糖尿病肾病.ppt

李慧琪李慧琪广西中医广西中医药大学瑞康大学瑞康临床医学院床医学院 糖尿病肾病1.2糖尿病肾病相关概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5内 容2.3相关概念19361936年提出糖尿病年提出糖尿病肾病（病（DNDN）的概念；）的概念；19991999年年NKFNKF提出慢性提出慢性肾脏病（病（CKDCKD）的概念；）的概念；20072007年年NKFNKF提出糖尿病提出糖尿病肾脏疾病（疾病（DKDDKD）的概）的概念，意思是糖尿病（念，意思是糖尿病（DMDM）引起的）引起的CKDCKD，并建，并建议用用DKDDKD取代取代DNDN。糖尿病合并糖尿病合并CKDCKD，包括，包括DKDDKD及其他原因的及其他原因的CKDCKD。3.4CKD概述慢性慢性肾病病(Chronic Kidney Disease，CKD):一、一、肾损害害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR的降低，的降低，表表现为下列之一：下列之一：1.有病理异常；有病理异常；2.有有肾损害指害指标，包括血、尿，包括血、尿检查异常，或影异常，或影像学像学检查异常。异常。二、二、GFR60ml/min/1.73m23个月，个月，有或无有或无肾损害。害。4.5CKD的分期期期GFR(ml/min/1.73m2)190260-89330-59415-29515（或透析）5.6不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例21%30-40%糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（DMDMDMDM）与）与）与）与CKDCKDCKDCKD关系密切关系密切关系密切关系密切6.7研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009中国2型DM中CKD的比例可达64%64%7.8DKD的诊断糖尿病患者有以下情况可诊为DKD:存在大量蛋白尿或以下情况存在微量白蛋白尿存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年排除其他肾脏疾病8.9蛋白尿的定义类别点收集点收集（mg/g肌肌酐）24小小时收集收集（mg/24h）定定时收集收集（ug/min）正常白蛋白尿303030微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿3003002009.10糖尿病肾病的临床分期1型DKD（Mogensen分期）：-1期，肾小球肥大期；-2期，肾小球高滤过期；-3期，微量白蛋白尿期；-4期，临床蛋白尿期；-5期，终末期肾衰竭。2型DKD分期：-早期（微量白蛋白尿期）-中期（持续显性蛋白尿期）-晚期（肾功能衰竭期）10.11DKD肾衰竭的特点1.1.蛋白尿蛋白尿较多多2.2.肾小球小球滤过率相率相对不低不低3.3.肾体体积缩小不明小不明显4.4.贫血出血出现较早早5.5.心血管并心血管并发症症较多、多、较重重6.6.血血压控制控制较难11.12DM出现CKD，不一定是DKD出出现下列情况下列情况时，考，考虑其他慢性其他慢性肾病病 -无糖尿病无糖尿病视网膜病网膜病变 -GFR -GFR迅速降低迅速降低 -蛋白尿急蛋白尿急剧增多或出增多或出现NSNS -顽固性高血固性高血压 -尿沉渣活尿沉渣活动表表现（血尿、白（血尿、白细胞尿、管型尿）胞尿、管型尿）-其他系其他系统性疾病的症状和体征性疾病的症状和体征 -ACEI/ARB -ACEI/ARB治治疗后后2-32-3月月GFRGFR下降下降30%30%12.13糖尿病出现以下情况下，建议肾活检1.1.糖尿病病程短糖尿病病程短2.2.既往有既往有肾脏病病史病病史3.3.肾损害早于糖尿病、糖尿病与害早于糖尿病、糖尿病与肾损害同害同时出出现，或糖尿病早期出，或糖尿病早期出现肾损害害4.4.血尿明血尿明显5.5.有有肾损害表害表现或不伴有其他糖尿病微血管或不伴有其他糖尿病微血管病病变（糖尿病（糖尿病视网膜病网膜病变）6.6.发病即表病即表现为肾病病综合征合征13.14高血压肾损害DMDM患者常常合并有高血患者常常合并有高血压，高血，高血压可引起可引起蛋白尿，但蛋白量比蛋白尿，但蛋白量比较少，很少出少，很少出现肾病病综合征合征样的大量蛋白尿。的大量蛋白尿。早期以早期以肾小管功能小管功能损伤、夜尿多、夜尿多为主。主。眼底主要眼底主要为高血高血压和和动脉硬化，非糖尿病脉硬化，非糖尿病视网膜病网膜病变。