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全科教学查房：糖尿病 厦门大学附属中山医院全科厦门大学附属中山医院全科 2017.6 2017.6 背景介绍背景介绍糖尿病糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM）糖尿病发病率逐年升高，目前全球发病率达8.5，我国发病率为11.6，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和发展。2017年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同管理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例，加强糖尿病管理的全科思维训练。病史特点病史特点1 1、老年男性，慢性病程。、老年男性，慢性病程。2 2、有典型临床表现：有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经烦渴、多饮、多尿，经专科专科检查确诊检查确诊2 2型糖尿病，型糖尿病，先后先后予予口服降糖药及口服降糖药及胰岛素治疗胰岛素治疗，血糖控制不佳，血糖控制不佳，近近期血糖期血糖仍仍波动波动，双下肢有袜套样感觉。双下肢有袜套样感觉。3 3、既往有既往有“高血压病高血压病、高血压性心脏病高血压性心脏病，心律失常心律失常、阵发性房颤阵发性房颤，外周外周动脉粥样硬化动脉粥样硬化，骨质疏松骨质疏松 ”等等病史病史。4 4、查体：查体：血压血压140/75mmHg140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66HR66次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射明显减，下肢腱反射明显减弱。弱。5 5、辅助检查：、辅助检查：HbA1c7.6%;HbA1c7.6%;尿常规尿常规正常。生化：正常。生化：FPGFPG：7.38mmol/l7.38mmol/l，CHOLCHOL：3.19mmol/l3.19mmol/l，LDLLDL：1.57mmol/l 1.57mmol/l，肝肾心功能、电解质正常，肝肾心功能、电解质正常 心电图：窦性心律。心电图：窦性心律。I I度房室阻滞。度房室阻滞。肌电图周围神经损害。肌电图周围神经损害。问题：糖尿病有哪些临床表现？典型症状：三多一少不典型症状（并发症）：有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合伤口不容易愈合 皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力减退视力减退下肢麻木下肢麻木多尿多尿体重减轻体重减轻多饮多饮 多食多食 糖尿病临床表现糖尿病诊断标准及分型是什么？糖尿病诊断糖尿病诊断 1.1.典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于加随机血糖大于或等于11.1mmol/L11.1mmol/L，或加，或加上上 2.2.空腹血糖大于或等于空腹血糖大于或等于7mmol/L7mmol/L，或加上，或加上 3.3.OGTTOGTT试验中试验中2h2h血糖大于等于血糖大于等于11.1mmol/L11.1mmol/L。无典型症状者需改日重复检查无典型症状者需改日重复检查。筛查：筛查：（1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：、就医：b b、社区巡诊、社区巡诊：年龄年龄4545岁，岁，FPGFPG 5.65.6mmol/Lmmol/L者，者，进一步做进一步做OGTTOGTT。若正常，每年复查一次。若正常，每年复查一次FPGFPG（2 2）高危人群筛查）高危人群筛查:每一年做一次每一年做一次FPG FPG，必要时做，必要时做OGTTOGTT。（3 3）健康体检）健康体检（4 4）收集已确诊患者的信息）收集已确诊患者的信息 糖尿病诊断糖尿病诊断1.一级亲属有糖尿病2.肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2 BMI24 Kg/m2为超重 BMI28 Kg/m2为肥胖（中国标准）3.高血压：血压140/90mmHg4.血脂异常5.有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者6.现在或曾是IGT或IFG者糖尿病筛查的“高危人群”糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病分型糖尿病分型分4型n n1.1型糖尿病（免疫介导性，特发性）n n2.2型糖尿病n n3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）n n4.妊娠糖尿病目前主要目前主要诊断诊断 根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确：史、体征及相关检查，患者诊断明确：1.21.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 2.2.高血压病高血压病 高血压性心脏病高血压性心脏病 3.3.心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 I I度房室阻滞。度房室阻滞。4.4.骨质疏松骨质疏松 5.5.外周动脉粥样硬化外周动脉粥样硬化 6.6.前列腺增生前列腺增生121.1型糖尿病特点：2.发病年龄通常小于30岁3.起病迅速4.中至重度临床症状，明显体重减轻、体型消瘦5.常有酮症或酮症酸中毒6.空腹或餐后C肽明显减低或缺如 鉴别诊断二、与二、与1 1型糖尿病相鉴别型糖尿病相鉴别 该患者老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断2型糖尿病，排除1型糖尿病。1.1.内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等2.2.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等3.3.