辅助生殖中反复种植失败的相关危险因素分析.pdf

.1510.生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.10.009辅助生殖中反复种植失败的相关危险因素分析胡巨伟，郑娟，孟珂，周黎明，李洁*（宁波市妇女儿童医院，宁波3150 0 0）【摘要】目的探讨辅助生殖技术助孕后反复种植失败(RIF)的相关危险因素，为患者的早期筛查和临床治疗提供参考依据。方法回顾性分析2 0 19年1月至2 0 2 2 年12 月在宁波市妇女儿童医院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的不孕不育患者临床资料，比较52 2 个RIF周期（RIF组）与9 35个正常妊娠周期（对照组）患者自身因素和胚胎实验室指标的差异，并采用二元Logistic回归模型分析RIF的危险因素，ROC曲线评价模型的预测价值。结果RIF组女方年龄、HCG日黄体生成素(LH)和孕酮(P)水平、不孕年限与继发不孕比例均显著高于对照组（P0.05），而原发不孕比例、基础抗苗勒管激素（A M H)水平、HCG日内膜厚度、促性腺激素（Gn）使用天数、Gn总量、HCG日卵泡数、获卵数、卵裂数、受精数及正常受精数、优质胚胎数均显著低于对照组（P0.05）。二元Logistic回归模型显示，女方年龄（OR=1.095）、不孕年限（OR=1.089）、HCG日子宫内膜厚度（OR=0.600）、H C G 日P水平（OR=1.462)和Gn使用天数（OR=0.838)是RIF的显著影响因素（P0.05）；模型的ROC曲线下面积（AUC)为0.8 0 8 95%CI(0.783，0.8 33),P 0.0 0 1，提示模型建立良好。结论女性年龄增加、不孕年限增加、HCG日子宫内膜厚度较低、HCG日P水平升高、Gn使用天数较短均是RIF的危险因素，在辅助生殖助孕过程中要特别注意以上因素的改变，做好相应的应对措施，以便获得良好的妊娠结局。【关键词】体外受精-胚胎移植；辅助生殖技术；反复种植失败；危险因素；临床妊娠【中图分类号】R711.6Analysis of risk factors associated with recurrent implantation failure in assisted reproduction technologyHUJu-wei,ZHENGJuan,MENG Ke,ZHOULi-ming,LI Jie*Ningbo Womens&Childrens Hospital,Ningbo 315000AbstractObjective:To explore the risk factors of recurrent implantation failure(RIF)in assisted reproductiontechnology,and provide reference for early screening and clinical treatment of RIF patients.Methods:The clinical data of 522 RIF cycles at the Reproductive Center of Ningbo Women s&.Childrens Hospital from January 2019 to December 2022 were retrospectively analyzed,and compared with935 cycles of normal pregnancy in terms of patients own factors and embryonic laboratory indicators.Therisk factors of RIF were analyzed by binary logistic regression model,and the predictive value of ROC curvemodel was evaluated.Results:The female age,the levels of LH and progesterone(P)on HCG day,the duration of infertilityand the proportion of secondary infertility in RIF group were significantly higher than those in normalcontrol group(Po.05).while the proportion of