护理不良事件报告制度1.ppt

护理不良事件理不良事件报告告处理理 制度制度1.护理不良事件的概念理不良事件的概念护理不良事件分理不良事件分级护理不良事件分理不良事件分类护理不良事件登理不良事件登记报告与告与处理理护士条例之法律士条例之法律责任任护理不良事件的理不良事件的预防措施防措施讲课内容内容2.护理不良事件的概念理不良事件的概念1 1、护理不良事件：是指在理不良事件：是指在护理理过程中，程中，由于由于护理不周，造成或可能造成直接或理不周，造成或可能造成直接或间接接导致病人非疾病本身造成医致病人非疾病本身造成医疗异常事件。异常事件。（受（受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）、昏迷、甚至于死亡等事件。）3.护理不良事件分理不良事件分级根据医根据医疗事故事故处理条例理条例护理事故分理事故分为四四级一一级事故：事故：造成患者死亡、造成患者死亡、重度残疾重度残疾的；（一的；（一级甲等医甲等医疗事故：死亡；一事故：死亡；一级乙等医乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代失，其他器官不能代偿，存在特殊医，存在特殊医疗依依赖，生活完全不，生活完全不能自理。）能自理。）二二级事故：事故：造成患者中度残疾、器官造成患者中度残疾、器官组织损伤导致致严重重功功能障碍能障碍的；的；三三级事故：事故：造成患者造成患者轻度残疾、器官度残疾、器官组织损伤一般功能障一般功能障碍的；碍的；四四级事故：事故：造成患者明造成患者明显人身人身损害的其他后果的。害的其他后果的。4.护理不良事件分理不良事件分类严重重护理差理差错一般一般护理差理差错意外事件意外事件5.严严重重护护理差理差错错：1 1、注射、穿刺等各种、注射、穿刺等各种诊疗护诊疗护理技理技术术操作操作违违反操作反操作规规程，程，造成造成损伤损伤、断、断针针或者或者发发生局部感染化肤的；生局部感染化肤的；2 2、手、手术时术时体位不当，造成病人体表面体位不当，造成病人体表面积积0.25%0.25%以下的皮肤以下的皮肤压伤或者或者功能障碍（短期能功能障碍（短期能够够恢复的）；在皮肤消毒后手恢复的）；在皮肤消毒后手术术开始前开始前查对发现查对发现接接错错病人、病人、摆错摆错体位、定体位、定错错手手术术部位的；部位的；3 3、手、手术术体内体内遗遗留敷料或者器械等异物，留敷料或者器械等异物，缝缝合后尚未离开合后尚未离开手手术术室即室即发现发现取出的；取出的；4 4、不遵守、不遵守值值班、交接班等制度，病人病情班、交接班等制度，病人病情发发生重要生重要变变化化时时，未及，未及时发现处时发现处置的；置的；5 5、因医、因医疗护疗护理原因，造成理原因，造成期期压疮压疮、浅、浅度以下度以下烫烫（烧烧）伤伤、婴婴儿臀部糜儿臀部糜烂烂，面，面积积占病人体表面占病人体表面积积0.25%0.25%以上的；以上的；6 6、重危、全麻、重危、全麻术术后后绝对绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因卧床的病人或者无陪伴病人，因护护理不当理不当发发生生坠坠床，增加病人痛苦的；床，增加病人痛苦的；6.严严重重护护理差理差错错：7 7、错错用、漏用或者擅自超用、漏用或者擅自超剂剂量使用毒、麻、精神量使用毒、麻、精神药药品或品或者特殊治者特殊治疗药疗药物（如：麻醉物（如：麻醉药药、生物制、生物制剂剂胰胰岛岛素等素等、氯氯化化钾钾、洋地黄、洋地黄类类等）；等）；8 8、使用、使用过过敏性敏性药药物，未按照物，未按照药药典典规规定作定作过过敏敏试验试验即即给药给药、或者、或者为为原有原有药药物物过过敏史的（脱敏敏史的（脱敏疗疗法除外）；法除外）；9 