福建省以县域医共体为中心的医联体建设实践.pdf

【健康服务体系卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期福建省以县域医共体为中心的医联体建设实践黄离团1摘要】福建省县域医共体在多年的运行实践中取得了一定成效,但也存在服务能力不强、管理水平较低等固有短板。对此，应政府主导，进一步发挥省市大型医院的技术和管理优势,鼓励其深度参与县域医共体建设,形成县域医共体、省市大型医院协同发展效应，真正实现“小病不离镇，大病不出县”的县域医共体建设目标，最终落实分级诊疗。关键词】县域医共体；医联体；省市大型医院；医疗服务能力中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 5 3-0 5Construction of Medical Alliance Centered on County-level Medical Community in Fujian ProvinceHUANG LituanAbstract:The county-level medical community has achieved results in years of operation and practice in Fujian province,but thereare also inherent shortcomings such as weak service capabilities and low management levels,Therefore,it is necessary for the government totake the lead,further leverage the technological and management advantages of large provincial and municipal hospitals,encourage theirdeep participation in the construction of county-level medical communities,form a synergistic development effect between county-levelmedical communities and large provincial and municipal hospitals,truly achieve the goal of not leaving the town for minor illnesses andnot leaving the county for major illnesses of county-level medical communities,and ultimately implement tiered diagnosis and treatmentsystem,Key words:county-level medical communityi medical alliance;large provincial and municipal hospitalsi medical service capabilityAuthors address:The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University/Binhai Hospital National Regional Medical Center,FuzhouFujian 350003,China为加快完善分级诊疗体系，推动医疗联合体建设，2017年以来国务院办公厅、国家卫生健康委等部门相继出台了关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知城市医疗联合体建设试点工作方案医疗联合体管理办法（试行)区域医疗中心建设试点工作方案等政策，对医疗机构的功能定位和合作模式进行了系统布局，旨在从国家层面做好顶层设计，引导优质医疗资源下沉。