primary infertility,the basic level of anti-Mullerianhormone(AMH),the endometrial thickness on HCG day,the days and total doses of gonadotropin(Gn)used,the numbers of follicles on HCG day,oocytes retrieved,cleavage,fertilization,2PN and high-qualityembryos were significantly lower than those in the control group(Po.05).Binary logistic regression【文献标识码】A【收稿日期】2023-04-25；【修回日期】2 0 2 3-0 5-2 0【基金项目】浙江省医药卫生项目（2 0 19RC268，2 0 2 2 K Y 116 8）；宁波市医疗卫生品牌学科（PPXK2018-06）【作者简介】胡巨伟，男，山东临沂人，硕士研究生，助理研究员，生殖医学专业，（*通讯作者）生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期model showed that female age(OR=1.095),infertility duration(OR=1.089),endometrial thickness onHCG day(OR=0.600),P level on HCG days(OR=1.462)and Gn days(OR=0.838)were significantinfluencing factors of RIF(P0.05).The area under the ROC curve was 0.80895%CI(0.783,0.833),P0.001,indicating that the model was well established.Conclusions:The increased female age and infertility duration,reduced endometrial thickness,higherprogesterone level and less Gn days were the risk factors for RIF.In the process of assisted reproductiontechnology,special attention should be paid to the changes of the above factors,and appropriatecountermeasures should be taken to achieve good pregnancy outcome.Key words:IVF-ET;Assisted reproduction technology;Recurrent implantation failure;factors;Clinical pregnancy:1511.;Risk(J Reprod Med 2023,32(10):1510-1515)辅助生殖技术为越来越多的不孕不育家庭带来了生育的希望,已经成为了最主要的助孕手段之一，但仍有约10%的患者在辅助生殖助孕过程中会发生反复种植失败（RIF）。根据中国医师协会生殖医学专业委员会的专家共识11，RIF定义为：40 岁以下成年女性在3个新鲜或冷冻周期内移植至少3枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠，其中优质胚胎包括第3天优质卵裂期胚胎（细胞数8 个、卵裂球大小均匀、碎片率 10%)和优质囊胚（3BB)。R I F病因复杂多样，已成为影响辅助生殖助孕成功率的瓶颈之一。影响胚胎种植的因素繁多，涉及辅助生殖的整个流程，主要包括母胎界面免疫因素、生殖系统解结构异常、控制性促排卵方案的影响、胚胎因素以及黄体支持方案等。近年来，越来越多的研究将目光专注于这一领域。但是，大多数研究聚焦于解剖学结构异常、母胎界面的免疫紊乱以及基因异常等方面 2-3，而患者自身因素、体外受精-胚胎移植（I V F-ET）过程及实验室指标对RIF的影响的研究鲜有报道。本研究通过回顾性分析52 2 个RIF周期和9 35个正常妊娠周期患者自身因素及胚胎实验室指标，探索辅助生殖过程中发生RIF的危险因素,为RIF的病因筛查和临床治疗提供理论依据。