毛霉菌病-耳鼻喉.ppt

毛霉菌病的诊断与治毛霉菌病的诊断与治毛霉菌病的诊断与治毛霉菌病的诊断与治疗疗疗疗 患者，男，三十八岁，因患者，男，三十八岁，因患者，男，三十八岁，因患者，男，三十八岁，因“突发剧烈上腹部疼突发剧烈上腹部疼突发剧烈上腹部疼突发剧烈上腹部疼痛痛痛痛10+10+天，伴呼吸困难天，伴呼吸困难天，伴呼吸困难天，伴呼吸困难1 1天天天天”入院。患者十余天入院。患者十余天入院。患者十余天入院。患者十余天前因早餐后持续上腹部疼痛伴腹胀，就诊于当前因早餐后持续上腹部疼痛伴腹胀，就诊于当前因早餐后持续上腹部疼痛伴腹胀，就诊于当前因早餐后持续上腹部疼痛伴腹胀，就诊于当地医院，诊断为：地医院，诊断为：地医院，诊断为：地医院，诊断为：“急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎”，当地医院，当地医院，当地医院，当地医院给予禁食、胃肠减压、抗感染（亚胺培南）等给予禁食、胃肠减压、抗感染（亚胺培南）等给予禁食、胃肠减压、抗感染（亚胺培南）等给予禁食、胃肠减压、抗感染（亚胺培南）等治疗，腹胀逐渐减轻。期间因呼吸困难行气管治疗，腹胀逐渐减轻。期间因呼吸困难行气管治疗，腹胀逐渐减轻。期间因呼吸困难行气管治疗，腹胀逐渐减轻。期间因呼吸困难行气管插管辅助通气，后气促缓解，拔除气管插管。插管辅助通气，后气促缓解，拔除气管插管。插管辅助通气，后气促缓解，拔除气管插管。插管辅助通气，后气促缓解，拔除气管插管。1 1天前患者再次出现呼吸困难，当地医院行肺天前患者再次出现呼吸困难，当地医院行肺天前患者再次出现呼吸困难，当地医院行肺天前患者再次出现呼吸困难，当地医院行肺部部部部CTCT：肺部多发感染。建议转至上级医院治：肺部多发感染。建议转至上级医院治：肺部多发感染。建议转至上级医院治：肺部多发感染。建议转至上级医院治疗。今为进一步诊治就诊于我院急诊科，急诊疗。今为进一步诊治就诊于我院急诊科，急诊疗。今为进一步诊治就诊于我院急诊科，急诊疗。今为进一步诊治就诊于我院急诊科，急诊科以科以科以科以“重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎”收入重症医学一病区。收入重症医学一病区。收入重症医学一病区。收入重症医学一病区。查体见：神志淡漠、腹痛、左侧颜面部表情坚查体见：神志淡漠、腹痛、左侧颜面部表情坚查体见：神志淡漠、腹痛、左侧颜面部表情坚查体见：神志淡漠、腹痛、左侧颜面部表情坚硬，左眼睁眼困难，左侧硬，左眼睁眼困难，左侧硬，左眼睁眼困难，左侧硬，左眼睁眼困难，左侧鼻翼内侧血痂鼻翼内侧血痂鼻翼内侧血痂鼻翼内侧血痂，左下，左下，左下，左下肺呼吸音低，腹部无阳性体征，肺呼吸音低，腹部无阳性体征，肺呼吸音低，腹部无阳性体征，肺呼吸音低，腹部无阳性体征，尿糖尿糖尿糖尿糖+、尿酮体尿酮体尿酮体尿酮体+，后经积极治疗后患者血糖控制可，后经积极治疗后患者血糖控制可，后经积极治疗后患者血糖控制可，后经积极治疗后患者血糖控制可，但出现但出现但出现但出现硬腭、双侧鼻腔组织坏死，鼻中隔坏死硬腭、双侧鼻腔组织坏死，鼻中隔坏死硬腭、双侧鼻腔组织坏死，鼻中隔坏死硬腭、双侧鼻腔组织坏死，鼻中隔坏死穿孔穿孔穿孔穿孔。病理：坏死组织毛霉菌感染。病理：坏死组织毛霉菌感染。病理：坏死组织毛霉菌感染。病理：坏死组织毛霉菌感染。一、概念一、概念一、概念一、概念二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学三、分三、分三、分三、分类类四、四、四、四、诊诊断断断断五、五、五、五、预预防防防防六、治六、治六、治六、治疗疗一、概念一、概念一、概念一、概念 毛霉菌病毛霉菌病毛霉菌病毛霉菌病（mucormycosismucormycosis）又称接合菌病又称接合菌病又称接合菌病又称接合菌病，是一是一是一是一种发病种发病种发病种发病急急急急、进展、进展、进展、进展快快快快、病死率、病死率、病死率、病死率高高高高的条件致病性真菌的条件致病性真菌的条件致病性真菌的条件致病性真菌感染。感染。感染。感染。其发病有多种易感因素，如其发病有多种易感因素，如其发病有多种易感因素，如其发病有多种易感因素，如糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒毒毒、大剂量应用皮质类固醇激素与、大剂量应用皮质类固醇激素与、大剂量应用皮质类固醇激素与、大剂量应用皮质类固醇激素与免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。最常受累。最常受累。最常受累。二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学 毛霉菌（毛霉菌（毛霉菌（毛霉菌（mucormucor）又叫黑霉、长毛霉。）又叫黑霉、长毛霉。）又叫黑霉、长毛霉。）又叫黑霉、长毛霉。毛霉菌是接合菌亚门、接合菌纲、毛毛霉菌是接合菌亚门、接合菌纲、毛毛霉菌是接合菌亚门、接合菌纲、毛毛霉菌是接合菌亚门、接合菌纲、毛霉目、毛霉科、真菌中的一个大属。霉目、毛霉科、真菌中的一个大属。霉目、毛霉科、真菌中的一个大属。霉目、毛霉科、真菌中的一个大属。以以以以孢子孢子孢子孢子繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。在高温、高草及空气等环境中存在。在高温、高草及空气等环境中存在。在高温、高草及空气等环境中存在。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。湿度以及通风不良的条件下生长良好。湿度以及通风不良的条件下生长良好。湿度以及通风不良的条件下生长良好。毛霉菌的繁殖毛霉菌的繁殖毛霉菌的繁殖毛霉菌的繁殖流行病学流行病学流行病学流行病学 由毛霉菌（由毛霉菌（由毛霉菌（由毛霉菌（mucormucor）引起的疾病，主要菌种为）引起的疾病，主要菌种为）引起的疾病，主要菌种为）引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌丝生毛霉菌丝生毛霉菌丝生毛霉菌 (M.corymbifer)(M.corymbifer)可侵犯血管壁，引可侵犯血管壁，引可侵犯血管壁，引可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病率约患者中的发病率约患者中的发病率约患者中的发病率约1%1%。依据临床表现分依据临床表现分依据临床表现分依据临床表现分6 6种种种种 ：鼻脑型（鼻脑型（鼻脑型（鼻脑型（39%75%39%75%）、）、）、）、肺型（肺型（肺型（肺型（24%24%）、播散型（）、播散型（）、播散型（）、播散型（23%23%）、皮肤型）、皮肤型）、皮肤型）、皮肤型（19%19%）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。分分分分类类 1.1.鼻脑型鼻脑型鼻脑型鼻脑型：系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，：系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，：系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，：系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，引起血栓及坏死。鼻脑型引起血栓及坏死。鼻脑型引起血栓及坏死。鼻脑型引起血栓及坏死。鼻脑型70%70%存在存在存在存在糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病，而糖尿病患者，而糖尿病患者，而糖尿病患者，而糖尿病患者中的毛霉菌病中的毛霉菌病中的毛霉菌病中的毛霉菌病66%66%表现为该型。表现为该型。表现为该型。表现为该型。2.2.肺型肺型肺型肺型：最常见的基础疾病史最常见的基础疾病史最常见的基础疾病史最常见的基础疾病史为为为为血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤和和和和使用使用使用使用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素。影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变，双肺多发结节。