神经系统检查.ppt

神经系统检查神经系统检查北京医院神经外科北京医院神经外科王作伟王作伟u一般检查一般检查意意识状状态：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷（浅、：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深中、深）还可合并精神不正常：意可合并精神不正常：意识模糊、模糊、谵妄妄精神状精神状态：错觉、幻、幻觉、淡漠、情、淡漠、情绪不不稳、妄想、躁妄想、躁动定向：好、差定向：好、差一般检查一般检查言言语：清楚、徐：清楚、徐缓、呐吃、失音、失吃、失音、失语（感（感觉性、运性、运动性）性）情情绪：淡漠、不：淡漠、不稳、兴奋、欣快、抑郁、欣快、抑郁智能：智能：记忆力、力、计算力、定向力算力、定向力全身有无畸形：全身有无畸形：头、颈、躯干、四肢、躯干、四肢颅神经检查颅神经检查脑神神经共共12对，主要支配，主要支配头、面部。嗅神、面部。嗅神经、视神神经、动眼神眼神经、滑、滑车神神经、三叉神、三叉神经、展、展神神经、面神、面神经、听神、听神经、舌咽神、舌咽神经、副神、副神经、迷走神迷走神经和舌下神和舌下神经其中有其中有单纯感感觉神神经，如嗅神，如嗅神经、视神神经和位和位听神听神经；有；有单纯运运动神神经，如，如动眼神眼神经、滑、滑车神神经、展神、展神经、副神、副神经和舌下神和舌下神经；还有混合有混合神神经，即兼有运，即兼有运动和感和感觉纤维的三叉神的三叉神经、面、面神神经、舌咽神、舌咽神经和迷走神和迷走神经。脑神神经检查对颅脑疾病的定位疾病的定位诊断有意断有意义。嗅神经嗅神经司嗅司嗅觉。嗅嗅觉的灵敏度可通的灵敏度可通过问诊了解。了解。检查时嘱病人用手指嘱病人用手指压闭一一侧鼻孔，用有散鼻孔，用有散发特殊气味的物品，如醋、酒、香水等放特殊气味的物品，如醋、酒、香水等放于病人鼻前，要求分于病人鼻前，要求分别分辨出各种物品分辨出各种物品的气味，再用同的气味，再用同样方法方法险查对侧。视神经视神经司司视觉。1视力力常用常用视力表，力表，对视力力较严重减重减退者可辨退者可辨认眼前手指数目或物品的移眼前手指数目或物品的移动、手手电的光亮。的光亮。2视野野手手试法，法，仪器法器法3眼底眼底眼底眼底检查需借助眼底需借助眼底镜。动眼神经动眼神经 滑车神经滑车神经 外展神外展神经经这3对脑神神经共同支配眼外肌的运共同支配眼外肌的运动1、外、外观：睑裂大小，有无上眼裂大小，有无上眼睑下垂，下垂，眼球位置，有无斜眼球位置，有无斜视，眼球有无突出或，眼球有无突出或内陷内陷2、运、运动：运：运动受限、复受限、复视及眼球震及眼球震颤3、瞳孔：两瞳孔：两侧瞳孔的大小和形状，瞳孔的大小和形状，对光、光、调节及聚合反及聚合反应动眼神经受损动眼神经受损动眼神眼神经受受损：出出现上上睑下垂，瞳孔下垂，瞳孔斜向外下方以及瞳孔斜向外下方以及瞳孔对光反射消失，瞳光反射消失，瞳孔散大等症状。孔散大等症状。三叉神经三叉神经三叉神三叉神经感感觉纤维司司头皮前部、面部皮皮前部、面部皮肤，眼、鼻、口腔内粘膜的浅感肤，眼、鼻、口腔内粘膜的浅感觉，三，三叉神叉神经运运动纤维支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群1、颜面痛触面痛触觉2、角膜反射、角膜反射3、咀嚼肌肌力及容、咀嚼肌肌力及容积面神经面神经支配面部肌肉，舌前三分之二的味支配面部肌肉，舌前三分之二的味觉，舌下腺、舌下腺、颌下腺、泪腺的分泌下腺、泪腺的分泌1、上下上下组面肌运面肌运动2、舌前、舌前2/3味味觉（需要（需要时）3、外外观面神经面神经损伤后的后的临床表床表现主要是面肌的主要是面肌的瘫痪。在。在颅外外损伤具体表具体表现为：1.伤侧额纹消失，不能消失，不能闭眼，鼻唇沟眼，鼻唇沟变平坦；平坦；2.发笑笑时，口角偏向健，口角偏向健侧，不能鼓腮，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；唾液常从口角漏出；3.因眼因眼轮匝肌匝肌瘫痪不能不能闭眼，故角膜反射消失。眼，故角膜反射消失。在面神在面神经管外受管外受损则除了有在除了有在颅外外损伤的表的表现外，外，还有听有听觉过敏；舌前部味敏；舌前部味觉丧失；因泌泪失；因泌泪障碍而引起角膜干燥；泌涎障碍等。障碍而引起角膜干燥；泌涎障碍等。听神经听神经听听觉由听神由听神经中的耳中的耳蜗神神经传导。听神。听神经中的另一神中的另一神经为前庭神前庭神经，司平衡。，司平衡。