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1慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure 2英文缩写英文缩写英文缩写英文缩写CRF:chronic renal failureCcr：creatinine clearance rateGFR：glomerular filtration rateScr：serum creatinineCKD:chronic kidney diseaseHD:hemodialysisPD:peritoneal dialysis3 CKDCKDCKDCKD定义定义定义定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍包括肾GFR正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 影像学检查异常 或不明原因GFR下降（60ml/min1.73m2）超过超过3个月，即为个月，即为CKD4 CRFCRFCRFCRF概念概念概念概念 CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征临床综合征5CRFCRFCRFCRF分期分期分期分期 分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)常见症状肾功代偿期5080133-177无或夜尿氮质血症期2550177-442恶心、乏力、夜尿、轻度贫血肾衰竭期1025442707 以上症状加重水电酸碱紊乱尿毒症期707全身各种症状继续加重6 5期154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤过率ml/min/1.73 m2ESRD 慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）分期）分期）分期）分期7CRFCRFCRFCRF病因病因病因病因任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病原发和继发性肾小球疾病梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎肾脏血管疾病先天和遗传性肾脏病8 病因谱病因谱病因谱病因谱西方西方中国中国 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾病高血压肾病 肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病 肾小球肾炎肾小球肾炎9发病机制发病机制发病机制发病机制 肾功能进行性下降肾功能进行性下降尿毒症各种症状尿毒症各种症状10肾脏的功能肾脏的功能排泄：排水，排毒排泄：排水，排毒调节：水、电解质、酸碱平衡调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌：产生和分解某些激素内分泌：产生和分解某些激素（肾素、促红素、（肾素、促红素、VitD3等）等）一部动力强大的多功能机器！一部动力强大的多功能机器！11肾功能进行性下降肾功能进行性下降肾功能进行性下降肾功能进行性下降健存肾单位 矫往失衡肾小球肾小球高滤过高滤过肾小管肾小管高代谢高代谢12尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状水电解质和水电解质和酸碱失衡酸碱失衡尿毒症尿毒症 毒素毒素肾脏内分肾脏内分泌功能障泌功能障碍碍13临床表现临床表现临床表现临床表现水电解质和酸碱失衡心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调14水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症水潴留水潴留稀释性低钠稀释性低钠脱水脱水15水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症16水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症泌氢功能下降泌氢功能下降NH4+排出减少排出减少HCO3重吸收减少重吸收减少17水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症PTH 18心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化CRF最常见死亡原因最常见死亡原因!19呼吸系统呼吸系统呼吸深而长呼吸深而长肺水肿肺水肿尿毒症肺：尿毒症肺：“蝴蝶翼蝴蝶翼”征征胸腔积液胸腔积液20血液系统血液系统血液系统血液系统肾性贫血出血倾向白细胞异常肾脏肾脏EPO合成减少合成减少铁和叶酸缺乏铁和叶酸缺乏慢性失血慢性失血红细胞生存时间缩短红细胞生存时间缩短体内缺乏蛋白质体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓抑制尿毒症毒素对骨髓抑制21神经肌肉系统神经肌肉系统神经肌肉系统神经肌肉系统疲乏、失眠、不宁腿综合征疲乏、失眠、不宁腿综合征性格改变，精神异常性格改变，精神异常神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆周围神经病变周围神经病变透析失衡综合征透析失衡综合征22消化系统消化系统消化系统消化系统纳差、恶心、呕吐口中氨味消化道出血病毒性肝炎和肝硬化体重下降体重下降23皮肤表现皮肤表现皮肤表现皮肤表现皮肤干燥、瘙痒，尿素霜皮肤干燥、瘙痒，尿素霜尿毒症面容尿毒症面容贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化皮肤和血管钙化2425骨骼系统骨骼系统骨骼系统骨骼系统骨质疏松症骨质疏松症骨软化、骨硬化骨软化、骨硬化纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎代谢性酸中毒代谢性酸中毒1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3缺乏缺乏继发性甲旁亢继发性甲旁亢26内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统肾脏产生减少肾脏产生减少肾脏降解减少肾脏降解减少性功能障碍性功能障碍胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素活性维生素活性维生素D D减少减少红细胞生成素不足红细胞生成素不足27并发感染并发感染并发感染并发感染 