外科学知识点笔记（执业医+主治）必备之-（73）.pdf

第 1 页甲状腺及甲状旁腺疾病甲状腺及甲状旁腺疾病【大纲】1.颈部解剖和生理（1）解剖（2）甲状腺生理（3）甲状旁腺生理2.单纯性甲状腺肿（1）病因（2）治疗原则3.甲状腺功能亢进（1）分类和特点（2）外科治疗适应证和禁忌证（3）外科治疗要点（4）手术前准备（5）术后并发症及处理术后并发症及处理4.甲状腺炎症（1）病因及分类（2）临床表现（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗原则5.甲状腺肿瘤（1）甲状腺腺瘤的诊断和治疗（2）甲状腺癌的诊断和治疗6.甲状腺结节处理原则7.甲状旁腺功能亢进（1）病因及分型（2）临床表现（3）诊断（4）治疗原则颈部解剖和生理颈部解剖和生理（一）颈部解剖1.甲状腺左右两叶+峡部。第二、三气管软骨环之间。由两层被膜包裹：内层：固有膜，第 2 页外层：外科被膜。两层间隙内有动脉和静脉网：此间隙内的背侧附着 4 个甲状旁腺。2.甲状腺血供甲状腺上动脉颈外动脉，甲状腺下动脉锁骨下动脉。甲状腺上、中静脉颈内静脉，甲状腺下静脉头臂静脉。3.3.喉返神经与喉上神经（重要！）喉返神经与喉上神经（重要！）（1）喉上神经（有补充 TANG）内支感觉支分布在喉与会厌黏膜上若损伤会厌反射消失饮水呛咳；饮水呛咳；外支运动支与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上若损伤环甲肌瘫痪，使声带松弛，第 3 页声调降低。（2）喉返神经喉返神经起自迷走神经，与甲状腺下动脉下动脉的分支交错伴行，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤处理甲状腺下动脉时要避免损伤：一侧损伤声嘶；双侧损伤双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。失音、呼吸困难、窒息。重要小结（重要小结（TANGTANG）1.喉上神经内支感觉支损伤饮水呛咳；外支（甲上动脉）运动支损伤声调降低。2.喉返神经（甲下动脉）一侧损伤声嘶；第 4 页双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。（二）甲状腺生理合成、贮存和分泌甲状腺素。90%为 T4，10%为 T3，但 T T3 3的生理作用较的生理作用较 T T4 4高高 4 45 5 倍。倍。甲状腺素的主要作用：加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪分解，增高人体代谢，增加热量产生；促进人体生长发育，主要影响脑和长骨的生长发育。受大脑皮质-下丘脑-腺垂体系统的控制和调节，腺垂体分泌的促甲状腺素（TSH）加速甲状腺素分泌和合成。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 微信号：chengxinkaozi（三）甲状旁腺生理分泌甲状旁腺素：第 5 页维持体内钙磷平衡提高血钙、降低血磷；抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷增加。拮抗甲状旁腺素降钙素（甲状腺滤泡旁细胞甲状腺滤泡旁细胞）。二者都不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在着反馈关系：血钙过低刺激甲状旁腺素释放、抑制降钙素合成，使血钙增高、血磷降低。单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿（一）病因1.甲状腺素原料（碘）缺乏：如饮水和食物中含碘量不足地方性甲状腺肿。2.甲状腺素需要量增高：如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。3.甲状腺素合成和分泌障碍：如久食含硫脲的萝卜、白菜等。（二）治疗注意：不是都需要手术！1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。2.年轻人（+60%（三）外科治疗要点1.充分的术前准备预防术后甲状腺危象的重要一环。2.术式双侧甲状腺次全切除术：范围：双侧腺体的 80%90%+峡部；保留：每侧残留腺体如成人拇指末节大小。必须保存腺体背面部分（以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺）。3.严格止血，术毕置引流物防止术后出血和导致窒息。（四）手术前准备1.心理准备。2.术前检查：A.