妇科恶性肿瘤患者应用完全植入式静脉输液港相关并发症规避方法分享.pdf

经验交流【引用本文】于聪祥李跃飞张儒英等.妇科恶性肿瘤患者应用完全植入式静脉输液港相关并发症规避方法分享.中国医药():.:./.妇科恶性肿瘤患者应用完全植入式静脉输液港相关并发症规避方法分享于聪祥 李跃飞 张儒英 索静 赵荣伟 萨日娜 栗东海 谢晓亮内蒙古医科大学附属医院妇产科呼和浩特 内蒙古自治区妇幼保健院妇产科呼和浩特 内蒙古医科大学附属医院甲乳外科呼和浩特 内蒙古医科大学附属医院介入科呼和浩特 通信作者:张儒英:.【摘要】癌症是危害居民健康的重大公共卫生问题 周期性化疗是妇科恶性肿瘤患者的主要治疗方式之一 应用安全、价格低廉以及放置和维护周期长的静脉输液装置是化疗药物发挥作用的重要保障也是提高患者治疗效果和生活质量的重要保障 目前完全植入式静脉输液港是妇科恶性肿瘤化疗中最常用的静脉输液通路其在临床应用中可能发生术中及术后并发症 本文通过检索国内外文献并总结临床工作经验对妇科恶性肿瘤应用完全植入式静脉输液港相关并发症的预防及管理进行总结以期为临床妇科医护人员提供参考推动中心静脉通路应用与管理方法的健康可持续发展【关键词】妇科恶性肿瘤 完全植入式静脉输液港 胸壁输液港 团队协作 全程管理【】./.【中图分类号】【文献标识码】:.【】.().【】癌症是危害人类健康的重大公共卫生问题 年数据显示妇科恶性肿瘤患病人数有增加趋势 年卵巢癌患病人数为 万子宫内膜癌患病人数为 万宫颈癌患病人数为 万 周期性化疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗方式之一 应用安全、价格低廉以及放置和维护周期长的静脉输液装置是化疗药物发挥作用的重要保障也是提高患者治疗效果和生活质量的重要保障 年 等首次提出肿瘤患者化疗时不再使用外周静脉输液而是应用完全植入式静脉输液港()经过 年的不断改进创新现已广泛应用于妇科及其他恶性肿瘤化疗患者 是完全植入体内并长期留置的闭合静脉输液装置常用的置港部位为胸壁(胸壁港)和上臂(上臂港)主要用于恶性肿瘤患者化疗和全肠外营养支持等 研究表明 在临床使用过程中中国医药 年 月第 卷第 期 .存在诸多并发症如药液外渗、导管阻塞、夹闭综合征、血气胸、静脉血栓以及感染等 目前尚无妇科恶性肿瘤应用 的可操作性强且具体的统一标准 本文对 例妇科恶性肿瘤应用 相关并发症的预防及管理进行介绍并总结经验以期为临床妇科医护人员提供参考推动中心静脉通路应用与管理方法的健康可持续发展 临床资料.对象患者女 岁因“左侧卵巢浆液性囊腺癌”入住内蒙古医科大学附属医院 于 年 月 日行“腹腔镜全子宫切除术 双侧附件切除术 大网膜切除术 盆腔淋巴结清扫术 腹主动脉旁淋巴结清扫术”患者术前评估无静脉输液港植入禁忌证既往无右侧颈部外伤手术史故选用经右侧颈内静脉植入 于 年 月 日采用超声引导置管技术经右侧颈内静脉在胸壁部植入静脉输液港(苏州林华医疗器械股份有限公司型号:型)术中腔内心电图波形无变化抽回血顺利 术后胸部 线片示导管盘曲导管末端位于第 胸椎水平位置偏上导管末端未达到上腔静脉与右心房之间 考虑患者可能存在血管走行异常无法正常穿刺置管需要介入科协助调整导管位置遂联系多学科会诊决定经左侧颈内静脉植入、在多学科协作下调整了导管位置患者仰卧于数字减影血管造影平板床上 导管缠绕法调整导管至上腔静脉复查靶血管造影显示导管走行及导管末端位置均正常 术后随访无并发症化疗结束后顺利取出胸壁静脉输液港 见图 本研究方案经内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准.()患者对本研究知情并签署了知情同意书图 本例妇科恶性肿瘤患者胸部 线片、数字减影血管造影和靶血管造影下的输液港导管末端位置情况 为胸部 线片示导管盘曲导管末端位置异常 为数字减影血管造影示导管调整至上腔静脉 为靶血管造影示导管走行及导管末端位置均正常.