福建省作为医改的排头兵，立足“强县域、强基层”，出台了一系列规划和指导意见，经过多年实践，已基本完成全省县域医共体组建(1。但是由于每个县区的所在地域、经济发展水平、医疗服务能力等存在差异,县域医1.福建医科大学附属第一医院/滨海院区国家区域医疗中心，福建福州3 5 0 0 0 3基金项目：福建省医药卫生体制改革研究会2 0 2 2 年度卫生健康政策创新课题资助“省市县乡村五级医疗机构共建紧密型县域医共体研究一一以福建省为例（2 0 2 2 B06）。共体组建的效果不尽相同，在运行中也出现了一些问题，如财政补偿不足、医保基金穿底、医务人员诊疗水平不高、分级诊疗机制不够完善、管理人员应对能力有待提升等,直接影响了县域医共体的可持续发展2 6。本文采用调查问卷、现场访谈等形式，从内部机制设计、合作方式、医保政策、患者满意度等角度对福建省县域医共体（以下简称医共体）和医疗联合体（以下简称医联体）建设情况进行分析，提出相关政策建议1 7。1福建省县域医共体建设现状福建省8 3 个区县中，6 2 个区县已建立县域医共体，其中三明市、南平市和宁德市所有区县已建立紧密型县域医共体(见表1）。有的县市在区域内建设了两个医共体，例如福清市建立了福清市医院为牵头医院和福清市第三医院为牵头医院的两个医共体；福安市成立了福安市医院总医院和福安市中医院总医院两个医共体，与闽东医院形成三大本地医疗集团。优质医疗资源比较集中53福建省以县域医共体为中心的医联体建设实践黄离团卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期的市区,均未见成立医共体的报道,包括福州的鼓楼区、台江区和仓山区，泉州的丰泽区、鲤城区、洛江区,漳州地区区县数/个三明市11南平市10宁德市9漳州市11泉州市11福州市13龙岩市7莆田市5厦门市6合计83本研究选取2 0 1 9 年和2 0 2 0 年成立的2 1 家县域医共体牵头医院作为研究对象，其中，福州3 家（福清市2 家）泉州7 家、漳州3 家、龙岩2 家、南平3 家、宁德3 家（福安市2家），对其2 0 1 9 2 0 2 1 年医疗盈余、百元固定资产医疗收人、年平均工资性收入、患者满意度等指标进行比较分析，发现县域医共体建设存在以下问题。1.1牵头医院财政依赖度较高分析显示，2 0 2 0 年2 1 家医院的平均医疗盈余为5 6.5 9万元，扣除财政基本拨款后平均医疗盈余处于亏损状态；2021年平均财政基本拨款占医疗盈余的4 9.2 9%，扣除财政基本拨款后，仍有一半以上的医共体总医院处于亏损状态，亏损最高达4 2 4 7.2 6 万元；部分医疗资源比较薄弱，或者离优质医疗资源较近、竞争较激烈的地区，如龙岩、闽侯等，医共体总医院处于长期亏损状况，依靠财政拨款或举债维持日常运营（见表2）。表2 2 1 家县域医共体牵头医院医疗盈余情况平均财政?扣除财政基本扣除财政平均医疗亏损家数年份基本拨款拨款后平均医盈余/万元（万元疗盈余/万元损家数/家20211 449.73202056.5920191052.871.2医疗资源未能充分利用21家医院百元固定资产医疗收入均小于9 0 元，且在近几年强基层背景下，随着固定资产投人力度的加大，这一指标呈逐年下降趋势，从2 0 1 7 年的8 9.8 8 元下降到2021年的7 2.9 9 元，个别医院仅3 5 元左右，固定资产利用率较低。1.3医务人员工作积极性不高大部分医共体牵头医院的在职职工平均工资性收人高于非私营单位社会平均工资，2 0 2 1 年职工平均满意度达9 0%以上，少数医院在职职工平均工资性收入低于54的芗城区、龙文区，厦门的思明区、海沧区、湖里区、集美区、翔安区。表1 福建省县域医共体建设情况成立医共体的区县数/个2017年2018年117661232111327拨款后亏占比/%714.55735.18751.85-695.26841.32211,55合计/个2019年2020年2111324122613社会平均工资，其职工满意度相应较低，存在人才流失的可能。现场访谈结果显示，部分医共体对医务人员实行年薪制,通过一系列指标考核来激励职工,但存在固定性薪酬较高、工作量对收入的影响无法拉开差距等问题，导致医务人员工作积极性不高，人才流失成为医共体发展面临的最大问题。