颈部透视或摄片气管是否受压或移位；B.心脏有无并发症；C.喉镜声带功能；D.基础代谢率。3.药物准备（1）碘剂准备：23 周，甲亢症状得到控制（脉率 90 次分以下，基础代谢率+20%以下）。（2）硫氧嘧啶类加碘剂：【为什么必须+碘剂？】硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血。加用碘剂使甲状腺缩小变硬。方法：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服；改服碘剂 12 周（复方碘化钾溶液，每日 3 次，第 1 日每次 35 滴，以后逐日每次增加 1 滴，至每次 16 滴，维持此剂量至手术）。（3）普萘洛尔准备：能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。最后 1 次服药在术前 12 小时，术后继续服药 47 天；术前不能用阿托品。第 7 页（五）术后并发症及其处理十分重要！1.呼吸困难和窒息术后 48 小时内。（1）原因：切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛。（2）表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀；切口渗血而引流异常，或是被血块堵塞而无血性引流物。（3）处理：立即床旁抢救（重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！）。重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！）。剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。第 8 页2.喉返神经损伤挫夹、牵拉或血肿压迫所致暂时性，可恢复；一侧损伤声嘶，可由健侧代偿而好转；双侧损伤声带麻痹失音和呼吸困难需气管切开。3.喉上神经损伤表现：饮水呛咳（内支）、音调降低（外支）；处理：理疗后自行恢复。4.手足抽搐术后术后 1 13 3 天出现。天出现。原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响甲状旁腺功能低下。处理：静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml；轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；重症：加服维生素 D3促进钙吸收；限制肉类、乳品和蛋类食品为什么？含磷高，影响钙吸收。含磷高，影响钙吸收。5.甲状腺危象甲状腺危象与术前准备不充分有关。与术前准备不充分有关。甲状腺素过量释放暴发性肾上腺素能兴奋现象。（1）表现：术后术后 12123636 小时小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。可迅速发展至休克甚至死亡（20-30%）。（2）治疗：碘剂：口服，紧急时静滴降低血液中甲状腺素水平；激素拮抗过多甲状腺素的反应；静脉应用普萘洛尔；镇静剂；降温；吸氧；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；出现心功能不全西地兰。6.甲状腺功能低下原因：切除甲状腺组织过多。第 9 页临表（补充）：粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR 降低。治疗：甲状腺素（替代治疗）。预防（补充）残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。甲状腺炎症甲状腺炎症（一）急性化脓性甲状腺炎1.病因：细菌葡萄球菌、链球菌。2.临床表现甲状腺肿胀伴疼痛，甲状腺肿胀伴疼痛，可压迫气管出现呼吸困难，发热。腺组织坏死和脓肿形成甲减。3.治疗早期冷敷，晚期热敷；全身应用抗生素；脓肿形成早期切开引流。第 10 页（二）亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain 甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎）1.病因：病毒，多继发于上感或流行性腮腺炎。2.临床表现自然病程 3 个月；甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。愈后甲状腺功能多不减退。（比较：急性化脓性甲状腺炎病因：细菌；由于腺组织坏死和脓肿形成可引起甲减）3.