9、静脉、静脉输输液、化液、化疗疗或者注射刺激性及或者注射刺激性及浓浓度度较较大大药药液液时时，未按未按规规范要求操作，漏于皮下，引起局部范要求操作，漏于皮下，引起局部组织组织坏死，面坏死，面积积占病人体表面占病人体表面积积0.25%0.25%以上，但未构成以上，但未构成护护理事故的（成人理事故的（成人小于小于2%2%、儿童小于、儿童小于5%5%）；）；1010、查对查对不不严严，输输入液体有肉眼可入液体有肉眼可见见的霉菌的霉菌团团、异物，或、异物，或错输错输血、血、错错打青霉素，或未做青霉素皮打青霉素，或未做青霉素皮试试注射青霉素，而注射青霉素，而发发生不同程度的反生不同程度的反应应者；者；1111、误误将将该灭该灭菌菌而而未未灭灭菌的器械、敷料菌的器械、敷料发发出的；出的；1212、错错、漏、漏、损损坏、坏、遗遗失、延失、延误脑误脑脊液、胸水、腹水、活脊液、胸水、腹水、活检组织检组织等送等送检标检标本，影响本，影响诊诊断、治断、治疗疗的。的。7.一般一般护理差理差错：1 1、因交接班不清楚，使一般治、因交接班不清楚，使一般治疗疗中断或者中断或者遗遗漏的；漏的；2 2、打、打错针错针、发错药发错药、做、做错错治治疗疗，未造成不良后果的；，未造成不良后果的；3 3、医嘱、医嘱处处理理错误错误的，造成一般治的，造成一般治疗错误疗错误的；的；4 4、错错、漏、漏发发治治疗饮疗饮食或食或误给误给禁食病人禁食病人饮饮食并食并对对病情造成病情造成不良影响，或者延不良影响，或者延误误病人当日病人当日检查检查、治、治疗疗的；的；5 5、因管理不善，致使、因管理不善，致使抢抢救工作中救工作中发发生生抢抢救器材失灵，延救器材失灵，延误误救治的；救治的；6 6、采取胸水、腹水、血液、体液、采取胸水、腹水、血液、体液标标本本时时，因各种原因需，因各种原因需重新采取，但未影响重新采取，但未影响诊诊断治断治疗疗的；的；8.一般一般护理差理差错：7 7、术术前前备备皮划破皮肤，影响手皮划破皮肤，影响手术术按按时进时进行的；行的；8 8、术术后后伤伤口内或者体腔内留置口内或者体腔内留置纱纱条、引流管，未按条、引流管，未按规规定定时间时间取出，或者因取出，或者因处处理不当，理不当，导导致病人引流管、气管插管致病人引流管、气管插管等各种等各种导导管脱出管脱出，经紧经紧急急处处理后，无不良后果的；理后，无不良后果的；9 9、已、已灭灭菌器械包内主要器械不全，清洗不菌器械包内主要器械不全，清洗不净净，或者，或者灭灭菌菌器械器械过过期，已期，已发给发给使用使用单单位但未使用的；位但未使用的；1010、静脉、静脉输输液、化液、化疗疗或者或者注射刺激性及注射刺激性及浓浓度度较较大大药药液液时时，未按未按规规范要求操作，漏于皮下，引起局部范要求操作，漏于皮下，引起局部组织组织坏死，面坏死，面积积占病人体表面占病人体表面积积0.25%0.25%以下的；以下的；1111、由于管理不当、由于管理不当、业务业务不熟悉或者未按常不熟悉或者未按常规规、制度操作，、制度操作，造成病人意外造成病人意外损伤损伤，但未有，但未有严严重不良后果的。重不良后果的。9.意外事件：意外事件：差差错错事故防范中未列入差事故防范中未列入差错错范畴的事件。范畴的事件。10.护理不良事件登理不良事件登记报告与告与处理理1.1.在在护理活理活动中必中必须严格遵守医格遵守医疗卫生管理生管理法律，行政法法律，行政法规，部，部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规，遵守，遵守护理服理服务职业道德。道德。2.2.各各护理理单元有防范元有防范处理理护理不良事件的理不良事件的预案，案，预防其防其发生。生。3 3医院（医院（护理部）建立有效的不良事件上理部）建立有效的不良事件上报流程，保流程，保证信息上信息上报及及时、有效及保密。、有效及保密。4.4.发生生护理不良事件后，需主理不良事件后，需主动上上报，根据，根据不良事件的不良事件的严重程度，重程度，积极采取挽救或极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。