全身麻醉临床的应用.ppt

全身麻醉 Anesthetic经呼吸道或静脉，肌肉进入血液，脑组织，抑制CNS，表现为神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和肌肉松弛的方法称之全麻。A、全身麻醉药 Inhalative anesthetic 经呼吸道肺泡血液脑组织内作用的药物。1 1.n n药物。Induce、maintain anesthesia MAC(minimum Alveoli concentration)n n50%志愿者和动物在下吸麻醉药和O2混合气体15分钟对切皮和钳夹尾部时产生的运动性逃避反应的最低肺泡浓度。n nMAC是衡量麻醉浓度的可靠指标，临床麻醉深度为1.3MAC。n nB、影响因素：FA和FA/FI决定于麻醉药的输送和肺循环摄取速度。n na.通气效应 B/gas大者，通气量大对FA/FI影响明显。2 2.n nb.浓度效应：FIFA“浓度效应”。c.Cardio output（CO）：V 恒定时，CO增加，肺血流增加，被B摄取并移走 An也增加，结果FA上升减慢。还与B/gas有关，B/gas越大，Alivoli药物浓度降低也越明显。n nd.B/gas coe：An 气体与 B达到平衡状态时，单位容积血液中该气体溶解量。n nB/gas coe高摄取多FA上升慢 Induce长，Recovery 慢。吸入麻醉药的可控性与 B/gas coe呈反比关系。3 3.n ne.FA-VD：FA-V越大肺泡摄药量越多。诱导早期混合静脉血麻醉药为零，FA-V大，促进B对药物的摄取；Maintined FA-V 减低，趋向饱和状态。n n代谢和毒性n n大部分以原形经肺泡排出，少量经肝、肾排出。体内代谢率越少，毒性越低。n nHolathaneEnfluraneSeveofluraneIsofluraneDifluraneNitrous oxideoxide4 4.n n三氟乙酸易与Pr.+pylo肽+A.A结合-肝毒性n nF-（无机氟）100umol/l 确定n n四种静脉麻醉药物的临床应用(见附表)n n吸入性麻醉药物的临床应用(见附表)5 5.IVA Sodium pentothal Ketaminen nCNS CNS 催眠催眠 抑制抑制轻轻、镇镇痛痛强强 n nCO CO 下降下降+、SVRSVR BPBP HRHR SVRSVR n n BPBPn nRS +RS +、痉挛痉挛（喉、支气管）（喉、支气管）抑制、抑制、暂暂停、解停、解痉痉 n nClinical use induceClinical use induce、Balance an Induce maintain BasalBalance an Induce maintain Basaln nDosageDosagen n(mg/Kg)(mg/Kg)4 46 iv 16 iv 12 iv 52 iv 58(im)8(im)n n起效起效时间时间 6 6sec.30sec.3060s 58min 60s 58min n n副作用副作用 喉喉痉挛痉挛、P PHH 11.0 IOP 11.0 IOP、IGPIGP、ICPICP 幻幻觉觉、恶恶梦、一梦、一过过性失明性失明 n n消除率消除率n n(ml/(Kg/min)3.4 16(ml/(Kg/min)3.4 1618 18 n n清除半衰期清除半衰期(h)11.6 1(h)11.6 12 2 6 6.IVA Propofel Etomidaten nCNS CNS 催眠、催眠、镇镇静、无静、无镇镇痛痛 催眠催眠n nCO C.O+CO C.O+、BPBP下降下降 CO+CO+、SVRSVR下降下降轻轻n n 心率减慢心率减慢n nRS RS 抑制抑制 、暂暂停停 无抑制无抑制n nClinical use InducedClinical use Induced、maintained Inducedmaintained Inducedn nBolus DosageBolus Dosagen n(mg/Kg)1.5(mg/Kg)1.52(iv)0.30.4(iv)2(iv)0.30.4(iv)n n起效起效时间时间 202040s 340s 35min5minn n副作用副作用 循循环环、呼吸抑制、呼吸抑制 肌震肌震颤颤（43%43%）n n 静脉炎静脉炎 抑制皮抑制皮质质功能功能n n消除率消除率n n(ml/(Kg./min)30(ml/(Kg./min)3060 1060 102020n n清除半衰期清除半衰期(h)0.5(h)0.51.5 21.5 25 57 7.