妇科完整病历.doc

祁阳县人民医院病历记录姓名:刘倩科室:产科住院号:317818入院记录姓名:刘倩籍贯:永州市祁阳县性别:女住址:祁阳县三口塘年龄:34岁入院日期:2014101410:00婚姻:已婚记录日期:2014101412:00职业:务农病史陈述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠主?诉:月经增多2年余,加重3个月。现病史:平素月经规则,15岁56/2830天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多,经期第23天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行56天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长？)宫颈小囊肿。由门诊拟1、宫内占位性质待查;2、中度贫血收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其她接触物得过敏史,预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显着消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:出生、生长于原籍,无外地长期居住史,未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般,无特殊不良嗜好。否认冶游史。月经婚育史:平素月经规则,15岁56/2830天,末次月经2014年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。家族史:双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者,无传染病及遗传病史。体格检查T36、0,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg一般情况:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,对答切题,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀,皮肤弹性好,无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应好,辐辏反射存在。耳部:两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部:两侧对称,颈软,无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部:胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。肺脏视诊:胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。触诊:语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。叩诊:双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。心脏视诊:心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0、5cm处,搏动范围直径约1、5CM,无异常搏动点。触诊:心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界无扩大,如下表左cm肋间右cm2、02、02、04、03、06、08、0左锁骨中线距前正中线9、0cm听诊:心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。周围血管:无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。腹部视诊:腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。触诊:腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。胆囊未触及,Murphy征(),双肾均未触及,输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。生殖器:详见专科情况。肛门直肠:无脱肛及痔核。脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统:四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况:妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。辅助检查1、三大常规:血常规示WBC6、29X109/L,N56、6%RBC4、34X1012/L,HGB87g/L,PLT388X109/L,血型O型。2、血液生化:HCO321mmol/LGLu5、4mmol/LBun3、8mmol/LCrea56umol/LK+3、9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2、14mmol/L。3、心电图:心电图时:窦性心律,心电图正常范围。病历摘要患者刘倩,女,40岁,因月经增多2年余,加重3个月于2014年10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时情况:(1)已婚妇女,40岁。(2)平素月经规则,15岁56/2830天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多,经期第23天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行56天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长？)宫颈小囊肿。由门诊拟1、宫内占位性质待查;2、中度贫血收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。(3)既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史,否认药物过敏史。15岁56/2830天,末次月经2008年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。(4)T36、0初步诊断:1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌瘤？2、中度贫血3、腰椎退行性病变4、乳腺增生症签字:时间: