气管切开术后护理与意外脱出的处理方法2011-07.ppt

气管切开术后护理与意外脱出的处理方法王王妮妮2l气管切开术（气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。l目前，气管切开有4种方法种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。3常规气管切开术常规气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器。l气管切开术气管切开术过程1体位：一般取仰卧位2麻醉：采用局麻3切口：多采用直切口4分离气管前组织5切开气管6插入气管套管7创口处理4手术适应证手术适应证*喉梗阻和颈部气管阻塞*各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞*各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。5呼吸道护理呼吸道护理吸痰吸痰l口鼻腔要分开。l吸痰时注意无菌原则，避免交叉感染。l熟悉病情，掌握吸痰时间，根据吸痰指征适时吸痰，吸痰前后要提高吸氧浓度，吸完后1-2分钟调回原浓度。l视病情决定吸痰管插入深度，不能自行排痰者插入10-12cm，咳嗽反射消失完全不能排痰者插入15cm或更深。l吸痰前后密切注意病人心率、呼吸、血氧饱和度、神志面色的改变，出现心率失常或血氧饱和度低于90%应立即停止操作。6呼吸道湿化呼吸道湿化l做好呼吸道湿化有利于稀释痰液，使痰液及时排出，保持呼吸通畅，防止感染。l配制0.NS40ml加庆大霉素8万单位，穈蛋白酶1支，地塞米松5mg的稀释液于床旁铺一无菌盘。每隔一小时沿气管壁缓缓滴入1-2ml，也可用超声雾化吸入的方法进行呼吸道湿化。分泌物的观察分泌物的观察l观察痰液的颜色、量、性质，发现异常报告医生，及时留痰培养，及时控制感染。换药换药l更换切口敷料，用0.1%安多福棉球消毒切口，然后用2层无菌纱布剪成Y形围成套管缠绕遮盖切口，每日二次，动作轻柔，随脏随换，严格无菌操作，发现异常做细菌培养。7加强基础护理，预防并发症的发生加强基础护理，预防并发症的发生l鼓励病人咳嗽，每2小时翻身拍背一次可有效地协助病人排痰，预防肺部感染l每天口腔护理两次，进食后及时清洁口腔，以防异物残留在口腔内。心理护理心理护理l气管切开病人由于害怕术后不良反应，担心语言功能和外表的不美观，不同程度的存在心理问题。护士应细心与病人交流，耐心解释气管切开后不能言语的原因，给予写字板或手式与病人沟通，解除病人对切开的顾虑，使其积极配合治疗。8环境温度环境温度l保持室内温度18-22度，湿度50-70%，保持空气新鲜，每天开窗通风2次，地面消毒2次，每天用消毒机空气消毒，严格探视制度。饮食饮食l气管切开病人有潜在的营养不良，饮食以清淡为主，给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食，不能进食者给予鼻饲，但经口进食或鼻饲均应注意避免呛咳。9气管插管意外脱出的原因：l1：脱管原因分析医护人员的因素缺乏有效的沟通：加强患者及家属沟通；未采取适当的有效的肢体约束：有拔管倾向的患者缺乏有效的固定：如气管插管固定方法、气囊的充盈度、呼吸机管路过于固定通气模式：人-机协调性10气管插管意外脱出的原因:2：脱管原因分析医护人员因素医疗护理操作不当1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出2.更换体位时，不甚将导管脱出；3.气管插管位置不当需行清除气囊上滞留物操作时4.剪除导管时不慎剪破气囊注气管；5.调节呼吸机机械臂时；6.使用密闭吸痰管时。7.未恰当使用镇静剂者：在沟通，肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时，恰当的使用镇l静剂可以降低脱管发生率。11脱出的判断：l直接可见气管导管明显脱离气管；患者SPO2持续下降；呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；气管切开患者，应注意其导管脱落后堵在伤口处的情况发生。12气管插管意外脱出的处理方法：l处理方法：立即通知医生，同时做好在插管用物准备：若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度，确定气管插管位置，预约床旁胸片；查血气评估患者呼吸生理指标。13气管插管意外脱出的处理方法：l2.若气管插管脱出大于等于6-8cm时，立即放开气囊并拔除气管导管；估患者评的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸；密切观察病情变化，若呼吸生理指标，血流动力学指标持续恶化，则重新插管。警告：不得私自回纳气管插管！14气管插管意外脱出的处理方法：l3若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备；若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定；确定气管切开管位置，预约床旁胸片；密切观察病情变化15气管插管的位置判定：lPetCO2监测；听诊两肺呼吸音是否对称；听诊胃区有无气过水声；进行人工通气，SPO2是否上升；挤压胸阔，在导管口感觉气流冲出；导管内水蒸气冷凝集法；纤维支气管镜直视观察；胸部X光片。16脱管处理后效果评定l患者病情是否稳定；呼吸生理指标是否稳定；血流动力学指标是否稳定；导管固定是否牢固；脱管原因是否去除等17气管切开常见并发症l2、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。18气管切开常见并发症l3、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。一般予碘仿砂布止血或遵医嘱予肾上腺素局部止血l4、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。19气管切开常见并发症l5、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。l6、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。l7、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。20（四）拔管的指征 气管切开导管拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。21拔管的指征拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。232425