糖尿病的全科医学处理.ppt

糖尿病的全科医学糖尿病的全科医学处理理1 1.糖尿病的定糖尿病的定义l l糖尿病是一糖尿病是一糖尿病是一糖尿病是一组组由于胰由于胰由于胰由于胰岛岛素分泌缺陷及素分泌缺陷及素分泌缺陷及素分泌缺陷及(或或或或)其生物效其生物效其生物效其生物效应应降低降低降低降低(胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗)引起的以高血糖引起的以高血糖引起的以高血糖引起的以高血糖为为特征的慢性、全特征的慢性、全特征的慢性、全特征的慢性、全身性代身性代身性代身性代谢谢疾病。疾病。疾病。疾病。l l慢性高血糖将慢性高血糖将慢性高血糖将慢性高血糖将导导致人体多致人体多致人体多致人体多组织组织、尤其是眼、尤其是眼、尤其是眼、尤其是眼、肾肾、神、神、神、神经经和心血管的和心血管的和心血管的和心血管的长长期期期期损损害、功能不全和衰竭，害、功能不全和衰竭，害、功能不全和衰竭，害、功能不全和衰竭，导导致残致残致残致残废废和和和和早亡。早亡。早亡。早亡。2 2.糖尿病的糖尿病的临床表床表现典型表典型表典型表典型表现现：“三多一少三多一少三多一少三多一少”，多，多，多，多饮饮、多食、多尿和体重减、多食、多尿和体重减、多食、多尿和体重减、多食、多尿和体重减轻轻。非典型表非典型表非典型表非典型表现现：反复感染反复感染反复感染反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮、皮、皮、皮肤破肤破肤破肤破溃溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。并并并并发发症症症症为为主要表主要表主要表主要表现现：眼底出血、蛋白尿、中眼底出血、蛋白尿、中眼底出血、蛋白尿、中眼底出血、蛋白尿、中风风、心、心、心、心绞绞痛、心痛、心痛、心痛、心肌梗死、糖尿病肌梗死、糖尿病肌梗死、糖尿病肌梗死、糖尿病酮酮症或非症或非症或非症或非酮酮症高渗症高渗症高渗症高渗综综合征。合征。合征。合征。无无无无临临床表床表床表床表现现：至少至少至少至少约约有一半患者没有任何症状，而有一半患者没有任何症状，而有一半患者没有任何症状，而有一半患者没有任何症状，而仅仅在健康在健康在健康在健康检查检查、手、手、手、手术术前或妊娠常前或妊娠常前或妊娠常前或妊娠常规规化化化化验验中被中被中被中被发现发现。3 3.糖尿病的糖尿病的诊断断糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意任意任意任意时间时间血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平11.1 mmol/L11.1 mmol/L或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平7.0 mmol/L7.0 mmol/L或或或或OGTTOGTT试验试验中，中，中，中，2 2小小小小时时血糖血糖血糖血糖(2 h PG)(2 h PG)水平水平水平水平l1.1mmol/Ll1.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖损损害害害害(IFG)(IFG)FPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L但但但但7.0mmol/L7.0mmol/L且且且且OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(IGT)(IGT)FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L且且且且OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/L但但但但11.1mmol/L7.07.0 2hPG 2hPG4.48.04.48.08.010.08.010.010.010.0HbA1C(%)HbA1C(%)6.57.57.5总总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇(mmol/L)(mmol/L)4.56.06.0低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白(mmol/Ll)(mmol/Ll)2.61.11.11.10.91.10.90.90.9甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯(mmol/L)(mmol/L)1.51.51.62.21.62.2 2.2 2.2BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男男男男2525252725272727 女女女女2424242624262626血血血血压压(mmHg)(mmHg)130/80140/90140/901717.