诊断发病前 12 周上呼吸道感染史；分离现象：基础代谢率和 T3、T4升高，摄碘率下降（早期部分滤泡破坏引起）；泼尼松诊断性治疗。4.治疗（1）激素：泼尼松；复发者+甲状腺素片。（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效抗生素治疗无效。（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto 甲状腺炎，桥本病桥本病）甲状腺肿合并甲减合并甲减最常见的原因。为什么甲减？甲状腺滤泡广泛破坏，被淋巴细胞、浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。1.病因：自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体存在所致。2.临床表现好发于年长妇女，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%病人有甲低表现。3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；第 11 页血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。4.治疗禁忌手术！加重甲减。甲状腺素：长期应用，90120mgd。（四）慢性纤维性甲状腺炎（Riedel 甲状腺炎）1.临床表现和诊断（1）甲状腺不对称性肿大。质地如铁样坚硬铁样坚硬。（2）与周围组织粘连，可损伤喉返神经声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。（3）甲减。（4）颈部淋巴结不肿大。（5）针吸细胞学或切取确诊。2.治疗效果不好；激素：效果不持久；手术：操作困难，目的仅为了缓解压迫症状，而行峡部切除和部分腺体切除。【实战演习】甲亢术后出现甲状腺危象的高危时间是A.术后 4872 小时B.术后 1236 小时C.术中D.术后 1272 小时E.术后 3 天以上 第 12 页 【答案】B甲亢病人在甲状腺大部切除术后出现呼吸困难最常见的原因A.双侧喉上神经外侧支损伤B.一侧喉返神经损伤C.甲状腺功能低下致颈前黏液性水肿D.甲状腺危象E.伤口内出血或喉头水肿 【答案】E造成甲亢术后甲状腺危象最主要的原因是A.精神紧张B.术前准备不充分C.术中挤压甲状腺D.术中补液不够E.术后出血 【答案】B甲亢术后引起呼吸困难的原因，不包括A.伤口内出血B.气管软化、塌陷C.双侧喉上神经损伤D.双侧喉返神经损伤E.急性喉头水肿 【答案】C28 岁女性，妊娠 5 个月合并甲亢，甲状腺较大，有轻度压迫症状，治疗应选择A.抗甲状腺药物治疗B.手术切除大部分甲状腺C.终止妊娠后手术治疗D.终止妊娠后服抗甲状腺药物E.放射性碘治疗 【答案】B下列符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断的是A.基础代谢率正常，摄131I 率升高B.基础代谢率正常，摄131I 率降低C.基础代谢率降低，摄131I 率升高D.基础代谢率升高，摄131I 率正常E.基础代谢率降低，摄131I 率降低 【答案】E甲状腺腺叶切除术后发生呛咳，说明A.喉返神经损伤B.喉上神经内支损伤 第 13 页C.喉上神经外支损伤D.甲状腺危象先兆E.甲状腺功能低下 【答案】B下列哪项不是单纯性甲状腺肿的手术指征A.有明显压迫症状B.胸骨后甲状腺C.继发甲亢 D.病史较长者E.疑有恶变者 【答案】D 男性，34 岁，因甲状腺肿大行手术治疗，术中病理为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，应如何处理A.立即停止手术，缝合伤口，术后给予抗甲状腺药物B.行双侧甲状腺部分切除术C.行双侧甲状腺次全切除术D.立即停止手术，缝合伤口，术后给予甲状腺素E.立即停止手术缝合伤口，术后给予放射治疗 【答案】DA.咯血B.窒息C.声音嘶哑D.音调低沉E.高热脉快1.双侧喉返神经损伤 【答案】B2.甲状腺危象 【答案】E3.一侧喉返神经损伤 【答案】C4.气管损伤 【答案】A5.喉上神经损伤 【答案】D甲状旁腺损伤后，治疗手足搐搦最快速有效的方法A.给予镇静剂B.口服葡萄糖酸钾C.口服二氢速固醇D.口服维生素 DE.10%氯化钙静脉注入 第 14 页 【答案】EA.原发性甲状腺功能亢进B.桥本甲状腺肿C.结节性甲状腺肿D.甲状腺高功能腺瘤E.