护理常用评估量表.ppt
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1、临床护理常用评估量表临床护理常用评估量表 11321132区区 李晓宁李晓宁 2014-03 2014-03 v1、Braden 评分v2、跌倒和坠床风险评估v3、疼痛评估v4、Glasgow昏迷评定量表(成人)v5、Ramsay镇静评分v6、Steward苏醒评分v7、Riker镇静和躁动评分 SASv8、痰液粘稠度分级v9、气道湿化效果判断v10、静脉炎分级标准v11、口腔溃疡分度标准v12、烫伤深度分级v13、肌力分级标准v14、心功能分级标准v15、Murray肺损伤评分(1988年)v16、创伤评分(trauma score,TS)v17、简易床边吞水测试v18、简易床边吞水测试v1
2、9、洼田饮水试验v20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录v1、Braden 评分v2、跌倒和坠床风险评估v3、疼痛评估v4、Glasgow昏迷评定量表(成人)v5、Ramsay镇静评分v6、Steward苏醒评分v7、Riker镇静和躁动评分 SASv8、痰液粘稠度分级v9、气道湿化效果判断v10、静脉炎分级标准v11、口腔溃疡分度标准v12、烫伤深度分级v13、肌力分级标准v14、心功能分级标准v15、Murray肺损伤评分(1988年)v16、创伤评分(trauma score,TS)v17、简易床边吞水测试v18、简易床边吞水测试v19、洼田饮水试验v20、洼田吞咽能
3、力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录 BradenBraden评分评分BradenBraden评估表评估表项目项目1 12 23 34 4感觉:对压力相关不适的感觉:对压力相关不适的感受能力感受能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损潮湿:皮肤暴露于潮湿环潮湿:皮肤暴露于潮湿环境的程度境的程度持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力:身体活动程度活动力:身体活动程度限制卧床限制卧床坐位坐位偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力:改变和控制体位移动力:改变和控制体位的能力的能力完全无法完全无法移动移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限
4、营养:日常食物摄取状态营养:日常食物摄取状态非常差非常差可能缺乏可能缺乏充足充足丰富丰富摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问不存在问题题 BradenBraden评分评分评估发生评估发生压疮的压疮的高高危人群危人群评估压疮评估压疮危险的程危险的程度如何度如何卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者 护理措施护理措施BradenBraden评分评分低风险组低风险组每周评估每周评估1-2次次低低风险组患者护理措施:风险组患者护理措施:定时翻身定
5、时翻身保护病人足跟部保护病人足跟部注意处理好潮湿、注意处理好潮湿、营养、摩擦力和营养、摩擦力和 剪切力存在的问剪切力存在的问 题题加强健康宣教加强健康宣教垂直垂直压力压力剪切剪切力力摩擦摩擦力力 护理措施护理措施BradenBraden评分评分中中风险组风险组每天评估每天评估1次次中风险组患者护理措施:采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕,使病人倾斜30度定时观察,协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识 护理措施护理措施BradenBraden评分评分高高风险组风险组每班每班评估评估高风险组患者护理措施:高风险组患者护理措施:每每2h翻身一次翻身一次臀下垫软枕臀下垫软枕建立翻身
6、卡建立翻身卡保持皮肤清洁干净保持皮肤清洁干净正确使用便盆正确使用便盆班班观察床头交接班班观察床头交接做好压疮知识的宣教做好压疮知识的宣教床尾警示标识床尾警示标识 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便失禁,每日更换床单3 3次。次。案案 例例感觉:感觉:
7、大部分受限:大部分受限:对疼痛有反应,但对疼痛有反应,但只能用呻吟,烦躁只能用呻吟,烦躁不安表示,不能用不安表示,不能用语言表达不舒适或语言表达不舒适或痛觉能力受损痛觉能力受损1/21/2体表面积。体表面积。2分分 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便
8、失禁,每日更换床单3 3次。次。案案 例例潮湿:潮湿:非常潮湿:非常潮湿:皮肤频繁受潮,皮肤频繁受潮,床单至少床单至少每班更换一次。每班更换一次。2分分 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便失禁,每日更换床单3 3次。次。案案 例例活动力:活动力:坐椅
9、子:坐椅子:步行活动严重受限或步行活动严重受限或不能步行活动,不能不能步行活动,不能耐受自身的体重和耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮或必须借助椅子或轮椅活动。椅活动。2分分 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便失禁,每日更换床单3 3次。次。案案
10、例例移动力移动力:完全受限:完全受限:在没有人帮助的在没有人帮助的情况下,病人完情况下,病人完全不能改变身体全不能改变身体或四肢的位置。或四肢的位置。1分分 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便失禁,每日更换床单3 3次。次。案案 例例营养:营养:非常
11、差:非常差:从未吃过完整的从未吃过完整的的一餐;罕见每的一餐;罕见每餐所吃食物餐所吃食物1/31/3所供食物;摄取所供食物;摄取水分较少。水分较少。1分分 患者男性,患者男性,8585岁,有脑中风,消瘦,岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟反应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅应,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐子上坐4 4小时,不能行走,有糖尿病,呼小时,不能行走,有糖尿病,呼吸系统疾病,食纳差,每日进食吸系统疾病,食纳差,每日进食1/31/3量,量,大小便失禁,每日更换床单大小便失禁,每日更换床单3 3次。次。案案 例例摩擦力和剪切力摩擦
12、力和剪切力存在问题:存在问题:需要协助才能移需要协助才能移动病人;移动病动病人;移动病人时皮肤与床单人时皮肤与床单表面没有完全托表面没有完全托起会发生摩擦力;起会发生摩擦力;病人坐床上或椅病人坐床上或椅子时经常出现向子时经常出现向下滑动。下滑动。1分分 分分 析析 结结 果果临床应用临床应用Braden评分评分是否及时是否及时?Braden评分结果评分结果是否符合是否符合患者的情况患者的情况?Braden评分结果是否指导临床护士采取了评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施恰当的预防措施及措施落实情况落实情况?患者及家属患者及家属是否了解压疮预防相关知识是否了解压疮预防相关知识?进
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