资料和方法一、研究对象回顾性分析2 0 19 年1月至2 0 2 2 年12 月在宁波市妇女儿童医院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的不孕不育患者的临床资料。根据移植次数和妊娠结局分为RIF周期组（RIF组）和正常妊娠周期组（对照组）。RIF组纳人标准：女方年龄 40 岁,在3个新鲜或冻融胚胎移植周期内移植至少3枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠，其中优质胚胎包括第3天优质卵裂期胚胎(细胞数8 个、卵裂球大小均匀、碎片率 10%)和优质囊胚(3BB)。对照组纳人标准:女方年龄10 U/L诊断为 HCG 阳性，HCG阳性者于2 周后B超检查是否宫内妊娠，见孕1512：囊及胚芽者诊断为临床妊娠。三、观察指标患者一般资料，包括女方年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数（BMI)、基础AMH水平、HCG日子宫内膜厚度；促排卵相关资料,包括Gn天数、Gn总量、HCG日黄体生成素（LH）、雌二醇（E,）、孕酮(P)水平以及HCG日卵泡数；胚胎实验室数据，包括获卵数、受精数、两原核(2 PN)受精数、卵裂数、优胚数。四、统计学分析采用SPSS20.0数据统计分析软件进行数据分析。首先，对连续性变量用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验，符合正态分布的数据用平均值士标准差（士s)表示，不符合正态分布的用中位数（四分位数）M(P25，Pr s）表示；分类变量采用率或频数（百分比)n（%)表示。两组间的差异分析采用两独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验或Pearson卡方检验。并采用二元Logistic回归模型对RIF的相关危险因素进行分析，计算比值比(OR)和9 5%置信区间（9 5%CI)。应用ROC曲线评估预测价值。P0.05被认为差异有统计学意义。组别周期数女方年龄RIF组522对照组935注：与对照组比较，*P0.05。组别周期数RIF组522对照组935组别周期数卵泡数RIF组522对照组935注：与对照组比较，P0.05。生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期结果一、患者临床资料比较本研究共纳人52 2 个RIF周期（RIF组）和9 35个正常妊娠周期(对照组)。1一般临床资料比较:RIF组女方年龄、不孕年限和继发不孕比例均显著高于对照组（P0.05),而基础AMH水平显著低于对照组(P0.05)（表1)。2.促排卵及实验室相关资料比较：RIF组Gn天数、Gn总量、HCG日卵泡数、内膜厚度，以及获卵数、受精数、2 PN数、卵裂数、优胚数均显著低于对照组（P0.05）,而HCG日LH、P水平均显著高于对照组(P0.05)（表2)。二、RIF风险因素二元Logistic回归分析将上述组间比较中具有统计学意义的指标纳人Logistic回归分析模型，去除中介变量后，分析显示：女方年龄、不孕年限、HCG日内膜厚度、HCG日P水平和Gn使用天数为RIF的独立影响因素（表3）。HCG日内膜厚度和HCG日P水平对RIF影响较大：内膜厚度每增加1mm，发生RIF的风险下降约40%;HCG注射日P值每增加1nmol/L,发生RIF的风险增加约46.2%。表1患者一般临床资料比较(士s),M(P25,Prs),n(%)女方BMI/(kg/m)33.094.92*21.982.8430.833.7521.963.07表2 患者促排卵及实验室资料比较（元士s），M(P2 5，P7 s）Gn天数Gn总量/U9.692.11*2133803*10.391.882380723HCG日HCG日内膜厚度/mm7(4,10)*9.212.01*8(6,10)11.202.18基础AMH/不孕年限(ng/ml)3.0(2.0,5.0)*2.16(1.38,4.05)*3.0(2.0,4.0)2.78(1.84,4.42)HCG 日激素水平LH/(U/L)E2/(pmol/L)1.63(0.96,2.74)*8617(4899,13990)1.37(0.91,2.21)7 762(5 120,11 939)获卵数受精数6(3,10)*5(3,8)*7(5,10)6(4,8)不孕类型原发继发234(44.83)*288(55.17)*513(54.87)422(45.13)P/(nmol/L)2.51(1.72,3.53)*2.23(1.62,2.96)2PN数卵裂数4(2,7)*4(2,8)*5(3,7)5(3,7)优胚数3(1,5)*4(2,5)生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期相关因素女方年龄不孕年限HCG日内膜厚度基础AMH水平不孕类型Gn使用天数Gn使用总量HCG 日 LH水平HCG日P水平优胚数注：*P0.05。