继发性甲状腺功能亢进（1）摄131I 量及基础代谢率降低的是 【答案】B（2）易发生心肌损害的是 【答案】E甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤1.诊断40 岁以下女性，单发，有完整包膜，生长缓慢；可因囊内出血而迅速增大可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。20%可并发甲亢，恶变率 10%。因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性肿瘤！2.治疗小单纯腺瘤切除，连同包膜和周围 1 cm 宽的正常甲状腺组织；大一侧腺体大部切除。术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。（二）甲状腺癌1.诊断=临床表现+病理（1）临床表现初期：无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；如随吞咽活动度降低未分化癌。晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和 Horner 综合征因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现。第 15 页瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷Horner 综合征颈交感神经受损转移：颈部淋巴结；远处转移常为扁骨；有时转移灶为首发症状。（2）病理乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌乳头状腺癌最常见，善良，预后好。第 16 页甲状腺滤泡性腺癌甲状腺未分化癌：分化差，对放疗敏感。分化差，对放疗敏感。第 17 页甲状腺髓样癌：低分化，起源于滤泡旁细胞（C 细胞），分泌降钙素和分泌降钙素和 5-HT5-HT。可出现类癌综合征。总结：甲状腺癌的病理类型（总结：甲状腺癌的病理类型（TANGTANG）病理类型病理类型乳头状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌未分化癌未分化癌髓样癌髓样癌发生比例发生比例60%60%20%20%15%15%5 510%10%年龄年龄年轻年轻中年中年老年老年性别性别女性多女性多女性多女性多生长速度生长速度慢慢较快较快快快转移方式转移方式颈部淋巴颈部淋巴血行血行血行血行早期：淋巴早期：淋巴晚期：血行晚期：血行恶性度恶性度低低中中高高中中2.治疗（1）手术治疗乳头状腺癌：同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除；有颈部淋巴结转移的，同时清除淋巴结。滤泡状腺癌：手术；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗。髓样癌：手术。（2）放射外照射治疗未分化型（3）内分泌治疗甲状腺次全或全切者：终身服用甲状腺素片。（4）放射性核素治疗 第 18 页对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后应用131I；适用于 45 岁以上，多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤并存在远处转移者。甲状腺结节的处理原则甲状腺结节的处理原则（一）鉴别诊断（二）处理原则（一）鉴别诊断1.病史：儿童50%为恶性，年轻男性单发单发警惕恶性，结节生长迅速警惕恶性。2.体检：明显的孤立结节是最重要的体征，多数甲状腺癌为单一结节；多结节多为良性，质硬不平单结节者警惕恶性，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。3.辅助检查（1）B 超：可鉴别结节为囊性或实性，及有无局部浸润。（2）放射性131I 或99mmTc 扫描A.热结节（功能亢进）B.冷结节（无功能）C.温结节（功能正常）D.凉结节（较正常功能低）甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性；囊性冷结节可能是结甲囊性变。亲肿瘤放射性核素扫描：冷结节处放射性浓聚警惕恶性。（3）细针穿刺细胞学检查。第 19 页（4）术中冰冻切片：实性结节均应行此检查。（二）处理原则1.多发结节良性可能性大，功能正常或减退甲状腺干制剂治疗；合并甲亢或可疑恶变手术。2.单发结节手术。囊性单纯切除；实性距结节 1cm 切除，术中送冰冻切片，恶性按甲状腺癌（前述）处理。甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进（一）病因及分型1.继发性肾功能不全、维生素 D 缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多低血钙刺激 PTH 分泌增加，但血钙低于正常。2.原发性A.单发甲状旁腺腺瘤，占 86%；B.多发甲状旁腺腺瘤；C.甲状旁腺增生；D.甲状旁腺癌，占 1%。第 20 页上述病因导致上述病因导致 PTHPTH 自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。（比较：继发性甲旁亢自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。（比较：继发性甲旁亢 PTHPTH 是由于低血是由于低血钙刺激的反馈性被动分泌，钙刺激的反馈性被动分泌，表现为低血钙）表现为低血钙）（二）原发甲状旁腺功能亢进女多于男，分三型：1.肾型70%尿路结石。2.骨型10%骨骼的脱钙病变（晚期）。3.肾骨型占 20%。表现为血钙超过 3.0mmolL，血磷降至 0.650.97mmolL；尿钙排出增加。（三）诊断1.血钙值、钙磷比值、尿钙排出值等。2.骨骼典型表现：骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。3.PTH 值。4.定位诊断：B 超、CT、MRI。（四）治疗原则1.甲状旁腺腺瘤手术切除，但需术中探查 4 个甲状旁腺，如为多发，应一并切除。2.甲状旁腺增生切除 3 个半或 3 个，使剩余甲状旁腺组织约 120mg，以维持其功能。【实战演习】甲状腺未分化癌的治疗方法为A.手术B.131I C.碘剂D.甲状腺干制剂E.外放射 【答案】E42 岁，女性，发现甲状腺肿物 1 周。检查发现肿物质硬，同侧有淋巴结肿大。患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。最大可能是 第 21 页A.甲状腺高功能腺瘤B.甲状腺乳头状瘤C.甲状腺滤泡状癌D.甲状腺未分化癌E.甲状腺髓样癌 【答案】E6 岁儿童，B 超发现甲状腺右侧 1.2cm 实性结节，无包膜，颈周未探及肿大淋巴结，治疗为A.密切观察B.131 I 治疗C.手术D.服用甲状腺干制剂E.以上都不正确 【答案】C甲状腺癌的常见病理类型，不包括A.乳头状腺癌B.滤泡状腺癌C.未分化癌D.鳞癌E.髓样癌 【答案】D下列关于甲状旁腺功能亢进表现的描述，错误的是A.血钙降低B.泌尿系统结石C.骨骼脱钙D.肾囊肿E.血磷降低 【答案】D有关甲状腺高功能腺瘤的说法，哪项是错误的A.血中甲状腺刺激素的浓度升高B.腺瘤内滤泡群无抑制地分泌 T3T4激素C.腺瘤周围甲状腺组织呈萎缩状态D.腺垂体分泌促甲状腺素受抑制E.患者一般都有眼球突出 【答案】E女，36 岁，发现右颈前部肿物 2 年，突然增大伴局部疼痛 3 天，无发热。查体：右甲状腺下极圆形结节，直径 5cm，张力大，触痛。初步诊断是A.急性化脓性甲状腺炎B.亚急性甲状腺炎C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 第 22 页D.慢性纤维性甲状腺炎E.甲状腺瘤囊内出血 【答案】E 男性，38 岁，体检发现尿路结石入院，入院后检查发现胃溃疡。查血钙为 3 mgdl，血磷 2 mgdL，最可能的原因A.原发性尿路结石B.肾癌C.胰腺癌D.甲状旁腺功能亢进E.以上都不是 【答案】D女性，36 岁，发现颈前肿物 1 个月，近 1 周肿物增长较快，无声嘶。查体：右叶甲状腺中部可及3cm3cm 肿物，光滑，随吞咽上下活动，中等硬。周围未触及肿大淋巴结。B 超检查为实性肿物，放射性核素扫描为“冷结节”，术中应如何处理A.单纯肿物切除 B.甲状腺次全切除C.右侧甲状腺大部切除D.右侧甲状腺全切除E.甲状腺次全切除，送冷冻后再定手术方式 【答案】E原发甲状旁腺功能亢进症最常见的类型A.甲状旁腺多发腺瘤B.甲状旁腺单发腺瘤C.甲状旁腺肿大D.甲状旁腺癌E.以上都不是 【答案】B女性 46 岁，因全身骨密度降低，多发肾结石，化验血钙升高而就诊。初步诊断A.甲状旁腺功能低下B.甲状腺功能低下C.甲状旁腺功能亢进D.甲状腺功能亢进E.尿石症 【答案】CA.患侧甲状腺及峡部全切加对侧次全切除术B.甲状腺局部切除C.激素治疗D.放射治疗E.双侧甲状腺全切除术+放射性碘治疗 第 23 页（1）甲状腺高功能腺瘤 【答案】B（2）甲状腺未分化癌 【答案】D（3）甲状腺乳头状腺癌、无淋巴结转移 【答案】A（4）甲状腺滤泡状腺癌、伴肺转移 【答案】E