药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等4.4.其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等 鉴别诊断二、与其他原因所致的血糖升高鉴别二、与其他原因所致的血糖升高鉴别 该患者无上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因所致的血糖升高。所致的血糖升高。糖尿病并发症有哪些？15 急性 慢 性 大血管 微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病并发症糖尿病并发症该患者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。问题：谈谈对糖尿病治疗的认识糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。包括两方面：包括两方面：1.1.针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运运 动治疗、血糖监测、药物治疗。动治疗、血糖监测、药物治疗。2.2.控制血压、血脂和相关危险因素。控制血压、血脂和相关危险因素。糖尿病糖尿病治疗与治疗与管理目标管理目标近期目标：近期目标：控制血糖，防止急性并发症控制血糖，防止急性并发症远期目标：远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量预防慢性并发症，提高患者生活质量糖尿病治疗控制目标控制目标（亚洲（亚洲（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区太平洋地区太平洋地区2 2 2 2型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血压130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.33.3糖尿病治疗 监测内容监测内容BMIBMI（kg/cmkg/cm2 2）良好良好 一般一般 差差 男：男：2525 2727 2727 女：女：2424 2626 2626 糖尿病治疗美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（AACEAACE）联合美国内分泌学会）联合美国内分泌学会）联合美国内分泌学会）联合美国内分泌学会（ACEACE）20172017版版版版AACE/ACEAACE/ACE糖尿病综合管理指南糖尿病综合管理指南糖尿病综合管理指南糖尿病综合管理指南新增内新增内新增内新增内容：容：容：容：2 2型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及有超重或肥胖的糖尿病前期患者及有超重或肥胖的糖尿病前期患者及有超重或肥胖的糖尿病前期患者及2 2型糖尿病患者均应减重。型糖尿病患者均应减重。型糖尿病患者均应减重。型糖尿病患者均应减重。口服降糖药分类：口服降糖药分类：口服降糖药分类：口服降糖药分类：1 1、促、促胰岛素分泌剂：胰岛素分泌剂：磺脲类药物磺脲类药物:格格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等 非磺脲类药物非磺脲类药物列萘列萘类：类：瑞格列奈瑞格列奈、那格列萘等那格列萘等。特点特点：作用快，维持时间短。一般用于餐：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖后高血糖。2 2、增加、增加胰岛素敏感性：胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类:罗罗格列格列酮、曲格列酮、曲格列酮。酮。3 3、双、双胍类药物胍类药物:二甲双呱二甲双呱、格华止。格华止。4 4、葡萄糖苷、葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖等等5 5、胰高血糖素胰高血糖素样肽类样肽类GLP-1GLP-1：GLP-1GLP-1受体受体激动剂艾塞那肽，激动剂艾塞那肽，类似物类似物诺和力诺和力 特点结构特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用作用6 6、GLP-1GLP-1分解酶二肽基肽酶分解酶二肽基肽酶-4-4（DPP-IVDPP-IV）抑制剂：沙格列汀（抑制剂：沙格列汀（糖尿病治疗药物治疗：胰岛素（insulin）及类似物问题：应用胰岛素治疗的适应症？糖尿病治疗适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩药物治疗：胰岛素及类似物糖尿病治疗速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素注意：胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等常用胰岛素及类似物常用胰岛素及类似物糖尿病治疗胰岛素胰岛素治疗治疗补充治疗补充治疗/替代治疗替代治疗 1.胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效/长效胰岛素类似物，2.补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：1.先停用口服药，2.改为胰岛素替代治疗，3.胰岛素替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂等糖尿病治疗诊疗计划诊疗计划目前患者目前患者1.1.监测空腹血糖波动于监测空腹血糖波动于6.2-6.5mmol/l6.2-6.5mmol/l，餐后，餐后血糖未监测，睡前血糖血糖未监测，睡前血糖121215mmol/l15mmol/l，HbA1c7.6%HbA1c7.6%。血糖未达标。血糖未达标。2.2.血压波动于血压波动于125-155/65-77mmHg125-155/65-77mmHg之间。未之间。未完全达标。完全达标。3.3.血脂：血脂：CHOL 3.19mmol/lCHOL 3.19mmol/l，LDLLDL 1.57mmol/l1.57mmol/l，基本达标。