段的实变，双肺多发结节。段的实变，双肺多发结节。段的实变，双肺多发结节。3.3.播散型播散型播散型播散型：表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常见的播散部位，常迅速致死。见的播散部位，常迅速致死。见的播散部位，常迅速致死。见的播散部位，常迅速致死。4.4.皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见岛状坏死灶；病变进展迅速。岛状坏死灶；病变进展迅速。岛状坏死灶；病变进展迅速。岛状坏死灶；病变进展迅速。5.5.胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。及胃亦可累及。及胃亦可累及。及胃亦可累及。诊诊断断断断 确诊确诊确诊确诊：真菌病原学和组织病理学真菌病原学和组织病理学真菌病原学和组织病理学真菌病原学和组织病理学。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实，但培养的假阴性现并经培养证实，但培养的假阴性现并经培养证实，但培养的假阴性现并经培养证实，但培养的假阴性多。多。多。多。组织病理学或涂片组织病理学或涂片组织病理学或涂片组织病理学或涂片常成为诊断常成为诊断常成为诊断常成为诊断的唯一证据。（金标准）的唯一证据。（金标准）的唯一证据。（金标准）的唯一证据。（金标准）预预防防防防 一、一、一、一、积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。障，减少不必要的侵入性操作。障，减少不必要的侵入性操作。障，减少不必要的侵入性操作。二、加强对于二、加强对于二、加强对于二、加强对于ICUICU环境的监控，进行分区管理，环境的监控，进行分区管理，环境的监控，进行分区管理，环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。建设隔离病房。建设隔离病房。建设隔离病房。三三三三、对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。势。势。势。四、四、四、四、治治治治疗疗 首选药物：首选药物：首选药物：首选药物：脂质两性霉素脂质两性霉素脂质两性霉素脂质两性霉素B B或两性霉素或两性霉素或两性霉素或两性霉素B B 对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素B B 具有严重的具有严重的具有严重的具有严重的肾脏毒性肾脏毒性肾脏毒性肾脏毒性，需对患者进行严，需对患者进行严，需对患者进行严，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与密的肾功能及血钾水平监测，应避免与密的肾功能及血钾水平监测，应避免与密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两其他肾毒性药物合用。另外，应注意两其他肾毒性药物合用。另外，应注意两其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素性霉素性霉素性霉素B B在输液中的反应，可于静滴前给在输液中的反应，可于静滴前给在输液中的反应，可于静滴前给在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小量糖皮质激素量糖皮质激素量糖皮质激素量糖皮质激素 二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体 该药肾毒性显著降低，输液反应也大大该药肾毒性显著降低，输液反应也大大该药肾毒性显著降低，输液反应也大大该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能减少，但仍需监测肝、肾功能减少，但仍需监测肝、肾功能减少，但仍需监测肝、肾功能预预后后后后 痊愈取决于：痊愈取决于：痊愈取决于：痊愈取决于：外科清创；外科清创；外科清创；外科清创；治疗高血糖，纠正粒细胞减少，或减少治疗高血糖，纠正粒细胞减少，或减少治疗高血糖，纠正粒细胞减少，或减少治疗高血糖，纠正粒细胞减少，或减少免疫抑制药物；免疫抑制药物；免疫抑制药物；免疫抑制药物；抗真菌治疗：长期用两性霉素抗真菌治疗：长期用两性霉素抗真菌治疗：长期用两性霉素抗真菌治疗：长期用两性霉素B B脂质体或脂质体或脂质体或脂质体或泊沙康唑。