三、ROC曲线评价Logistic预测模型Logistic回归模型的模型系数综合检验显示模型具有统计学意义（=370.614,P0.001）。用ROC曲线评价二元Logistic回归预测模型AUC=0.808,95%CI(0.783,0.833),P0.001,提示我们所建立的预测模型效果较好（图1)。1.00.80.60.40.20图1Logistic回归预测模型的ROC曲线讨论影响胚胎种植成功的关键因素有母体因素和胚胎因素,母体因素又包括一般危险因素、子宫内膜因素、宫腔因素、免疫因素以及内分泌因素等。我们的研究通过比较RIF组和正常妊娠组患者在一般：1513表3二元Logistic回归分析RIF风险因素BS.E.0.0910.0190.0850.0260.5110.0410.0530.0280.0920.1470.1770.0700.0000.0000.0680.0480.3800.062-0.0530.0300.20.41-特异性Wald23.88410.974158.1393.6350.3926.4960.9692.05037.2073.147临床资料、促排卵过程及胚胎实验室数据资料方面的差异，寻找引发RIF的可能危险因素，而后又通过二元Logistic回归分析进行多因素分析，进一步控制混杂因素，探索RIF的独立影响因素。我们的研究显示，女方年龄、不孕年限、HCG日内膜厚度、HCG日P水平和Gn使用天数为RIF的独立危险因素（P0.05）。较全面地探索了辅助生殖助孕过程中个体因素、促排卵过程和胚胎实验室指标中可能导致RIF的危险因素，有助于及时有针对性地调整助孕策略，提高胚胎的种植率，得到良好的妊娠结局。目前的研究多集中于宫腔环境对胚胎种植的影响，宫腔环境正常是胚胎种植的基本条件。多项研究表明，宫腔异常如子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连等会影响胚胎种植5-7 。但是，并非所有宫腔异常均会影响胚胎种植，明显占位或者位置不佳的肌瘤及息肉、深部浸润进而破坏生殖系统内环境的子宫内膜异位症、直接损害子宫0.60.8P0.001*0.001*0.001*0.0570.5310.011*0.3250.1520.001*0.0761.0内膜功能的子宫腺肌病以及严重输卵管积水倒灌宫腔才会对胚胎种植造成较为严重的不良影 8 。目前，宫腔镜检查被认为是宫腔内病变评估的金标准，在RIF的诊断和治疗中被广泛应用。多项研究表明,RIF患者在胚胎移植前行宫腔镜检查可显著提高新鲜和冻融胚胎移植周期的胚胎种植率 9-10 。胚胎植入过程还涉及母胎界面的免疫调节，其中涉及多种免疫细胞及细胞因子的调控作用，是目前胚胎种植方面的研究热点。子宫内膜的蜕膜基质OR(95%CI)1.095(1.056,1.135)1.089(1.036,1.146)0.600(0.554，0.6 49)1.055(0.999,1.114)1.097(0.822,1.463)0.838(0.731,0.960)1.000(1.000,1.001)1.071(0.975,1.175)1.462(1.294,1.651)0.949(0.895,1.006).1514：细胞能够调节滋养层细胞的侵袭并抑制局部母体免疫反应，对胚胎植入至关重要。外周血或子宫内膜免疫细胞的异常也可能导致胚胎植人的失败，因此免疫调节紊乱也是导致RIF的重要因素。年龄和不孕年限对胚胎的种植影响是多方面的,女性随着年龄的增长，体内激素水平下降，卵巢功能也随之下降，进而影响卵子的质量和胚胎的质量。石礼红等 11 的多因素回归模型分析发现女性年龄是不孕女性行IVF-ET治疗临床妊娠结局的独立危险因素，不同年龄组之间的临床妊娠率、流产率和活产率差异有统计学意义，40 岁的高龄妇女获卵数、卵裂数、2 PN数、优质胚胎数明显减少。同时，女性年龄还影响子宫内膜厚度，王瑜等 12 的研究显示随着女性年龄增加，子宫内膜厚度降低，临床妊娠率也显著降低。郭玲等 10 I的研究也显示,RIF组患者的不孕年限显著高于对照组，回归分析显示，不孕年限是RIF的独立危险因素，我们的研究结论与其一致。在合适的种植窗植人胚胎也是成功妊娠的关键13。