14.15DKD与高血压肾病鉴别DKD高血高血压肾病病病史糖尿病高血压眼底糖尿病视网膜病变眼底动脉硬化早期表现微量白蛋白尿夜尿增多尿蛋白大量不超过1.5g/d血尿无有GFR早期升高早期下降，时间早于蛋白尿肾脏大小不小或略大缩小肾动脉狭窄少见常见15.16DKD的治疗饮食治食治疗药物治物治疗强调早期、早期、长期、期、综合、个体化、合、个体化、专科治科治疗的原的原则16.17糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖控制高血糖从糖尿病从糖尿病发生起即生起即应认真控制血糖真控制血糖靶目靶目标值如下：如下：空腹血糖空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血糖化血红蛋白蛋白应6.2%6.2%17.18糖尿病肾病的防治（二）F高血高血压并糖尿病并糖尿病 心血管病死亡率增加心血管病死亡率增加2 2倍以上倍以上F高血高血压死亡者死亡者 10%10%患有糖尿病患有糖尿病F糖尿病患者糖尿病患者 44%44%的死因与高血的死因与高血压有关有关F糖尿病并糖尿病并发症症 35-75%35-75%与高血与高血压有关有关糖尿病与高血糖尿病与高血压的关系的关系18.19糖尿病肾病的防治（二）控制高血控制高血压从从高血高血压出出现即即应认真真进行降行降压治治疗靶目靶目标值如下：如下：无无肾损害害时控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/d时控制达控制达130/80130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/d时控制达控制达125/75125/75mmHg19.20糖尿病肾病的防治（二）应用用ACEIACEI或或AT1RAAT1RA 从微量白蛋白出从微量白蛋白出现即开始即开始应用用 用用药目的：目的：降低系降低系统高血高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延延缓肾损害害进展展20.21选用ACEI药物的原则 对肾脏组织渗透力渗透力强抑制抑制肾脏局部局部RAS作用作用强 能能够双通道排泄双通道排泄肾功能不全功能不全时药物不易蓄物不易蓄积21.22选用用降降压药物的物的注意事注意事项：选用用长效降效降压药首首选ACEI或（和）或（和）AT1RA,多种降多种降压药常常规剂量量配伍配伍已已继发肾脏病病变时，需，需并用利尿并用利尿剂并并严格限格限盐长期使用降期使用降压药时，需注意，需注意药物物对糖、脂及糖、脂及嘌呤代呤代谢的影响的影响22.23降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降降压药种种类 对血脂影响血脂影响 对血糖影响血糖影响 对血尿酸影响血尿酸影响 利尿利尿药 ACEIACEI AT1RAAT1RA *受体阻滞受体阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞通道阻滞剂、血管血管扩张药及及中枢降中枢降压药对上述代上述代谢无影响无影响?23.24糖尿病肾病的防治（四）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DN的的重要措施重要措施靶目靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.11.1 1.51.5 2.52.5尚可尚可4.51.14.51.10.90.9 2.22.22.52.54.54.5差差6.06.0 4.54.5*单位：位：mmol/L 24.25高脂血治高脂血治疗措施措施治治疗高脂血症需高脂血症需药疗配合配合食食疗 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者主者 选用用羟甲基戊二甲基戊二酰辅酶A还原原酶抑制抑制剂 高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主者主者选用用纤维酸衍生物酸衍生物25.26糖尿病肾病的防治（五）-饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量26.27饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白10%膳食纤维20-30g盐3g足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日 27.28糖尿病糖尿病肾肾病病患者患者应进应进低蛋白低蛋白饮饮食食低蛋白低蛋白饮饮食食实实施方案施方案：肾肾功能正常功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d g/kg/d 热热量均需达量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d低蛋白饮食28.29糖尿病肾病的防治（六）肾脏替代治替代治疗替代治替代治疗开始要早，开始要早，指征如下指征如下：SCr530mol/L(6mg/dl)CCr15152020ml/min替代治替代治疗效果效果较非糖尿病非糖尿病肾病病差差29.广西中医广西中医药大学瑞康大学瑞康临床医学院床医学院Thank You!30.