糖尿病的糖尿病的 治治疗1818.1.1.糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育2.2.饮饮食治食治食治食治疗疗3.3.运运运运动动治治治治疗疗4.4.血糖血糖血糖血糖监测监测5.5.药药物物物物1919.糖尿病治糖尿病治疗(1)(1)糖尿病教育糖尿病教育II 什么是糖尿病？什么是糖尿病？什么是糖尿病？什么是糖尿病？II 糖尿病的并糖尿病的并糖尿病的并糖尿病的并发发症及其危害。症及其危害。症及其危害。症及其危害。II 糖尿病的治糖尿病的治糖尿病的治糖尿病的治疗疗措施。措施。措施。措施。II 糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病的药药物作用。物作用。物作用。物作用。II 血糖和尿糖的自我血糖和尿糖的自我血糖和尿糖的自我血糖和尿糖的自我监测监测意意意意义义和方法。和方法。和方法。和方法。II 如何如何如何如何应应付低血糖。付低血糖。付低血糖。付低血糖。II 危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。II 相关的生活指相关的生活指相关的生活指相关的生活指导导。II 树树立正确的立正确的立正确的立正确的态态度和信心度和信心度和信心度和信心。2020.糖尿病治糖尿病治疗(2)(2)饮食治食治疗(1)(1)治治治治疗疗的目的目的目的目标标：1.1.通通通通过过平衡膳食，配合运平衡膳食，配合运平衡膳食，配合运平衡膳食，配合运动动和和和和药药物治物治物治物治疗疗，达到理想的代，达到理想的代，达到理想的代，达到理想的代谢谢控制，包括血糖、血脂和血控制，包括血糖、血脂和血控制，包括血糖、血脂和血控制，包括血糖、血脂和血压压；2.2.满满足一般和特殊生理状足一般和特殊生理状足一般和特殊生理状足一般和特殊生理状态态需要需要需要需要(儿童和青少年正常生儿童和青少年正常生儿童和青少年正常生儿童和青少年正常生长发长发育，妊娠和哺乳育，妊娠和哺乳育，妊娠和哺乳育，妊娠和哺乳妇妇女代女代女代女代谢谢增加增加增加增加)，维维持理想体重；持理想体重；持理想体重；持理想体重；3.3.有效防止各种糖尿病急、慢性并有效防止各种糖尿病急、慢性并有效防止各种糖尿病急、慢性并有效防止各种糖尿病急、慢性并发发症的症的症的症的发发生；生；生；生；4.4.改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。2121.糖尿病治糖尿病治疗(2)(2)饮食治食治疗(2)(2)1.总热量的量的55%-65%应来自碳水化合物，主要来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含复合碳水化合物及富含可溶性食物可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；2.总热量的量的20%-30%来自脂肪和油，其中来自脂肪和油，其中1/3以上来自不以上来自不饱和脂肪酸；和脂肪酸；3.蛋白蛋白质不不应超超过需要量，不多于需要量，不多于总热量的量的15%，有微量蛋白尿者，蛋，有微量蛋白尿者，蛋白白摄入量低于入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白性蛋白尿者，蛋白摄入量低于入量低于0.8g/kg；4.口服降糖口服降糖药物或使用胰物或使用胰岛素的患者素的患者应平均分配每天的平均分配每天的进食量；食量；5.限制限制饮酒，特酒，特别是肥胖、高血是肥胖、高血压和高甘油三和高甘油三酯血症的患者；血症的患者；6.食食盐量量应限制在每天限制在每天6克以下，尤其是高血克以下，尤其是高血压患者；患者；7.妊娠患者妊娠患者应注意叶酸和注意叶酸和钙的的补充。充。2222.糖尿病治糖尿病治疗(2)(2)饮食治食治疗(3)(3)1.1.根据年根据年根据年根据年龄龄、身高、体重、活、身高、体重、活、身高、体重、活、身高、体重、活动强动强度、度、度、度、药药物治物治物治物治疗疗情况和生情况和生情况和生情况和生理状况等制定合理的理状况等制定合理的理状况等制定合理的理状况等制定合理的总热总热量。量。量。量。2.2.计计算理想体重：理想体重算理想体重：理想体重算理想体重：理想体重算理想体重：理想体重(Kg)=(Kg)=身高身高身高身高(cm)-105(cm)-105。3.3.