种植窗期间子宫内膜容受性最高，子宫内膜由增值期转化为分泌期，表现为子宫内膜分子和组织学产生变化，如上皮细胞增殖抑制、上皮细胞重塑以及基质细胞发生蜕膜化等 14。子宫内膜上皮细胞在胚胎植入过程中参与母-胚通讯，基质细胞发生蜕膜化转变为分泌细胞后，具有促进生长和发育的重要作用。发生这些变化的原因可能与子宫内膜转录组基因的差异表达有关 15-16 ,孕酮(P)和雌二醇（E）是上述功能的主要调节因素，通过多种旁分泌、近分泌和自分泌因子在时空上协调子宫功能。但是，如果发生激素紊乱，P水平过早升高，子宫内膜组织中各类型细胞的发育不同步，也会影响胚胎的种植。据文献报道，卵巢刺激后子宫内膜转录组异常,在P水平过早升高的周期中,有45%以上的周期会发生子宫内膜组织学进展提前2 d,这可能是胚胎种植失败的潜在机制 17。这一现象在另一项冻融胚胎移植周期研究中被验证，当在P水平过早升高的周期中产生的胚胎被玻璃化冷冻后，在随后的复苏移植周期中，正常妊娠率得以恢复 18 。另一项研究也表明,有四分之一的RIF患者表现为种植窗移位，对种植窗移位的RIF患者，使用子宫内膜容受性芯片检测，采用个体化移植，可获得正常的妊娠率和种植率 19 。子宫内膜厚度是子宫内膜容受性的最直观的指生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期标，内膜厚度达9 14mm时，有利于胚胎植入 2 0 1。Peel 等 2 1 研究结果显示，与未妊娠组相比，妊娠组HCG日子宫内膜厚度明显较高，不同子宫内膜厚度组妊娠率比较也显示在一定范围内妊娠率与子宫内膜厚度呈正相关。另一项研究显示，随着子宫内膜厚度从9 mm增长到16 mm，妊娠率则从53%增加到7 7%,这表明不同内膜厚度者的胚胎植人率确实存在显著差异 2 2 。我们的研究结果也表明子宫内膜厚度是RIF的独立影响因素，为上述研究发现提供了新的佐证。子宫内膜厚度对胚胎种植的影响可能和雌激素受体(ER)有关,ER通常处于较低水平，ER-是雌激素作用的主要受体。有研究证明,ER-缺失的小鼠子宫发育不良且不孕 2 3。另一项前瞻性研究发现，子宫内膜厚度欠佳的女性表现出异常的 ER-表达模式,与 ER-相关连的基因也存在差异表达，这些基因可能通过影响增殖和血管生成从而在种植过程中发挥作用，可能是子宫内膜厚度影响胚胎种植的潜在机制 2 4。Gn使用天数对RIF的影响研究较少。我们的回归分析显示Gn使用天数是RIF的独立影响因素,Gn使用时间越短，发生RIF的风险越高。刘闯等 2 5 的研究显示,在冻融胚胎移植周期,Gn促排卵时间与胚胎植入率和临床妊娠率无显著相关性，进一步分析各组Gn用量和促排卵时间对结局交互作用影响，结果显示Gn促排时间15d,且Gn累积用量40 支时，冻融胚胎移植周期的胚胎植人率和临床妊娠率显著下降。关于Gn使用时间对RIF的影响还需要更深入的研究来评价。RIF的另一个影响因素则是胚胎自身因素。许多研究发现胚胎遗传物质异常主要体现在染色体数目异常及结构异常。已证实不同年龄患者形态学正常的优质胚胎其染色体非整倍体的发生率存在显著差异，随着患者年龄的增长，胚胎染色体非整倍体的发生率也随之增高,RIF患者胚胎染色体非整倍体的发生率显著高于非RIF的对照组 2 6 。另外，染色体结构异常如易位、倒位、缺失及嵌合体也会影响胚胎的种植和发育 2 7 。综上所述，本研究提示女方年龄、不孕年限、HCG日内膜厚度、HCG日P水平和Gn使用天数为RIF的独立危险因素，在临床诊疗过程中要特别注意上述因素的变化，及时进行治疗和干预。但由于本研究属于回顾性研究，且影响RIF的混杂因素较多，还需在今后的工作中进行多中心的前瞻性研生殖医学杂志2 0 2 3年10 月第32 卷第10 期究以进一步验证。【参考文献】【1中国医师协会生殖医学专业委员会，中国女医师协会生殖医学专业委员会：反复种植失败临床诊治中国专家共识。中华医学杂志，2 0 2 3，10 3：8 9-10 0.2全松，刘婧。反复种植失败的定义及影响因素 实用妇产科杂志，2 0 18,34:32 1-32 4.3Bashiri A,Halper KI,Orvieto.R.Recurrent implantationfailure-update overview on etiology,diagnosis,treatment andfuture directionsJJ.Reprod Biol Endocrinol,2018,16:121.4张新宇，王丽娜，李蓉，等反复胚胎种植失败母体因素分析及治疗 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