泊沙康唑补救方案完全或部泊沙康唑。泊沙康唑补救方案完全或部泊沙康唑。泊沙康唑补救方案完全或部泊沙康唑。泊沙康唑补救方案完全或部分有效率为分有效率为分有效率为分有效率为60%80%60%80%。本病例回本病例回本病例回本病例回顾顾 一一一一 、酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力,释放出的游离铁增加了真菌的繁殖力。释放出的游离铁增加了真菌的繁殖力。释放出的游离铁增加了真菌的繁殖力。释放出的游离铁增加了真菌的繁殖力。真菌体内的真菌体内的真菌体内的真菌体内的酮还原酶酮还原酶酮还原酶酮还原酶还能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用还能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用还能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用还能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用宿主体内的酮体宿主体内的酮体宿主体内的酮体宿主体内的酮体,从而增加了宿主对真菌的易感性从而增加了宿主对真菌的易感性从而增加了宿主对真菌的易感性从而增加了宿主对真菌的易感性;二、二、二、二、高血糖高血糖高血糖高血糖和和和和血清血清血清血清 pHpH值低下值低下值低下值低下减弱了中性粒细胞对菌丝的减弱了中性粒细胞对菌丝的减弱了中性粒细胞对菌丝的减弱了中性粒细胞对菌丝的趋化性和黏附趋化性和黏附趋化性和黏附趋化性和黏附 性。性。性。性。三、毛霉菌有极强的三、毛霉菌有极强的三、毛霉菌有极强的三、毛霉菌有极强的侵犯力侵犯力侵犯力侵犯力,它一旦在感染部位生长繁殖它一旦在感染部位生长繁殖它一旦在感染部位生长繁殖它一旦在感染部位生长繁殖,菌丝便开始侵犯周围的血管特别是小动脉、通过血管扩散菌丝便开始侵犯周围的血管特别是小动脉、通过血管扩散菌丝便开始侵犯周围的血管特别是小动脉、通过血管扩散菌丝便开始侵犯周围的血管特别是小动脉、通过血管扩散到鼻窦、眼球或大脑到鼻窦、眼球或大脑到鼻窦、眼球或大脑到鼻窦、眼球或大脑 ,无论是皮肤、黏膜、肌肉、神经、无论是皮肤、黏膜、肌肉、神经、无论是皮肤、黏膜、肌肉、神经、无论是皮肤、黏膜、肌肉、神经、眼球或脑组织眼球或脑组织眼球或脑组织眼球或脑组织,都会迅速形成黑色坏死性病灶都会迅速形成黑色坏死性病灶都会迅速形成黑色坏死性病灶都会迅速形成黑色坏死性病灶,对宿主造成对宿主造成对宿主造成对宿主造成致命的损害。致命的损害。致命的损害。致命的损害。菌丝侵入小动脉菌丝侵入小动脉菌丝侵入小动脉菌丝侵入小动脉,导致血管栓塞导致血管栓塞导致血管栓塞导致血管栓塞,组织缺血、组织缺血、组织缺血、组织缺血、坏死坏死坏死坏死,栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒,也加速了毛也加速了毛也加速了毛也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散霉菌的繁殖和感染的扩散霉菌的繁殖和感染的扩散霉菌的繁殖和感染的扩散,并使药物不能到达病变组织而并使药物不能到达病变组织而并使药物不能到达病变组织而并使药物不能到达病变组织而导致治疗失败。毛霉菌感染患者中导致治疗失败。毛霉菌感染患者中导致治疗失败。毛霉菌感染患者中导致治疗失败。毛霉菌感染患者中 75%75%侵犯的是鼻面部侵犯的是鼻面部侵犯的是鼻面部侵犯的是鼻面部,大多数是血糖控制较差的糖尿病或合并有酮症酸中毒的患大多数是血糖控制较差的糖尿病或合并有酮症酸中毒的患大多数是血糖控制较差的糖尿病或合并有酮症酸中毒的患大多数是血糖控制较差的糖尿病或合并有酮症酸中毒的患者。者。者。者。谢谢大家！谢谢大家！