计计算每日所需算每日所需算每日所需算每日所需总热总热量：成人休息量：成人休息量：成人休息量：成人休息时时每日每公斤理想体重每日每公斤理想体重每日每公斤理想体重每日每公斤理想体重所需的所需的所需的所需的热热量量量量为为15-20kcal15-20kcal，轻轻体力体力体力体力劳动劳动者需要者需要者需要者需要25-30 25-30 kcalkcal，重体力，重体力，重体力，重体力劳动劳动者需要者需要者需要者需要35 kcal35 kcal。4.4.根据碳水化合物、蛋白根据碳水化合物、蛋白根据碳水化合物、蛋白根据碳水化合物、蛋白质质和脂肪所占和脂肪所占和脂肪所占和脂肪所占总总能量的比例，能量的比例，能量的比例，能量的比例，计计算出各算出各算出各算出各营营养成分的量，最后折算成食物的量。养成分的量，最后折算成食物的量。养成分的量，最后折算成食物的量。养成分的量，最后折算成食物的量。2323.糖尿病治糖尿病治疗(3)(3)运运动治治疗(1)(1)l l适量、适量、适量、适量、经经常性和个体化，避免运常性和个体化，避免运常性和个体化，避免运常性和个体化，避免运动动可能引起的危可能引起的危可能引起的危可能引起的危险险。l l运运运运动动前需要前需要前需要前需要评评估的患者有：估的患者有：估的患者有：估的患者有：II年年年年龄龄大于大于大于大于3535岁岁，II2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1010年以上，年以上，年以上，年以上，1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1515年以上，年以上，年以上，年以上，II有增殖性有增殖性有增殖性有增殖性视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病肾肾病，病，病，病，II伴有其他心血管危伴有其他心血管危伴有其他心血管危伴有其他心血管危险险因素，因素，因素，因素，II有外周血管病有外周血管病有外周血管病有外周血管病变变以及有自主神以及有自主神以及有自主神以及有自主神经经病病病病变变者。者。者。者。2424.糖尿病治糖尿病治疗(3)(3)运运动治治疗(2)(2)运运运运动动方案的方案的方案的方案的设计设计 运运运运动类动类型和方式：型和方式：型和方式：型和方式：有快走、慢跑、有快走、慢跑、有快走、慢跑、有快走、慢跑、骑骑自行自行自行自行车车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳 等。等。等。等。运运运运动强动强度：度：度：度：由由由由轻轻到重到重到重到重 运运运运动动持持持持续时间续时间：由短到由短到由短到由短到长长 运运运运动频动频率：率：率：率：由少到多由少到多由少到多由少到多 运运运运动动注意事注意事注意事注意事项项：避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖 防止外防止外防止外防止外伤伤 做好做好做好做好预备预备和收尾和收尾和收尾和收尾2525.2007年年ADA体力活体力活动建建议l l每周至少每周至少进进行中等行中等强强度有氧活度有氧活动动(50%(50%70%70%最大心率最大心率)及及/或或每周至少每周至少90 min 90 min 有氧健身运有氧健身运动动(70%(70%最大心率最大心率)以改善血糖控以改善血糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险险l l体力活体力活动动33天天/周，不宜周，不宜连续连续两天不活两天不活动动l l对对无禁忌无禁忌证证的的T2DM T2DM 患者鼓励每周患者鼓励每周进进行行3 3次耐力运次耐力运动动，目，目标标是所是所有大肌肉有大肌肉进进行行3 3套套8 810 10 次重复次重复动动作作l l体力活体力活动动：指由骨骼肌收：指由骨骼肌收缩缩引起的身体移引起的身体移动动，运，运动动能量消耗需能量消耗需要超要超过过休息休息时时的能量消耗的能量消耗,运运动动是体力活是体力活动动的一种有的一种有计计划、有划、有结结构和重复的身体移构和重复的身体移动动。l l有氧运有氧运动动：指某些大肌肉群至少在：指某些大肌肉群至少在10 min 10 min 内有内有节节律地重复律地重复连续连续运运动动，例如走路、，例如走路、骑骑自行自行车车、慢跑、游泳等运、慢跑、游泳等运动动l l耐力运耐力运动动指用肌肉指用肌肉强强力移力移动动重物或重物或进进行重力行重力对对抗的一种耐力抗的一种耐力负负荷运荷运动动，如，如举举重重l l运运动频动频度度:建建议议大多数人一周有几天累大多数人一周有几天累积积中等中等强强度运度运动动 30 min 30 min 就非常理想了就非常理想了2626.