呼吸内科核心制度检查表.doc
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检查项目 检查结果 整改情况 备注 1、有明显跨科疾病,尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病,不请相关科室会诊; 2、病历中无会诊意见的反映;不执行会诊医师意见; 3、会诊目的不明确 4、急会诊未在10分钟内到达; 5、急会诊登记时间记录未具体至分钟; 6、普通会诊未在48小时内完成; 7、有医嘱无会诊记录单。 呼吸内科医疗核心制度质量检查---会诊制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 呼吸内科医疗核心制度质量检查---疑难病例讨论制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 备注 1、疑难病例讨论适用范围(知晓情况); 2、讨论由副主任医师以上或医务部主持; 3、讨论目的是否明确; 4、讨论记录是否规范; 5、讨论记录记在疑难讨论记录本; 6、疑难讨论有主持人总结意见 7、讨论记录有主持人签名; 8、讨论总结意见反馈给患者家属或法定代理人。 呼吸内科医疗核心制度质量检查---死亡病例讨论制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 备注 1、死亡病例讨论制度(知晓情况); 2、讨论由科主任或副主任医师以上人员主持; 3、讨论目的(死亡原因、死亡诊断、经验教训); 4、讨论记录是否规范; 5、讨论记录记在死亡讨论记录本; 6、死亡讨论有主持人总结意见 7、讨论记录有主持人签名; 8、死亡病例一周内及时讨论 呼吸内科医疗核心制度质量检查---新技术、新项目准入制度 检查项目 检查结果 备注 新技术、新项目准入制度知晓情况 新技术开、新项目展申请是否规范 新技术、新项目开展有安全保障措施; 新技术、新项目开展有可行性论证。 新技术、新项目开展有定期总结。 检查时间: 科室: 检查人员签名: 呼吸内科医疗核心制度质量检查---危重病人抢救制度 检查项目 检查结果 整改情况 1、 值班医生对科室危重病人情况是否了解(人数、诊断、病情); 2、日常危重病人抢救组织、主持及节假日抢救; 3、对危重病人是否按时记录病程; 4、抢救设备、药品; 5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊; 6、危重病人抢救是否向家属告知病情; 7、危重病人抢救制度知晓情况 检查时间: 科室: 检查人员签名: 呼吸内科医疗核心制度质量检查---三级医师查房制度 检查项目 检查结果 整改情况 1、三级医师查房制度知晓情况; 2、三级医师的职责; 3、三级医师的查房时限; 4、查房准备; 5、查房记录规范; 6、危重病人查房; 7、节假日查房; 检查时间: 科室: 检查人员签名: 呼吸内科医疗核心制度质量检查---值班交接班制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 1、 交接班记录本记录 2、检查值班人员是否符合资质。 3、值班医师是否按时书写交接班记录; 4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班; 5、交班内容是否清楚、明了; 6、床旁交接班 7、交班医师是否签名;进修实习医师书写记录是否有本院医师签字。 8、交接班记录是否有不良事件、危急值、输液反应、抢救设备等记录,并与病程、相关记录本保持一致 9、对照排班表,落实排班情况(有无更改、备案或三线人员是否明确); 10、询问值班人员是否知晓二线听班人员,电话是否接通二线听班人员; 呼吸内科医疗核心制度质量检查---医患沟通制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 1、是否有入、出院沟通;病情变化,治疗、手术方式更改时是否进行有效沟通; 2、沟通内容是否有医师、患者吉家属签字。家属签字是否有授权及身份证复印件 3、入院沟通是否对受伤方式、能否医保报销、初步诊断、病情状况、病情发展变化趋势、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)、进一步治疗及检查方案、治疗风险、药物副作用、需要患者及其家属配合的事宜、意外风险进行沟通、发生欠费且影响患者治疗时的沟通; 4、住院期间沟通是否对目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应、治疗费用、;医保不能报销费用、可能意想不到的其他事宜进行沟通; 5、出院前沟通是否对简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通; 6、术前沟通是否对明确诊断、手术方式、替代治疗方式、麻醉方式、术中可能存在的风险、术中术后可能出现的并发症、手术应注意事项、需要家属配合事宜、高值耗材等进行沟通; 7、术后沟通是否对手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要家属配合事宜进行沟通 8、沟通内容是否简单、明了。病房接诊医师在接收患者入院时,应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录,应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入院后,医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 呼吸内科医疗核心制度质量检查---首诊负责制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 1、了解首诊负责制度知晓情况; 2、首诊医生的定义 3、首诊科室的定义; 4、首诊医生不推诿病人; 5、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置; 6、首诊病例转诊符合程序规定和制度; 7、首诊医生的职责 呼吸内科医疗核心制度质量检查---查对制度 检查时间: 科室: 检查人员签名: 检查项目 检查结果 整改情况 1、了解查对制度知晓情况; 2、怎么履行患者身份查对 3、医嘱查对; 4、有创操作查对; 5、输血查对; 6、标本采集、送检查对;- 配套讲稿:
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