救措施，尽量减少或消除不良后果。11.护理不良事件登理不良事件登记报告与告与处理理5.5.各各护理理单元元应建立建立护理不良事件登理不良事件登记本，本，及及时据据实登登记。6.6.发生生护理不良事件后，当事人理不良事件后，当事人应立即口立即口头报告告值班医班医师、护理理组长或高或高级责任任护士，士，及及时评估事件估事件发生后的影响，生后的影响，积极采取挽极采取挽救或救或抢救措施，将救措施，将损害减至最低。必要害减至最低。必要时同同时上上报病区病区护士士长、科、科护士士长和科和科领导，科科护长、科主任接到、科主任接到报告立即到告立即到场组织抢救，同救，同时报主管部主管部门、主管、主管领导及主管院及主管院长。12.护护理不良事件登理不良事件登记报记报告与告与处处理理7.7.应在在24h24h内填写内填写护理不良事件理不良事件报告表告表并并报告，由本人登告，由本人登记发生不良事件的生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人分析原因、后果，及本人对不良事件的不良事件的认识和建和建议。如不。如不论是院外是院外发生或本医院生或本医院发生的生的压疮，一旦，一旦发现，都，都应填写填写“压疮报告告单”8.8.发生生护理不良事件的科室或个人，如不按理不良事件的科室或个人，如不按规定定报告，有意告，有意隐瞒，事后，事后经领导或他人或他人发现，须按情按情节严重程度重程度给予予处理。理。13.护护理不良事件登理不良事件登记报记报告与告与处处理理9.9.发生生护理不良事件后，有关的理不良事件后，有关的记录、标本、本、化化验结果及相关果及相关药品、器械均品、器械均应妥善保管，妥善保管，不得擅自涂改、不得擅自涂改、销毁。10.10.护士士长应负责本本单元元发生的不良事件生的不良事件进行行调查，组织科内科内讨论，分析管理制度、，分析管理制度、工作流程及工作流程及层级管理等方面存在的管理等方面存在的问题，确定事件的真确定事件的真实原因并提出改原因并提出改进意意见或方或方案案14.护护理不良事件登理不良事件登记报记报告与告与处处理理后果及当事人后果及当事人对不良事件的不良事件的认识和建和建议。填写填写护理不良事故理不良事故调查处理表理表，护士士长将将讨论结果和改果和改进意意见或方案呈交科或方案呈交科护士士长，科，科护士士长要将要将处理意理意见或方案提出或方案提出建建设性意性意见，并在一周内，并在一周内连报表表报送送护理理部。必要部。必要时可可进行根本原因分析（行根本原因分析（CRACRA），），制定改制定改进措施、措施、进行效果追踪。科行效果追踪。科护长应参加参加讨论，或根据，或根据讨论结果及改果及改进意意见提提出建出建设性意性意见。15.护护理不良事件登理不良事件登记报记报告与告与处处理理11.11.护理事故的管理按理事故的管理按医医疗事故事故处理条例理条例参照参照执行。行。12.12.护理部理部对1 1级、2 2级不良事件要不良事件要组织护理理质量管理委量管理委员会会调查，对事件事件进行行讨论，找出工作流程或找出工作流程或质量管理体系中的量管理体系中的问题，以便有以便有针对性地制定防范措施。性地制定防范措施。对发生的生的护理不良事件，提交理不良事件，提交处理意理意见；造成不良；造成不良影响影响时，应做好有关善后工作。做好有关善后工作。16.护护理不良事件登理不良事件登记报记报告与告与处处理理13.13.医院建立主医院建立主动上上报不良事件不良事件奖惩制度，制度，发生不良事件的科室或个人，如不按生不良事件的科室或个人，如不按规定定报告，有意告，有意隐瞒，事后，事后经领导或他人或他人发现，须按情按情节严重重给予相予相应处理。理。17.