糖尿病治糖尿病治疗(4)(4)自我自我监测血糖和尿糖血糖和尿糖血糖血糖血糖血糖监测监测时间时间：餐前、餐后：餐前、餐后：餐前、餐后：餐前、餐后2h2h、睡前；必要、睡前；必要、睡前；必要、睡前；必要时时夜夜夜夜间间和凌晨和凌晨和凌晨和凌晨频频率：血糖控制良好者，率：血糖控制良好者，率：血糖控制良好者，率：血糖控制良好者，1212次次次次/周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖16.7mmol/l16.7mmol/l，需，需，需，需测测尿尿尿尿酮酮。胰。胰。胰。胰岛岛素治素治素治素治疗疗的患者和妊娠期的患者必的患者和妊娠期的患者必的患者和妊娠期的患者必的患者和妊娠期的患者必须须自自自自测测血糖。血糖。血糖。血糖。HbA1c HbA1c 的的的的监测监测 尿糖尿糖尿糖尿糖监测监测2727.糖尿病治糖尿病治疗(5)(5)药物治物治疗口服降糖口服降糖药物治物治疗原原则 强调强调基基基基础础治治治治疗疗 初初初初发发患者基患者基患者基患者基础础治治治治疗疗4 4周后仍周后仍周后仍周后仍为为达达达达标标者予者予者予者予药药物治物治物治物治疗疗 肥胖者与非肥胖者治肥胖者与非肥胖者治肥胖者与非肥胖者治肥胖者与非肥胖者治疗疗方案有所不同方案有所不同方案有所不同方案有所不同 选选用作用机理不同的用作用机理不同的用作用机理不同的用作用机理不同的药药物物物物联联合治合治合治合治疗疗2828.口服降糖口服降糖药物物(1)(1)磺磺酰脲(SU)类作用作用作用作用强强度：度：度：度：格列苯格列苯格列苯格列苯脲脲格列格列格列格列齐齐特特特特甲磺丁甲磺丁甲磺丁甲磺丁脲脲 格列砒格列砒格列砒格列砒嗪嗪格列格列格列格列喹酮喹酮作用作用作用作用时间时间：长长效：格列苯效：格列苯效：格列苯效：格列苯脲脲，格列砒，格列砒，格列砒，格列砒嗪嗪控控控控释释片，格列美片，格列美片，格列美片，格列美脲脲 中效：格列中效：格列中效：格列中效：格列齐齐特，格列特，格列特，格列特，格列喹酮喹酮 短效：甲磺丁短效：甲磺丁短效：甲磺丁短效：甲磺丁脲脲，格列砒，格列砒，格列砒，格列砒嗪嗪2929.口服降糖口服降糖药物物(1)(1)磺磺酰脲(SU)类 药药物的物的物的物的选择选择l l药药物角度：作用物角度：作用物角度：作用物角度：作用强强度，作用度，作用度，作用度，作用时间时间，代，代，代，代谢谢与与与与 排泄途径，不良反排泄途径，不良反排泄途径，不良反排泄途径，不良反应应等。等。等。等。l l患者角度：年患者角度：年患者角度：年患者角度：年龄龄，文化背景，文化背景，文化背景，文化背景，监测监测手段，手段，手段，手段，活活活活动强动强度等。度等。度等。度等。l l医生角度：医生角度：医生角度：医生角度：对对患者的了解程度，患者的了解程度，患者的了解程度，患者的了解程度，对药对药物的物的物的物的 熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。3030.口服降糖口服降糖药物物(2)(2)双胍双胍(BG)类l l作用机理作用机理作用机理作用机理 促促促促进进外周外周外周外周组织对组织对葡萄糖的利用，减少肝葡萄糖的利用，减少肝葡萄糖的利用，减少肝葡萄糖的利用，减少肝脏脏葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的输输出，有改善胰出，有改善胰出，有改善胰出，有改善胰岛岛素抵抗的作用。素抵抗的作用。素抵抗的作用。素抵抗的作用。l l适适适适应应症和禁忌症症和禁忌症症和禁忌症症和禁忌症l l不良反不良反不良反不良反应应3131.口服降糖口服降糖药物物(3)(3)-糖苷糖苷酶抑制抑制剂(-DGI)(-DGI)l l作用机理作用机理作用机理作用机理 抑制小抑制小抑制小抑制小肠肠上部上部上部上部-糖苷糖苷糖苷糖苷酶酶的活力，抑制和延的活力，抑制和延的活力，抑制和延的活力，抑制和延迟迟小小小小肠肠对对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。l l适适适适应应症和禁忌症症和禁忌症症和禁忌症症和禁忌症l l不良反不良反不良反不良反应应3232.口服降糖口服降糖药物物(4)(4)非非非非SUSU类类胰胰胰胰岛岛素促分泌素促分泌素促分泌素促分泌剂剂l l瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈(诺诺和和和和龙龙)和和和和那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其的衍生物。其的衍生物。其的衍生物。其结结构、与构、与构、与构、与 细细胞上的胞上的胞上的胞上的结结合部位不同与合部位不同与合部位不同与合部位不同与SUSU。l l促促促促进进胰胰胰胰岛岛素在第一素在第一素在第一素在第一时时相的分泌相的分泌相的分泌相的分泌 ，口服后，口服后，口服后，口服后3030分分分分钟钟即出即出即出即出现现促胰促胰促胰促胰岛岛素分泌反素分泌反素分泌反素分泌反应应。l l进进餐是服用，一餐一餐是服用，一餐一餐是服用，一餐一餐是服用，一餐一剂剂。瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈14mg/14mg/每次；每次；每次；每次；那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 60 120mg/60 120mg/每次。每次。每次。每次。3333.口服降糖口服降糖药物物(5)(5)胰胰胰胰岛岛素增敏素增敏素增敏素增敏剂剂 (噻唑烷噻唑烷二二二二酮类酮类，TZD)TZD)l l改善胰改善胰改善胰改善胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗l l保保保保护护 细细胞功能胞功能胞功能胞功能3434.胰胰岛素治素治疗(1)(1)胰胰胰胰岛岛素治素治素治素治疗疗指征指征指征指征1 1型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者经饮经饮食、运食、运食、运食、运动动和口服抗糖尿病和口服抗糖尿病和口服抗糖尿病和口服抗糖尿病药药物物物物 治治治治疗疗，血糖仍未达理想指，血糖仍未达理想指，血糖仍未达理想指，血糖仍未达理想指标标者。者。者。者。难难以分型的消瘦糖尿病患者。以分型的消瘦糖尿病患者。以分型的消瘦糖尿病患者。以分型的消瘦糖尿病患者。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。部分糖尿病特殊部分糖尿病特殊部分糖尿病特殊部分糖尿病特殊类类型。型。型。型。糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症糖尿病合并感染、手症糖尿病合并感染、手症糖尿病合并感染、手症糖尿病合并感染、手术术、急性心肌梗、急性心肌梗、急性心肌梗、急性心肌梗 塞、中塞、中塞、中塞、中风风等等等等应应激状激状激状激状态态和和和和严严重糖尿病血管并重糖尿病血管并重糖尿病血管并重糖尿病血管并发发症以症以症以症以 及活及活及活及活动动性肝病等。性肝病等。性肝病等。性肝病等。3535.S SS SS SS SS SB B链链A A链链结结合合合合肽肽S S人胰人胰岛素分子素分子3636.胰胰岛素的生理分泌素的生理分泌l l基基基基础础胰胰胰胰岛岛素素素素占全部胰占全部胰占全部胰占全部胰岛岛素分泌的素分泌的素分泌的素分泌的40%50%40%50%，主要，主要，主要，主要生理作用是生理作用是生理作用是生理作用是调节调节肝肝肝肝脏脏葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖输输出速度以达到大出速度以达到大出速度以达到大出速度以达到大脑脑和其他器和其他器和其他器和其他器官官官官对对葡萄糖需要葡萄糖需要葡萄糖需要葡萄糖需要间间的平衡；的平衡；的平衡；的平衡；l l餐餐餐餐时时胰胰胰胰岛岛素分泌素分泌素分泌素分泌抑制肝抑制肝抑制肝抑制肝脏脏葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的葡萄糖的输输出，促出，促出，促出，促进进进进餐是餐是餐是餐是吸收的葡萄糖的利用和吸收的葡萄糖的利用和吸收的葡萄糖的利用和吸收的葡萄糖的利用和储储存。存。存。存。3737.内源性胰内源性胰岛素生理作用的素生理作用的时间曲曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal3838.糖尿病是冠心病的等危症！糖尿病是冠心病的等危症！JJ体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，5%-10%5%-10%，BMI24kg/mBMI24kg/m2 2JJ血血血血压压130/80mmHg130/80mmHgJJ血脂：血脂：血脂：血脂：有心血管病，有心血管病，有心血管病，有心血管病，LDL-C2.07mmol/LLDL-C2.07mmol/L，或或或或 30%40%30%40%基基基基线线水平。水平。水平。水平。无心血管病，无心血管病，无心血管病，无心血管病，LDL-C2.59mmol/LLDL-C2.59mmol/L。TG1.7mmol/LTG5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，予胰，予胰，予胰，予胰岛岛素治素治素治素治疗疗。禁用口服降糖。禁用口服降糖。禁用口服降糖。禁用口服降糖药药物。物。物。物。l l分娩后患者分娩后患者分娩后患者分娩后患者对对胰胰胰胰岛岛素的需要量明素的需要量明素的需要量明素的需要量明显显减少，减少，减少，减少，应应注意血注意血注意血注意血糖糖糖糖监测监测和和和和药药物物物物剂剂量量量量调调整。整。整。整。4141.