1、听力：听力、听力：听力测试、Rinne试验、Weber试验2、眼球震、眼球震颤，前庭功能，前庭功能试验舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经舌咽神舌咽神经：舌后三分之一味：舌后三分之一味觉、舌咽部、舌咽部的感的感觉、至、至颈动脉脉窦和和颈静脉球、支配静脉球、支配茎突咽肌、腮腺的分泌茎突咽肌、腮腺的分泌迷走神迷走神经：外耳感：外耳感觉、内、内脏的特殊感的特殊感觉、支配咽喉支配咽喉诸肌肉、内肌肉、内脏副交感神副交感神经舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经1、发音和吞咽情况。音和吞咽情况。2、软腭腭动度和度和悬雍垂位置。雍垂位置。3、咽反射。、咽反射。副神经副神经支配胸支配胸锁乳突肌、斜方肌，支配声乳突肌、斜方肌，支配声带1、转颈2、耸肩肩3、胸、胸锁乳突肌及斜方肌容乳突肌及斜方肌容积舌下神经舌下神经支配舌肌支配舌肌伸舌伸舌舌肌容舌肌容积运动系统运动系统（一）肌容（一）肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两及其分布情况，两侧对比。比。肌萎肌萎缩见于下运于下运动神神经元性元性瘫痪，亦可，亦可见于各于各种肌病，如肌种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌养不良症等。后者称肌源性肌萎萎缩。废用性肌萎用性肌萎缩见于上运于上运动神神经元性元性瘫痪，关关节固定等。固定等。肌病肌病时还须注意腓注意腓肠肌等肌等处有无假性肥大。有无假性肥大。运动系统运动系统（二）肌力：先（二）肌力：先观察自主活察自主活动时肢体肢体动度，再度，再用作用作对抗抗动作的方式作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等的肌力，双手的握力和分指力等肌力按六肌力按六级分法分法记录，肌力的减退或，肌力的减退或丧失，失，称称为瘫痪。“0级”一完全一完全瘫痪。“1级”至至“4级”，为不全性不全性瘫痪或或轻瘫：“1级”一有一有肌肉收肌肉收缩而无肢体运而无肢体运动；“2级”一肢体能在一肢体能在床面移床面移动而不能抬起：而不能抬起：“3级”一肢体可抬离一肢体可抬离床面：床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。一正常肌力。运动系统运动系统（三）肌（三）肌张力：指肌肉的力：指肌肉的紧张度。除触度。除触摸肌肉摸肌肉测试其硬度外，并其硬度外，并测试完全放松完全放松的肢体被的肢体被动活活动时的阻力大小。两的阻力大小。两侧对比比运动系统运动系统（四）共（四）共济运运动1、肢体共、肢体共济运运动：指鼻：指鼻试验、轮替替试验、跟膝、跟膝胫试验等。等。2、躯干共、躯干共济运运动（平衡（平衡试验）：）：Romberg试验、行走等。、行走等。运动系统运动系统（五）不自主运（五）不自主运动：不自主：不自主发生的无目的异常生的无目的异常运运动(1)震震颤：静止性震静止性震颤：如震：如震颤麻痹症。麻痹症。运运动性（意向性）震性（意向性）震颤：多：多见于小于小脑病病变。(2)肌肌纤维震震颤和肌束震和肌束震颤：发生于下运生于下运动神神经元元变性期，肌肉极度萎性期，肌肉极度萎缩时可消失。可消失。(3)抽搐：分抽搐：分为两种：两种：阵挛性抽搐：如面肌性抽搐：如面肌抽搐抽搐、癫痫。强直性抽搐：如腓直性抽搐：如腓肠肌痛性肌痛性痉挛、强直性直性痉挛性性癫痫发作的作的强直期。直期。(4)舞蹈舞蹈样动作：作：为不不规律的、不律的、不对称的、幅称的、幅度不等的急促度不等的急促见于于锥体外路病体外路病变。感觉系统感觉系统感感觉分分为特殊感特殊感觉（视、听、味、嗅）、听、味、嗅）和躯体感和躯体感觉。后者又分。后者又分为浅感浅感觉（痛（痛觉、触触觉、温度、温度觉）、深感）、深感觉（肌肉、肌腱（肌肉、肌腱和关和关节觉）和复合）和复合觉（也称皮（也称皮质觉，包，包括定位括定位觉、两点辨、两点辨别觉和和实体体觉）感觉系统感觉系统浅感浅感觉：（1）痛）痛觉：用大：用大头针轻刺皮肤，嘱答刺皮肤，嘱答“痛痛”与与“不痛不痛”，“痛痛轻”或或“痛重痛重”（2）触）触觉：用棉絮：用棉絮轻划皮肤，嘱答划皮肤，嘱答“有有”、“无无”，也可以，也可以说“1，2，3，”数数字表示字表示感觉系统感觉系统深感深感觉：(1)关关节运运动觉：轻握足趾或手指加以活握足趾或手指加以活动，嘱，嘱说出运出运动方向。