护士条例之法律士条例之法律责任任护士士执业违法的法的处罚第三十一条：第三十一条：护士在士在执业活活动中有下列情中有下列情形之一的，由形之一的，由县级以上地方人民政府以上地方人民政府卫生生主管部主管部门依据依据职责分工分工责令改正，令改正，给予警予警告；情告；情节严重的，重的，暂停其停其6 6个月以上个月以上1 1年以下年以下执业活活动，直至由原，直至由原发证部部门吊吊销其其护士士执业证书：18.护士条例第三十一条士条例第三十一条（一）（一）发现患者病情危急未立即通知医患者病情危急未立即通知医师的；的；（二）（二）发现医嘱医嘱违反法律、法反法律、法规、规章或者章或者诊疗技技术规范的范的规定，未依照本定，未依照本条例十七条条例十七条的的规定提出或定提出或者者报告的；告的；（三）泄露患者（三）泄露患者隐私的；私的；（四）（四）发生自然灾害、公共生自然灾害、公共卫生事件等生事件等严重威重威胁公公众生命健康的突众生命健康的突发事件，不服从安排参加医事件，不服从安排参加医疗救救护的。的。护士在士在执业活活动中造成医中造成医疗事故的，依照医事故的，依照医疗事故事故处理的有关理的有关规定承担法律定承担法律责任。任。19.护士条例第十七条士条例第十七条护士在士在执业活活动中，中，发现患者病情危急，患者病情危急，应立即立即通知医通知医师；在；在紧急情况下急情况下为抢救垂危患者生命，救垂危患者生命，应当先行当先行实施必要的施必要的紧急救急救护。护士士发现医嘱医嘱违反法律、法反法律、法规、规章或者章或者诊疗技技术规范范规定的，定的，应当及当及时向开具医嘱的医向开具医嘱的医师提出；提出；必要必要时，应当向医当向医师所在科室的所在科室的责任人或者医任人或者医疗卫生机构生机构负责医医疗服服务管理的人管理的人员报告。告。20.护理不良事件的理不良事件的预防措施防措施1）加）加强责任心，培养任心，培养严肃认真的工作作真的工作作风。事事实证明，有相当数量的明，有相当数量的护理差理差错事故是事故是由于由于责任心不任心不强造成的，做造成的，做为管理人管理人员要要对护理人理人员加加强责任心教育，使之任心教育，使之认识到到自己的自己的职责。2）管理人）管理人员要注重要注重调查研究，了解研究，了解护理人理人员的思想状况，有的放矢的的思想状况，有的放矢的进行帮助和教行帮助和教育，把育，把预防差防差错事故的思想工作落到事故的思想工作落到实处。21.护理不良事件的理不良事件的预防措施防措施3）落）落实护理各理各项规章制度和操作流程，使章制度和操作流程，使各各项工作工作规范化，操作程序化。范化，操作程序化。4）抓好易）抓好易发生生护理不良事件及理不良事件及护理缺陷的理缺陷的关关键环节，预防防为主。主。易易发生生护理不良事件及理不良事件及护理缺陷的薄弱点理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：主要有以下几方面：22.护理不良事件的理不良事件的预防措施防措施人人员方面：新方面：新护士；有思想士；有思想问题未得到未得到解决的人解决的人员；基；基础训练不不够、技、技术不熟不熟练的人的人员，平，平时工作自侍工作自侍资历老、老、对年年轻管管理者的管理理者的管理软抵触的人抵触的人员、责任心不任心不强的的人人员。时间方面：方面：护士人手少士人手少时；快下班；快下班时；节假日；病人数多，特假日；病人数多，特别是重病人多是重病人多时；23.护理不良事件的理不良事件的预防措施防措施抢救工作救工作紧张时；护士士长不在班不在班时；新；新护士或士或实习护士多士多时；人；人员不不团结时等等。等等。护士士长要根据要根据实际情况及情况及时提醒或采取必提醒或采取必要措施，以防止要措施，以防止护理不良事件及理不良事件及护理缺陷理缺陷的的发生。生。5）加）加强领导，发挥科室、科室、护理部、院理部、院级管管理的理的职能作用。医院能作用。医院领导必必须把把预防防护理理不良事件及不良事件及护理缺陷的工作列入理缺陷的工作列入议事日程，事日程，要深入要深入实际，切，切实把关。把关。24.25.