特殊情况的特殊情况的处理理(2)(2)老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病(60(60岁岁以上以上以上以上)l l治治治治疗疗目目目目标应标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建当是控制髙血糖，避免低血糖，建当是控制髙血糖，避免低血糖，建当是控制髙血糖，避免低血糖，建议议空腹血空腹血空腹血空腹血糖糖糖糖7.8mol/L7.8mol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小小小小时时血糖血糖血糖血糖11.1mol/L11.1mol/L。l l选择药选择药物物物物时时避免作用避免作用避免作用避免作用强强、作用持、作用持、作用持、作用持续续常的降糖常的降糖常的降糖常的降糖药药物，如物，如物，如物，如优优降糖、格列美降糖、格列美降糖、格列美降糖、格列美脲脲等，以减少低血糖的等，以减少低血糖的等，以减少低血糖的等，以减少低血糖的发发生。生。生。生。l l对对有有有有肾肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲酰脲类药类药物慎用。物慎用。物慎用。物慎用。4242.特殊情况的特殊情况的处理理(2)(2)伴伴伴伴发发其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病l l伴伴伴伴发发其他疾病，特其他疾病，特其他疾病，特其他疾病，特别别是感染等是感染等是感染等是感染等应应激状激状激状激状态态，可使病情，可使病情，可使病情，可使病情恶恶化，化，化，化，需需需需暂时暂时改用胰改用胰改用胰改用胰岛岛素，直至伴素，直至伴素，直至伴素，直至伴发发疾病控制后再可考疾病控制后再可考疾病控制后再可考疾病控制后再可考虑虑恢复恢复恢复恢复原来的用原来的用原来的用原来的用药药；l l可适当放可适当放可适当放可适当放宽宽能量的能量的能量的能量的摄摄入，根据病情保入，根据病情保入，根据病情保入，根据病情保证营证营养要求；养要求；养要求；养要求；l l加加加加强强血糖血糖血糖血糖监测监测，血糖，血糖，血糖，血糖16.7mol/L16.7mol/L需要需要需要需要测测尿尿尿尿酮酮。4343.特殊情况的特殊情况的处理理(2)(2)外科手外科手外科手外科手术术前后前后前后前后l l术术前要求血糖达到前要求血糖达到前要求血糖达到前要求血糖达到满满意控制，空腹意控制，空腹意控制，空腹意控制，空腹6.0mmol/L6.0mmol/L餐后餐后餐后餐后2 2小小小小时时7.8mmol/L7.8mmol/L，HbA1c6.5%HbA1c6.5%。l l空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖10mmol/L10mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小小小小时时血糖血糖血糖血糖13.0mmol/L13.0mmol/L，糖，糖，糖，糖化血化血化血化血红红蛋白蛋白蛋白蛋白9%9%，除非，除非，除非，除非紧紧急手急手急手急手术术，应应尽可能待血糖控制尽可能待血糖控制尽可能待血糖控制尽可能待血糖控制满满意意意意后后后后进进行。行。行。行。l l如如如如实实行小手行小手行小手行小手术术，术术前血糖控制前血糖控制前血糖控制前血糖控制较较好者，好者，好者，好者，术术后又能正常后又能正常后又能正常后又能正常进进食者，食者，食者，食者，可按原方案治可按原方案治可按原方案治可按原方案治疗疗，但手，但手，但手，但手术术当天早晨当天早晨当天早晨当天早晨暂暂停降糖停降糖停降糖停降糖药药物。物。物。物。l l术术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进进行中等及以上手行中等及以上手行中等及以上手行中等及以上手术术者，者，者，者，应应停用口服降糖停用口服降糖停用口服降糖停用口服降糖药药物，改用胰物，改用胰物，改用胰物，改用胰岛岛素治素治素治素治疗疗。l l术术中和中和中和中和术术后密切后密切后密切后密切监测监测血糖，每日至少血糖，每日至少血糖，每日至少血糖，每日至少3-43-4次，尿次，尿次，尿次，尿酮酮1-21-2次。次。次。次。l l术术后后后后应应激期激期激期激期过过后，逐步恢复到原先的治后，逐步恢复到原先的治后，逐步恢复到原先的治后，逐步恢复到原先的治疗疗方案。方案。方案。方案。4444.