免疫功能低下，白细胞功能异常 肺部感染（最常见）泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病 感染是感染是CRF第二死亡原因第二死亡原因28 诊断诊断诊断诊断明确明确CKD的存在的存在除外急性病变除外急性病变寻找可逆因素寻找可逆因素诊断原发病诊断原发病评估进展速度分期评估进展速度分期明确有无并发症明确有无并发症29 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断急性急性肾衰肾衰慢性慢性肾衰肾衰无基础肾脏病无基础肾脏病有基础肾脏病有基础肾脏病少尿少尿肾脏增大肾脏增大/正常正常正常正常/轻度贫血轻度贫血指甲肌酐正常指甲肌酐正常夜尿增多夜尿增多肾脏缩小肾脏缩小中中/重度贫血重度贫血指甲肌酐升高指甲肌酐升高有时存在慢性肾衰基础上急性加重有时存在慢性肾衰基础上急性加重30治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗基础病和恶化因素治疗基础病和恶化因素延缓肾功能不全的进展延缓肾功能不全的进展治疗并发症治疗并发症肾脏替代治疗肾脏替代治疗药物用量的调整药物用量的调整随诊随诊31(一)营养治疗营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸）热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期,BP5.0mmol/L停用高钾食物停用高钾食物药物药物降低血钾降低血钾缓慢静推葡萄糖酸钙缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液纠正酸中毒补充碱液纠正酸中毒速尿静推速尿静推葡萄糖液葡萄糖液+胰岛素（胰岛素（6-8g:1U)输血、感染输血、感染外伤外伤透析治疗透析治疗血钾血钾6.5mmol/L口服降钾树脂等口服降钾树脂等去除病因去除病因37治疗时机治疗时机 ESRD/CKD5 ESRD/CKD5期期替代治疗的方式替代治疗的方式 血液透析血液透析(HD)HD)腹膜透析腹膜透析(PD)PD)肾移植肾移植 肾脏替代治疗肾脏替代治疗不能不能完全替代肾功能完全替代肾功能 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗疾病状况疾病状况生活习惯生活习惯经济状况经济状况 血液透析血液透析血液透析血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯39血液透析示意图血液透析示意图血液透析示意图血液透析示意图BVM404143 腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析44 肾移植肾移植肾移植肾移植最满意的肾脏替代治疗最满意的肾脏替代治疗供受者的选择组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）免疫抑制药的应用排异反应45临床病例分析临床病例分析临床病例分析临床病例分析46 患者王患者王*，男，男，3737岁，岁，“乏力、纳差乏力、纳差2 2月，呕吐月，呕吐3 3天天”2月前无诱因开始出现纳差、乏力、体力下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无浮肿，感腰酸，无尿频、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予当地诊所诊为“肾虚”，口服中药治疗（用药不详）。3天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛，感头晕、心悸，至我院查血压170/100mmHg,尿常规PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。患病以来精神差，食欲不佳,大便正常，尿量减少，约600ml/日，体重减轻3kg。病程中无关节疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。47既往有高血压病史3年，未作降压治疗未做规律体检否认肝炎、结核传染病史家族史无特殊48 体格检查体格检查体格检查体格检查 T36.5 BP 170/98mmHg 慢性病容，贫血貌，甲床、睑结膜苍白，颜面轻度浮肿 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次 腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛 双下肢明显浮肿49 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规WBC6.7109/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127109/L 尿常规：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,红细胞位相示畸形 血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，eGFR 22.2ml/min，ALT20U/L,ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P 2.5 mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5 mmol/L PTH 30.5pmol/L 24小时尿蛋白定量：2.8g 50 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查乙肝二对半：全阴自身抗体（-）补体C3 1.05g/L,IgA 1.5g/L,hs-CRP15.7mg/lANCA(-),肿瘤标志物（-）胸片：心影增大，双下肺纹理增粗心电图示窦性心动过速、左室高电压泌尿系B超示双肾体积偏小，左肾8637mm,右肾8239mm,51 诊断诊断诊断诊断慢性肾炎慢性肾衰竭（衰竭期）CKD5期 高钾血症代谢性酸中毒肾性高血压肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进52 治疗治疗治疗治疗去除加重因素优质低蛋白饮食，促肠道排毒控制高血压降低蛋白尿？纠正代谢性酸中毒，降低血钾（急需）纠正肾性贫血控制钙磷失调53思考题思考题思考题思考题中国引起中国引起CRFCRF的主要病因是什么？的主要病因是什么？CKDCKD的概念及分期？的概念及分期？CRFCRF高钾血症的处理？高钾血症的处理？肾脏替代方式有哪几种？肾脏替代方式有哪几种？54谢谢谢谢!