1.4医疗服务能力提升有限医共体建设使县域内医疗机构人员流动更为便利，通过上级医院专家到基层医疗机构坐诊、查房、培训,基层医疗机构选派人员到上级医院进修培训，一定程度上提高了县域医疗服务能力8。但由于基层医疗机构技术水平的限制，无法真正实现县域内医疗水平的突破，优质医疗资源下沉对基层医疗机构技术水平提升的作用有限。1.5医保基金承压医保打包支付是政府部门推动县域医共体建设的重要抓手，调查结果显示，样本医共体均已实行医保打包支付,医保基金由牵头医院分配、管理和使用。但是不同地区医保基金的盈余情况不尽相同，4 8.0 5%的调查1152.381676.191361.90占比/%2021年2022年1112对象认为医共体医保基金存在穿底风险，主要原因在于患者外流严重。2福建省医联体建设现状针对目前医共体建设存在的问题,福建省作出了重要的制度安排：省市大型三甲医院与县域医共体建设医联体，借助大型三甲医院的优质医疗资源，包括专家资源、管理方式等，带动医共体整体水平的提升，吸引更多的患者留在当地，使医共体产生更好的社会效益和经济效益。2.1医联体运行模式本研究调研福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院等大型三甲综合医院（以下简称省市大型医院）与县域医共体组建医联体的11109989411162100.00100.00100.0081.8272.7369.2357.1420.0016.6774.70福建省以县域医共体为中心的医联体建设实践黄离团卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期情况发现，主要有以下几种组建方式。吸”效应。一些边远地区医疗水平长期得不到提升，患者、（1)签订战略合作协议。目前，在医联体建设中普遍职工满意度均处于较低水平，医疗资源不均衡现象普遍的做法是医共体与省市大型医院签订合作协议，省市大存在。型医院根据医共体的需求，临时下派专家坐诊、开展手（2)省市大型医院的作用发挥有限。随着省市大型术、指导学科建设，医共体根据下派次数和开展业务情医院与医共体合作时间的拉长，不管是松散型还是紧密况给予专家报酬。医共体人员可优先到省市大型医院进型的模式，都出现了合作积极性下降的情况，省市大型修培训。医院在医共体建设中发挥的作用也逐步下降。从各项指(2)长期派驻专家。长期派驻专家是建设紧密型医标来看，省市大型医院的参与并未给县域医共体带来显联体的主要做法，省市大型医院根据医共体的学科发展著的变化。一是在签订战略合作协议模式下,省市大型需求，派驻相关专家，由医共体为部分派驻专家建立工医院只是将原先医生“走穴”“飞刀”模式合规化，并未给作站，吸引更多的患者前来就医。派驻专家可直接参与下级医院业务量带来变化。二是在派驻业务院长模式医共体学科建设，开展会诊、查房、手术、培训等工作，医下，派驻人员大多为临床医生，缺乏成熟的医院管理经共体向帮扶医院支付一定的管理费用,以及一定数额的验，往往只专注于自身学科，较难产生理想的效果。三是专家下派补助或劳务报酬。调研显示，8 8.3 1%的样本医在长期派驻专家模式下，派驻人员需要定期轮换，所擅共体选择此种模式。长的学科不尽相同，派驻专家稳定性不够，不容易形成（3)派驻业务院长。派驻业务院长也是医联体建设品牌效应。同时，一些知名专家在多个医院派驻工作,存的普遍做法，派驻的业务院长作为医共体的领导班子成在“顾此失彼”的情况，无法如期开展工作的现象时有发员，参与医共体决策，将省市大型医院的管理理念和先生。因此，依靠派驻专家组建医联体也无法达到预期效进做法带到医共体建设中，同时发挥自已的专业特长开果。展医疗活动。业务院长是连接省市大型医院与医共体之（3)转诊流程不顺畅。目前,部分医共体牵头医院与间关系的桥梁，享受年薪制或不低于原有收入的待遇，省市大型医院搭建了转诊系统，或者签订了转诊协议，但相关费用由医共体承担,或者与帮扶医院共同分担。是在真正转诊时，仍会碰到各种“梗阻”,比如普通员工对（4)派驻管理人员。