术野准备和标记 患者去枕平卧面部偏向左侧 超声引导下标记胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨内/所形成三角区的顶端为穿刺点 于锁骨下方 标记囊袋横切口约 及港座位置 旁开穿刺点约 标记皮下隧道隧道越过锁骨上方至囊袋中点.穿刺 超声引导穿刺右侧颈内静脉深度 回抽无阻力见暗红色静脉血液即穿刺成功 轻柔送入导丝 向外扩大穿刺点切口约 沿导丝均匀用力旋转植入导管鞘退出导管鞘内芯非主力手的拇指迅速堵住穿刺鞘开口嘱患者屏住呼吸沿导管鞘送入导管.囊袋制作、皮下隧道建立及港座固定 利多卡因局部麻醉行长约 横切口钝性分离皮下组织深 隧道针自横切口远心端皮下组织约 处穿刺至右侧颈内静脉穿刺点外扩大切口的外缘导管套入穿刺针并引至囊袋切口处 腔内心电图定位并调整导管末端连接导管、港体和接头套管确保连接紧密 将港体置于囊袋内确保港体和导管之间无夹角 肝素水脉冲式封管观察无漏液和渗液接肝素帽 可吸收缝合线依次缝合切口 再次回抽确认 通畅肝素水脉冲式封管 乙醇消毒创面敷料包扎固定 讨论妇科恶性肿瘤化疗周期长对静脉通路留置时间要求较高 相较外周置入中心静脉导管而言胸壁静脉输液港无外露接头维护周期长安全性及隐私性高 胸壁静脉输液港的植入路径主要包括颈内静脉和锁骨下静脉等 锁骨下静脉植入路径操作方便但易出现血气胸和导管夹闭综合征等并发症 赵超尘通过对比研究发现经颈内静脉植入 组的成功率高于经锁骨下静脉植入 组差异有统计学意义 从解剖结构分析右侧颈内静脉较粗与右侧头臂静脉几乎呈直线和上腔静脉相通而左侧颈内静脉与左锁骨下静脉汇合成较长的左侧头臂静脉左侧头臂静脉向右转弯后才能与上腔静脉相通故经左侧颈内静脉植入导管异位率高成功率较低 邢雷等通过对比分析发现左侧颈内静脉路径组导管推送不顺利、导管尖端异位和导管在颈部打折成角的并发症发生率均高于右侧颈内静脉路径组差异有统计学意义 因此患者若无禁忌证应优先选择经右侧颈内静脉路径植入胸壁静脉输液港熟练的手术技巧、严格的无菌操作和恰当的引导方法可以显著降低胸壁静脉输液港植入术近期和远期的并发症 胸壁港可根据患者身高和置管的部位推算导管长度 杜鹏等通过分析 例经颈内静脉路径植入胸壁输液港患者的相关数据发现导管长度()与皮肤点切距()和身高()存在线性相关经右侧颈内静脉路径估算公式为 经左侧颈内静脉路径估算公式为 结合上述研究结果并总结临床经验发现经右侧颈内静脉入路置管时身高 女性自穿刺点起导管长度约 术中腔内心电图定位和术后胸部 线片定位的导管末端位置基本正常 预防并发症 对提高妇科恶性肿瘤患者的治疗效果和生活质量尤为重要 但 在应用过程中不可避免的存在一些并发症 一项关于 例植入胸壁静脉输液港患者的回顾性研究结果显示总体并发症发生率为 潘欢等对实体瘤化疗患者 的临床感染并发症及感染率进行分析发现 例入组患者中 例发生在术后 内即早期感染 例发生在术后 后即晚期感染其中包括囊袋、切口、导管局部和导管相关的血行感染分析发现年龄、中国医药 年 月第 卷第 期 .的材质及插针次数等是引起导管相关并发症的主要影响因素 本研究患者自开展 以来未预防性使用抗菌药物未发生早期或晚期相关感染 在手术室进行操作而且手术操作过程严格执行无菌原则 在超声引导下进行穿刺的总有效率明显高于传统的外周置入中心静脉导管置管术不仅可以减少对皮肤及血管的损伤还可以缩短手术时间 此外还应注意动作轻柔减少组织损伤不留无效腔充分止血对患者进行知识宣教和全程管理血栓是 临 床 使 用 过 程 中 常 见 并 发 症 之 一 等对 例经颈内静脉植入胸壁输液港患者随访发现导管末端血栓发生率为 另有研究表明转移性乳腺癌患者的静脉血栓栓塞症发生率明显高于早期乳腺癌患者(比 )()在 等研究中 例导管周围血栓形成的患者中有 例为晚期(/期)乳腺癌提出癌症晚期是血栓形成的高危因素导管末端位于上腔静脉或无名静脉时血栓发生率明显高于位于上腔静脉下半部分或右心房时 此外反复静脉穿刺损伤血管内膜和高龄等也是血栓形成的高危因素 参考相关文献本例患者植入胸壁输液港时通过超声引导穿刺精准操作术后对患者进行健康宣教实施全程管理配备专业人员定期维护输液港根据患者情况并遵循个体化治疗原则在必要时给予预防性抗凝治疗随访过程中未发生血栓事件输液港导管扭曲、移位和脱落是较为严重的并发症导致其发生的原因包括导管夹闭综合征、导管质量和手术操作不当等 