全科医学在糖尿病防治中的全科医学在糖尿病防治中的优势(1)(1)l l糖尿病是一个全身性代糖尿病是一个全身性代糖尿病是一个全身性代糖尿病是一个全身性代谢谢疾病，可疾病，可疾病，可疾病，可发发生于不同年生于不同年生于不同年生于不同年龄龄、不同生理、不同生理、不同生理、不同生理时时期的人群，影响全身多个期的人群，影响全身多个期的人群，影响全身多个期的人群，影响全身多个脏脏器和系器和系器和系器和系统统，全科医学所提供的可及的，全科医学所提供的可及的，全科医学所提供的可及的，全科医学所提供的可及的连续连续性的医性的医性的医性的医疗疗服服服服务务可使糖尿病患者在任何可使糖尿病患者在任何可使糖尿病患者在任何可使糖尿病患者在任何时时期都能得到及期都能得到及期都能得到及期都能得到及时时的基的基的基的基本医本医本医本医疗疗保健。保健。保健。保健。专专科科科科间间的相互的相互的相互的相互协协作。作。作。作。l l2 2型糖尿病从胰型糖尿病从胰型糖尿病从胰型糖尿病从胰岛岛素抵抗开始，素抵抗开始，素抵抗开始，素抵抗开始，发发展至糖耐量异常，直到出展至糖耐量异常，直到出展至糖耐量异常，直到出展至糖耐量异常，直到出现临现临床糖尿病和糖尿病各种并床糖尿病和糖尿病各种并床糖尿病和糖尿病各种并床糖尿病和糖尿病各种并发发症是一个漫症是一个漫症是一个漫症是一个漫长长的逐步的逐步的逐步的逐步发发展的展的展的展的过过程。全程。全程。全程。全科医学所提供的科医学所提供的科医学所提供的科医学所提供的综综合性、持合性、持合性、持合性、持续续性医性医性医性医疗疗照照照照顾顾可可可可发挥优势发挥优势。4545.全科医学在糖尿病防治中的全科医学在糖尿病防治中的优势(2)(2)l l全科医学全科医学全科医学全科医学视视患者患者患者患者为为一个心理、生理和社会需求的完整的人，一个心理、生理和社会需求的完整的人，一个心理、生理和社会需求的完整的人，一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考充分考充分考充分考虑虑患者不同需要制患者不同需要制患者不同需要制患者不同需要制订订个体化的疾病治个体化的疾病治个体化的疾病治个体化的疾病治疗疗方案，提供方案，提供方案，提供方案，提供人格化的医人格化的医人格化的医人格化的医疗疗照照照照顾顾。l l全科医学由于其人性化的服全科医学由于其人性化的服全科医学由于其人性化的服全科医学由于其人性化的服务务，建立了合作互，建立了合作互，建立了合作互，建立了合作互动动型的医患型的医患型的医患型的医患关系，有效地关系，有效地关系，有效地关系，有效地发挥发挥患者本人及其家庭的主患者本人及其家庭的主患者本人及其家庭的主患者本人及其家庭的主观观能能能能动动性，使患性，使患性，使患性，使患者从被者从被者从被者从被动动的接受治的接受治的接受治的接受治疗疗者者者者转变转变成成成成为为疾病的自我管理者，有利疾病的自我管理者，有利疾病的自我管理者，有利疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。4646.全科医全科医师在糖尿病在糖尿病诊治中的治中的职责(1)(1)l l转给转转给转科医科医科医科医师师前：前：前：前：是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否是糖尿病？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？治治治治疗疗方案是什么？方案是什么？方案是什么？方案是什么？4747.全科医全科医师在糖尿病在糖尿病诊治中的治中的职责(2)(2)l l专专科治科治科治科治疗疗后的后后的后后的后后的后续续治治治治疗疗：控制代控制代控制代控制代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱治治治治疗疗方案的方案的方案的方案的选择选择转诊转诊/住院考住院考住院考住院考虑虑4848.随随访和复和复查内容内容l l体体体体检检：生命体征，眼、口腔、甲状腺、生命体征，眼、口腔、甲状腺、生命体征，眼、口腔、甲状腺、生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈颈部、心部、心部、心部、心脏脏、腹、腹、腹、腹部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。l l辅辅助助助助检查检查：血糖、糖化血血糖、糖化血血糖、糖化血血糖、糖化血红红蛋白、血脂、肝蛋白、血脂、肝蛋白、血脂、肝蛋白、血脂、肝肾肾功能、功能、功能、功能、心心心心电图电图等。等。等。等。l l儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：生生生生长发长发育情况。育情况。育情况。育情况。l l妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：严严密密密密检测检测血糖，血糖，血糖，血糖，检测检测胎儿胎儿胎儿胎儿发发育情况。育情况。育情况。育情况。4949.