省市大型医院根据医共体需要，转诊流程不熟悉、患者等待时间过长等,转诊机制有待进派驻医务、护理、院感、财务、信息等管理人员，直接参与一步完善。同时,出于各种因素考量，上下级医院之间检医共体的日常管理活动，将大型医院的先进做法带入医查检验互认、减少重复检查等减轻患者负担的政策执行共体建设，实现医共体与省市大型医院的同质化管理，也存在“打折 现象。提升医共体的信息化水平。调查显示，4 8.0 5%的样本医（4)宣传力度不足。目前,医共体对省市大型医院共共体采用这种做法。建医联体的做法缺乏有效宣传，很多宣传只是完成政府(5)省市大型医院托管医共体模式。在政府主导下，指令性任务，宣传渠道较窄，群众对医联体的认知有限，个别医共体整体托管给省市大型医院，管理体系全部参患者就诊理念和习惯未有效改善，对基层医疗机构的信照省市大型医院的做法，双方根据经营情况共享收益、共任度依然不高。担风险,或者将医共体财务直接并入省市大型医院核算，（5)省市大型医院整体托管医共体模式面临困境。省真正实现“人、财、物 统一分配。市大型医院与医共体在患者病种结构、医务人员效率、政2.2医联体建设存在的问题策待遇、管理水平、文化建设等诸多方面存在较大差异，省市大型医院参与县域医共体建设，给当地百姓带医共体的并人会对省市大型医院各项指标产生较大影来了极大的方便,需要转外就医的患者在家门口就能享响,面对竞争激烈的市场以及“国考”排名的压力，省市大受省市级别的医疗服务，同时在一定程度上带动了医共型医院整体托管医共体尚有顾虑，推进效果不佳。体医疗水平的提升。但是目前整体来看，省市大型医院3政策建议对县域医共体的帮扶作用有限,参与医共体建设的深度以县域医共体为中心，省市大型医院参与建设医联和广度有待进一步提高。体模式,是实现分级诊疗的有效路径，也是实现“小病不（1)医联体组建模式缺少政府规划。调研显示，目前出乡、大病不出县”的有效做法，有利于提高县域医共体医联体建设除了吸收合并方式是政府主导的，其他大部诊疗水平，提升县域内百姓就医的可及性和获得感,有分是省市大型医院与县域医共体自行组建的，在没有财着现实的市场需求，在国家顶层设计的推动下，未来必政和医保政策支持的情况下，难以实现可持续发展，甚将向纵深发展。针对当前围绕县域医共体建设医疗联合至容易造成省市大型医院“跑马圈地”的现象，产生“虹体模式存在的问题，需要政府部门、省市大型医院和县55福建省以县域医共体为中心的医联体建设实践黄离团卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期域医共体三方共同配合，形成长效机制，方能实现可持续发展。3.1政府部门做好顶层规划，给予政策支持（1)卫健部门主导建设，实现网格化分配。当前福建省医疗资源分布仍然不均衡，优质医疗资源集中在福州、厦门等地，龙岩、南平等地相对较为薄弱，部分靠近优质医疗资源的县市患者流失严重。对此，卫健部门需要根据地区患者病种特点，主导分配合适的省市大型医院参与县域医共体建设,同时明确组建模式，避免出现“弱者越弱”的情况。（2)财政部门给予资金保障。省市大型医院医务人员的待遇一般远高于县域医共体医务人员，与省市大型医院建设医联体往往会加重县域医共体经济负担。因此,对常年收不抵支的县域医共体,财政部门应给予一定的资金补助，包括帮扶医院管理费、派驻院长和专家的待遇补助、基础建设补助等，帮助县域医共体实现能力提升。(3)医保部门配合，简化审批手续。为鼓励患者优先选择在当地医院就诊，医保部门需制定差异化的报销政策，给予转诊患者政策倾斜，,利用经济杠杆逐步改变群众就医习惯，鼓励其留在当地就医。同时，省市大型医院专家派驻会给当地带来新的技术、项目和疗法，使用的药品和耗材目录可能会与当地医保目录存在冲突，医保部门需给予政策“松绑”，确保派驻专家能够充分发挥带动作用。3.2省市大型医院做足准备，积极参与县域医共体建设随着医改的持续深化，分级诊疗模式逐渐成熟，大型医院主攻“大病重病”的定位越来越明确,其患者应主要来源于各医共体单位。对此，省市大型医院应做好准备，积极参与县域医共体的建设，迎接变革。（1)做好人才规划。省市大型医院如果要扩展更多的医联体业务，需根据医共体的需求，做好人力资源规划。