，基本达标。一、降糖：1.非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；2.药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素 二、针对并发症治疗：1.降压：氨氯地平、缬沙坦；2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；3.改善骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素；4.建议加用抗血小板聚集：阿司匹林 5.建议加用改善微循环、营养周围神经药物：贝前列素那片、甲钴胺片 诊疗计划诊疗计划注意事项：1.1.老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。2.2.药物不良反应与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。3.3.患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝 加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。诊疗计划诊疗计划注意事项：4.4.阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，2017ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危险因素、50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善13C呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等情况。5.5.2017ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB 4类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划1.1.尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐尿肌酐2.2.颈动脉、椎动脉彩超颈动脉、椎动脉彩超3.3.心脏彩超心脏彩超4.4.眼底检查眼底检查5.5.必要时复查肌电图必要时复查肌电图6.6.呼吸睡眠监测呼吸睡眠监测7.7.进行焦虑量表评估进行焦虑量表评估8.8.指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等评估该患者糖尿病并发症的进一步检查结合2017ADA糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症外，还要评估糖尿病患者合并自身免疫疾病、HIV感染、焦虑症、进食紊乱和严重的精神疾病。建议患者进一步完善：糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊n n三级预防需要多学科的共同完成：三级预防需要多学科的共同完成：n n社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。的发生。n n年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合n n社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理的有效治疗。保患者得到及时、合理的有效治疗。由社区由社区立即立即向二级以上医院向二级以上医院转诊：转诊：n n新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确n n大大部部分分新新诊诊断断的的1 1型型糖糖尿尿病病患患者者，尤尤其其是是存存在在酮尿或反复呕吐的患者酮尿或反复呕吐的患者n n糖尿病伴发严重感染糖尿病伴发严重感染n n足溃疡感染，坏死或坏疽足溃疡感染，坏死或坏疽n n视视力力突突然然丧丧失失，视视网网膜膜前前或或玻玻璃璃体体出出血血，视视网网膜剥离或发生虹膜发红膜剥离或发生虹膜发红n n出出现现急急性性并并发发症症如如酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性非非酮酮症症昏迷等昏迷等n n血糖波动明显或出现低血糖反应血糖波动明显或出现低血糖反应 糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊由社区向二级以上医院普通转诊：n n哺乳期哺乳期n n妊娠或准备妊娠妊娠或准备妊娠n n发生持续微量白蛋白尿发生持续微量白蛋白尿n n发生肾脏损害发生肾脏损害n n病情稳定，按照随访要求到综合医院病情稳定，按照随访要求到综合医院 进行相关的检查和治疗进行相关的检查和治疗n n需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者者 糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊 上级医院向社区转诊：1.1.分型、确诊后，血糖控制良好分型、确诊后，血糖控制良好2.2.严重并发症经上级医院住院治疗稳定后严重并发症经上级医院住院治疗稳定后3.3.经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效4.4.已经开始正规胰岛素治疗者已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者且血糖稳定者糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊总结总结查房重点：糖尿病早期筛查、诊断糖尿病早期筛查、诊断 糖尿病的综合治疗管理糖尿病的综合治疗管理 糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊课后学习：降糖药物的常用剂量及副作用降糖药物的常用剂量及副作用 2017 2017年年ADAADA糖尿病医学诊疗标准糖尿病医学诊疗标准 2017 2017AACE/ACEAACE/ACE糖尿病综合管理指南糖尿病综合管理指南谢谢！