转诊/住院的指征住院的指征美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考:1 1合并急性并合并急性并合并急性并合并急性并发发症症症症(1)(1)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒(尿尿尿尿酮酮阳性，血糖阳性，血糖阳性，血糖阳性，血糖13.9gmmol/L13.9gmmol/L及及及及动动脉血脉血脉血脉血pHpH7.357.35，伴，伴，伴，伴恶恶心和呕吐；心和呕吐；心和呕吐；心和呕吐；(2)(2)非非非非酮酮症高渗状症高渗状症高渗状症高渗状态态(神志异常、脱水、血神志异常、脱水、血神志异常、脱水、血神志异常、脱水、血浆浆渗透渗透渗透渗透压压升高，血糖升高，血糖升高，血糖升高，血糖22.2mmol/L)22.2mmol/L)；(3)(3)糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；(4)(4)低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷5050.转诊/住院的指征住院的指征2.2.新新新新诊诊断的儿童和青少年糖尿病患者断的儿童和青少年糖尿病患者断的儿童和青少年糖尿病患者断的儿童和青少年糖尿病患者3.3.血糖控制差血糖控制差血糖控制差血糖控制差,或低血糖或高血糖，需或低血糖或高血糖，需或低血糖或高血糖，需或低血糖或高血糖，需严严密密密密监测监测血糖及血糖及血糖及血糖及调调整用整用整用整用药药者者者者4.4.血糖控制差或新血糖控制差或新血糖控制差或新血糖控制差或新诊诊断的妊娠期糖尿病，需用胰断的妊娠期糖尿病，需用胰断的妊娠期糖尿病，需用胰断的妊娠期糖尿病，需用胰岛岛素治素治素治素治疗疗者者者者5.5.需用胰需用胰需用胰需用胰岛岛素素素素泵泵或其他或其他或其他或其他强强化治化治化治化治疗疗方案，必方案，必方案，必方案，必须须密切密切密切密切监测监测血糖者血糖者血糖者血糖者6.6.慢性并慢性并慢性并慢性并发发症症症症进进行性行性行性行性发发展，需展，需展，需展，需积积极治极治极治极治疗疗者者者者7.7.合并重症感染，急性心肌梗死，合并重症感染，急性心肌梗死，合并重症感染，急性心肌梗死，合并重症感染，急性心肌梗死，脑脑血管意外，糖尿病足、血管意外，糖尿病足、血管意外，糖尿病足、血管意外，糖尿病足、严严重重重重外外外外伤伤或需行手或需行手或需行手或需行手术术者者者者5151.全科医全科医师在糖尿病康复中的作用在糖尿病康复中的作用l l糖尿病教育和健康促糖尿病教育和健康促糖尿病教育和健康促糖尿病教育和健康促进进生活方式：生活方式：生活方式：生活方式：饮饮食、运食、运食、运食、运动动、嗜好、出差旅行、婚姻生、嗜好、出差旅行、婚姻生、嗜好、出差旅行、婚姻生、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。育和性生活等。育和性生活等。育和性生活等。心理疏心理疏心理疏心理疏导导慢性并慢性并慢性并慢性并发发症：大血管、微血管（糖尿病症：大血管、微血管（糖尿病症：大血管、微血管（糖尿病症：大血管、微血管（糖尿病肾肾病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病病病病视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变）、糖尿病足。）、糖尿病足。）、糖尿病足。）、糖尿病足。5252.社区糖尿病社区糖尿病诊治中的一些治中的一些问题 糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、IGTIGT和和和和IFGIFG的早的早的早的早诊诊断、早治断、早治断、早治断、早治疗疗。做好高危人群的做好高危人群的做好高危人群的做好高危人群的筛查筛查工作。工作。工作。工作。诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗中重中重中重中重视视餐后血糖。餐后血糖。餐后血糖。餐后血糖。重重重重视视糖尿病的基糖尿病的基糖尿病的基糖尿病的基础础治治治治疗疗(教育、教育、教育、教育、饮饮食和运食和运食和运食和运动动)。胰胰胰胰岛岛素素素素应应用不及用不及用不及用不及时时。切勿重治切勿重治切勿重治切勿重治疗轻监测疗轻监测。诊诊治中体治中体治中体治中体现现以人以人以人以人为为中心的、以家庭中心的、以家庭中心的、以家庭中心的、以家庭为单为单位、位、位、位、以社区以社区以社区以社区为为基基基基础础的全科医学理念。的全科医学理念。的全科医学理念。的全科医学理念。5353.5454.2型糖尿病一型糖尿病一级预防的重点人群是什么防的重点人群是什么l l年年年年龄龄4545岁岁，BMI 24BMI 24；l l有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；l l有高血有高血有高血有高血压压