在选派驻业务院长或管理人员时，需综合考虑各方能力，确保派驻人员能够担起使命。同时，对下派人员给予足够的绩效倾斜,激发其参与医疗体建设的积极性。(2)理顺上转机制,畅通就诊流程(9。目前，省市大型医院对医联体转诊工作不够重视，未成立专门的对接部门，县域医共体上转患者只能到省市大型医院的急诊或门诊就诊,转诊机制尚未健全。对此，省市大型医院需成立专门部门或指定专门人员协调转诊相关的问题，畅通转诊通道，提升患者就医体验；同时，积极推进检查检验结果互认工作，减轻上转患者的经济负担，在实行医保DRG付费的情况下亦可减少医疗资源浪费，提高医疗服务性收入占比。56（3）与医共体建设单位良性互动，实现共赢。随着强基层政策的不断推进,基层医疗机构的检查检验设备配置更加完善。省市大型医院可以借此在基层医疗机构建立预后患者的复诊检查和疾病筛查基地,不仅能够给患者和家属带来便利,而且能够帮助基层医疗机构提高经济效益，同时基层医疗机构也能向大型医院上转疑难、危急重症患者，从而实现共赢。（4)推行远程会诊，提高医疗服务效率。随着互联网医院的推广，省市大型医院可以牵头建立远程会诊机制，从交通不便的地区开始试点，让临床专家免于舟车劳顿的同时，减轻基层医疗机构的经济负担，提高诊疗效率。知名专家可集中时段在多个医联体单位开展远程会诊，缓解省市大型医院人员不足的问题。另外，应提高远程会诊的绩效分配比例，调动专家参与远程会诊的积极性。(5)参与区域医疗中心建设,不断提升服务水平。在分级诊疗体系中,省市大型医院的功能定位是处理疑难重症。这就需要大医院主动与顶级医院对接，参与区域医疗中心创建，不断加强自身学科建设，确保能够承担“大病不出省”的使命。3.3县域医共体抓住机遇，实现跨越式发展“强基层”是本轮医改的重要方向，县域医共体应抓住机遇，主动作为，从人、财、物、管理等方面发力，根据自身需求，制定明确的发展规划，全方位提升医疗服务和管理水平。（1)明确重点学科。由于帮扶医院的人力资源限制，无法为县域医共体提供全方位的支持，县域医共体应根据区域疾病谱,确定重点发展学科,有针对性地引入帮扶医院的优质资源，稳定患者来源，提高居民信任度；通过重点学科带动其他学科发展,形成良性循环,实现医疗水平的突破。（2）建立科学合理的薪酬体系。稳定的专家派驻有助于提高县域医共体的知名度。对此，县域医共体应建立科学合理的绩效分配体系，充分挖掘派驻专家的专业能力，鼓励其开展教学查房、医学讲座等教学活动，带动学科发展。同时，制定人才培养计划，选派骨干人才到上级医院进修学习；提供具有竞争力的医务人员薪酬待遇，努力留住优秀人才，稳定人员队伍，实现可持续发展。（3)加强教育宣传，留住外转患者。县域医共体应充分利用信息技术，线下线上相结合，加大对医联体建设的宣传力度，通过健康讲座、专家义诊等形式，让群众了解省市大型医院下沉的专家信息，提高群众对基层医疗机构的信任度，逐步树立基层首诊的就医理念，助力分级诊疗制度的真正落实。(下转第6 0 页）国家易短缺药品清单纳入品种分析及思考王乾等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期表45 7 个易短缺药品的纳入原因及类型特点类型特点I类疗效确切、临床必需类重大疾病、急(抢)救、罕见病或抗肿瘤药品类临床必需，妇儿用药IV类临床必需，竞争不充分4易短缺药品保障供应的要点与思考4.1加强部门政策联动，动态调整清单目录国家卫生健康委作为清单发布、监测、供应保障的主体，国家药品监督管理局作为药品审批、监督检查的责任主体，国家医保局作为医保报销、集中采购的责任主体，应协同合作，统筹推进易短缺药品保障供应政策的实施。建立健全易短缺药品信息互联互通平台，有效沟通易短缺药品相关信息,将多个地区在一定时间内无法有效解决短缺问题的药品品种进行易短缺药品备案，及时调入清单。一方面，严格遵循需求导向原则，根据当地人口结构、疾病谱变化,及时优化、更新易短缺药品清单目录,尽量满足临床用药需求；另一方面，严格遵循价值导向原则，在清单避选、药品筛查过程中始终将药品临床价值作为重要决策因素。4.2加强易短缺药品储备管理，完善监测预警机制鉴于当前不同地区易短缺药品存在差异，应尽快构建易短缺药品储备品种的选指标体系，科学合理地扩增定点储备品种，引人多渠道储备供应机制。