导管较柔软遇到阻力易出现末端卷曲或折起导致不能到达理想的位置因此推送导管时动作要轻柔且速度不宜太快 此外导管与骨之间的摩擦可能造成了导管的磨损形成脆性区域而破裂远端导管可能移位到右心房、肺动脉或冠状窦引起心包填塞、心肌梗死、瓣膜穿孔、心律失常和血压下降等循环功能障碍 导管扭曲、移位和脱落可通过彩色多普勒超声及胸部 线片明确诊断一旦发生应立即启动多学科协作在数字减影血管造影下调整导管或手术取出导管 研究发现夹闭综合征发生率为 其导致导管断裂的发生率高达 有研究表明夹闭综合征常发生于经锁骨下静脉路径植入 的患者选择颈内静脉路径可以避免夹闭综合征的发生 本例患者首选右侧经颈内静脉入路植入 尽可能缩短导管路径降低上述并发症发生的概率 但是可能是此例患者存在血管走行异常术后发现导管扭曲和末端位置异常立即联系介入科协作行数字减影血管造影引导下调整导管位置确保导管走形及末端位置正常 为降低导管扭曲、移位和脱落的概率操作者术前常规检查导管是否完好和有无裂痕术中避免锐器触碰及过度扭转导管术后专人进行专业维护随着妇科癌症患者年轻化趋势以及对生活质量要求的提高 在临床上的应用将会越来越广泛 正确放置 可以显著提高妇科癌症患者的生存质量减少并发症发生 因此在临床实践中应不断提高医护人员 操作技术和维护技术加强团队协作能力完善对患者的全程管理模式尽量降低并发症的发生率促进完全植入式输液装置在妇科肿瘤中的普及和应用利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 .():.:./.():.郭晓斐喻达.关于癌症防治策略和措施的思考.中国肿瘤临床与康复():.:./.():.:./.():.()():.():.:./.():.:./.秦朝晖刘军李蔚萍.夹闭综合征的诊断和治疗进展.老年医学与保健():.:./.():.:./.:.():.:./.中华医学会外科学分会乳腺外科学组.乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南(版).中国实用外科杂志():.:./.().():.:./.:.():.:./.中国医师协会介入医师分会.植入式给药装置介入专家共识.中华医学杂志():.:./.中国医药 年 月第 卷第 期 .():.:./.赵超尘.完全植入式静脉输液港经颈内与锁骨下入路对比分析.广东医学():.():.中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(版).中国实用外科杂志():.:./.().():.:./.邢雷刘洪石果等.植入式静脉输液港导管异位的安全性探讨.中华乳腺病杂志(电子版)():.:./.()():.:./.廖丽高丽江群等.经左右颈内静脉置入胸壁静脉输液港 例的并发症特点分析.四川医学():.:./.():.:./.杜鹏倪才方樊宝瑞等.经颈内静脉植入式输液港导管长度的估算方法.介入放射学杂志():.:./.():.:./.王如良李方容.置入式输液港在恶性肿瘤治疗中的应用进展.武警医学():.:./.():.:./.():.:./.潘欢陈晓燕张婷等.实体瘤化疗患者植入式静脉输液港治疗的相关感染并发症及危险因素分析.现代肿瘤医学():.:./.():.:./.黄细平.应用植入式静脉输液港进行肿瘤化疗患者的并发症发生原因分析与护理对策.护理实践与研究():.:./.():.:./.():.:./.():.:./.傅麒宁吴洲鹏孙文彦等.输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识临床实践推荐.中国普外基础与临床杂志():.:./.():.:./.陈俊邦陈俊伟.猪尾巴导管缠绕法在输液港导管异位调整中的应用.中华介入放射学电子杂志():.:./.()():.:./.:.():.:./.:.():.:./.():.:./.:.():.:./.(收稿:)(本文编辑:王云飞)中国医药 年 月第 卷第 期 .