方向。检查活活动幅度幅度应由小到大，以了解减退程度由小到大，以了解减退程度(2)震震颤觉：用振：用振动的音叉柄置骨突出的音叉柄置骨突出处，嘱回答有无震嘱回答有无震动感感感觉系统感觉系统皮皮质复合感复合感觉在疑有皮在疑有皮质病病变且深浅感且深浅感觉正常的基正常的基础上，始上，始进行此行此项检查。以。以查实体体觉为主，主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、地、材料、轻重，并重，并说出其名称，先出其名称，先试病病侧，再，再试健健侧反射反射反射是反射是对感感觉刺激的不随意运刺激的不随意运动反反应，通通过神神经反射弧完成。反射由感受器、反射弧完成。反射由感受器、传入神入神经（感（感觉神神经）反射中枢（）反射中枢（脑和脊髓）和脊髓）传出神出神经（运（运动神神经）和效）和效应器（肌肉，腺体等）器（肌肉，腺体等）组成，并受大成，并受大脑皮皮质的易化和抑制性控制，使反射活的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、持一定的速度、强度（幅度）和持度（幅度）和持续时间。临床常用的是床常用的是简单的肌肉收的肌肉收缩反反射射反射反射（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收的肌肉收缩反反应，因反射弧通，因反射弧通过深感深感觉感受器，又称深反射或本体反射感受器，又称深反射或本体反射肱二肱二头肌腱反射肌腱反射肱三肱三头肌腱反射肌腱反射膝腱反射膝腱反射反射反射桡骨膜反射：前臂半屈，叩骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手以手轻板其足使稍背屈，叩板其足使稍背屈，叩击跟腱引起跟腱引起足庶曲。足庶曲。反射反射（二）浅反射（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收收缩反反应。1腹壁反射（肋腹壁反射（肋间神神经，上：胸，上：胸7，8；中：；中：胸胸9，10；下：胸；下：胸11，12）：仰卧，以棉）：仰卧，以棉签或或叩叩诊锤柄自外向内柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，划上、中、下腹壁皮肤，引起同引起同侧腹壁肌肉收腹壁肌肉收缩。2提睾反射（生殖股神提睾反射（生殖股神经，腰，腰1，2）：以叩）：以叩诊锤柄由上向下柄由上向下轻划股上部内划股上部内侧皮肤，引起同皮肤，引起同侧睾丸上提。睾丸上提。（三）病理反射（三）病理反射当上运当上运动神神经元受元受损后，被后，被锥体束抑制的屈曲体束抑制的屈曲性防御反射性防御反射变得易化或被得易化或被释放，称放，称为病理反射。病理反射。严重重进，各种刺激均可加以引出，甚至出，各种刺激均可加以引出，甚至出现所所谓的的“自自发性性”病理反射。病理反射。1Babinski征：此征也可用下列方法引出：征：此征也可用下列方法引出：Oppenheim征、征、Chaddock征、征、Gordon征征2Hoffmann征征反射反射（四）（四）脑膜刺激征膜刺激征为脑脊膜和神脊膜和神经根受刺激性根受刺激性损害害时，因，因有关肌群反射性有关肌群反射性痉挛而而产生的体征。生的体征。（1）颈强直：直：颈前屈前屈时有抵抗，有抵抗，头仍可仍可后仰或旋后仰或旋转；（2）Kernig征：仰卧，屈曲膝征：仰卧，屈曲膝髋关关节呈呈直角，再伸小腿，因屈肌直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受使伸膝受限，小于限，小于130并有疼痛及阻力者并有疼痛及阻力者为阳性阳性植物神经系统植物神经系统（一）皮肤（一）皮肤颜色、温度及色、温度及营养情况。养情况。（二）出汗情况。（二）出汗情况。（三）肛（三）肛门和膀胱括和膀胱括约肌情况。肌情况。失语症、失用症、失认症失语症、失用症、失认症失失语症是言症是言语（和）文字的表达或感受（和）文字的表达或感受能力能力发生障碍的生障碍的总称。称。失用症是失用症是丧失了正确地使用物件完成一失了正确地使用物件完成一系列有目的性系列有目的性动作的能力的作的能力的总称。称。失失认症是各种感受通路正常，但不能通症是各种感受通路正常，但不能通过感知感知认识熟悉的物体。熟悉的物体。重点查体重点查体意意识语言言瞳孔以及眼球运瞳孔以及眼球运动检查肢体肌力及感肢体肌力及感觉病理反射病理反射谢谢谢谢