目前，部分（上接第5 6 页）1提童博.福建省县域医共体运行现状及对策研究D.福州：福建医科大学，2 0 1 9.2张平.县域医共体建设的浙江承载J,卫生经济研究,2 0 1 8(1 2)：3-6.3江蒙喜.县域医共体建设中促进“共”的实践路径探讨J.卫生经济研究,2 0 2 0,37(6):3-5.4林伟龙,基于利益相关者分析的安徽省天长市县域医共体实践研究D.北京：北京协和医学院，2 0 1 7.5刘也良,孙梦.县域医共体浙江医改“金名片”J.中国卫生，2019(4):14-17.6王曼丽.纵向紧密型医疗联合体绩效评价模型及其绩效改进策略60省份开始探索政企联合储备的新模式，例如山东省委托通用名华润医药储备短缺药品，实现生产、储备、供应一体化，缓苯巴比妥、硝酸甘油、维拉帕米、硫解了政府部门的存储压力。多地实践表明,应逐步拓宽易酸镁、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、精氨酸、凝血酶、维生素K1、尿激酶、氢化可的松、纳洛酮、缩宫素、垂体后叶注射液博来霉素、丝裂霉素、环磷酰胺、甲氨蝶岭、米托葱醌、依托泊苷、长春新碱、巯嘌呤、阿糖胞苷、平阳霉素别嘌醇、甘露醇、尼可刹米、地西泮、硝普钠、酚妥拉明、阿托品、呋塞米、甲琉咪唑、葡萄糖酸钙、苄星青霉素、洛贝林、地高辛、去乙酰毛花苷、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氯解磷定氯法齐明、新斯的明、溴吡斯的明、普罗帕酮、胺碘酮、鱼精蛋白、促皮质素、维A酸、硫代硫酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、青霉胺、二巯丙磺钠、抗蛇毒血清、依沙吖啶参考文献短缺药品储备渠道，灵活药品供应方式，形成长效稳定的监测预警机制,提高异常信息核查处置能力,加大对采购平台挂网情况、供应情况以及医疗机构线下备案情况等方面的监测力度,及时干预异常情况并解决应对。4.3实施分类采购政策，落实停产备案制度对易短缺药品清单纳入的药品，由企业自主报价、直接挂网，医疗机构按挂网价格采购或与企业谈判议价确定采购价格，对替代性差、市场供应不足的易短缺药品，可采取集中采购的方式保障供应。在药品招标采购过程中,综合考量企业生产成本、运营能力等因素，引导企业合理报价，避免企业之间恶性竞争导致药价倒挂。对部分未纳人清单的易短缺药品，也应采用直接挂网的方式，确定价格并进行采购。另外，药品管理法明确规定，药品上市许可持有人停止生产短缺药品的，应根据规定向国家或省级药品监督管理部门报告。部分短缺药品由于在供企业数量极少，即使因突发性原料短缺、生产线改造等原因而暂时停产,也可能影响市场供应和患者用药。对此,应严格落实停产备案制度(4,以便相关部门及时组织应对,保障药品生产供应。1张伶俐，易秋莎.让临床患儿有药可用J.中国卫生，2 0 2 2（6)：86-87.2朱雅萌,傅鸿鹏.我国短缺药品现状分析与思考J.卫生经济研究,2 0 2 1,38(6):5 9-6 2.3蒋丰，田侃.我国临床急需境外新药名单纳入品种及优化策略研究J.中国药房,2 0 2 3,34（1)：7-1 1,4李英楠.辽宁省短缺药品监测预警现状J.中国药物经济学，2020,15(11):88-91.收稿日期2 0 2 3-0 5-2 0【责任编辑胡希家研究D.武汉：华中科技大学,2 0 1 8.7戴悦，林燕羡,吴韶嫣,等.福建省紧密型县域医共体绩效评价指标体系构建J.中国卫生经济，2 0 2 1，40（1):7 5-8 0.8戴悦,李跃平.县域紧密型医共体八统一”制度执行的关键问题与对策探讨：以福建省为例J.中华医院管理杂志，2 0 2 0,36(5):357-361.9袁姣，叶霖,陈训军,等.武汉协和京山医院四级医共体医院建设实践与成效分析JJ.中国医院，2 0 2 1,2 5（1 1)：49-5 1.作者简介：黄离团（1 9 8 4一）,男，福建南安人，高级会计师，研究方向：财务管理。收稿日期2 0 2 3-0 3-1 4【责任编辑冯芳龄参考文献