药物物 理化因素理化因素 循循环系系统 肝肝n nEther Ether 燃爆刺激性燃爆刺激性强强 60mg/dL 60mg/dL 轻轻度改度改变变 n n 遇光、遇光、热热易分解易分解 致死量致死量150m/dL150m/dLn nHolathane Holathane 甜味甜味 COCO、VO2VO2、SVRSVR holathaneholathanen n HR HR、与、与Adrnaline hepatitis Adrnaline hepatitis n n 合用、心律失常合用、心律失常 2%Hypoximia2%Hypoximian nEnflurane Enflurane 有刺激有刺激 抑制正性肌力抑制正性肌力,CO,CO、Enflurane Enflurane n n VO2 VO2 SVRSVR轻轻度度 hepatitishepatitisn n 扩张扩张、BPBP、HRHR 2 25%5%n nIsoflurane +Isoflurane +较轻较轻、COCO较较少、少、SVRSVR轻扩轻扩 0.2%0.2%未未报报道道 n n 扩张扩张冠脉血流冠脉血流n nSevenflurane Sevenflurane 无刺激性无刺激性 与与IsofluraneIsoflurane基本相同基本相同 有机氟有机氟2.89_+1.5%2.89_+1.5%n nDiflurane Diflurane 同上同上 HRHR、BPBP、CO CO 0.02%0.02%、无肝毒性、无肝毒性 n n 影响影响较较小小n nNN2 2O 60:40(N2O:O2)O 60:40(N2O:O2)直接直接轻轻度抑制度抑制 全部原形排出全部原形排出 n n 弥散性缺氧弥散性缺氧 对对HRHR、BPBP、COCOn n 无明无明显显影响影响8 8.药物物 肾 呼吸呼吸 肌松肌松 MAC (Volume%)(Volume%)n nEther Ether 肾肾毒性毒性 +1.921.92n nHolathaneHolathane肾损肾损害者慎用害者慎用 +0.74+0.74、0.750.75、0.760.76n n （加州大学（加州大学资资料）料）n nEnflurane+Enflurane+，雷米封治，雷米封治疗疗者者+1.681.68n n 肥胖者肥胖者 F-F-上升上升n nIsoflurane +Isoflurane +1.15+1.151.51.5n nSevenflurane F-2030umol/L+Sevenflurane F-2030umol/L+2.02.0n nDiflurane Diflurane 无无 +6.07.25+6.07.25电电加加热热n n NN2 2O +103105 O [phone].n nMuscle relaxants Griffith and Johnson Muscle relaxants Griffith and Johnson 19421942年首次年首次应应用于用于临临床麻醉，主要作用床麻醉，主要作用解决解决麻醉麻醉过过深病人付出的生理代价深病人付出的生理代价。采用。采用浅麻醉浅麻醉+肌松肌松，但禁忌，但禁忌代替麻醉代替麻醉的做法。的做法。n n肌松肌松剂剂主要作用于主要作用于神神经经突触突触结结合部，干合部，干扰扰神神经经冲冲动动的的传递传递。n nDepolarizing muscle relaxants scoline:Depolarizing muscle relaxants scoline:n na.a.使突触后膜呈持使突触后膜呈持续续去极化状去极化状态态；n nb.b.第一次注第一次注药药肌松前有肌肌松前有肌颤颤；n nc.c.胆碱脂胆碱脂酶酶抑制抑制药药没有拮抗作用，同没有拮抗作用，同时时增增强强肌肌松效能。松效能。1010.n nNodepolarizing muscle relaxants:TDCn na.部位在N-M处，占据突触后膜上的Ach受体；n nb.神经兴奋时突触前膜释放Ach量并未减少，但无N-M效应（收缩）n nc.肌松发生前无肌颤。n nd.能被胆碱脂酶抑制药所拮抗。1111.麻醉机基本结构和应用 Anesthesia machineA.Air source O2 蓝色 N2O 灰色 快速充氧(Flush oxygen)B.Vaporizer:调控输出（释放）MAC volume%温度-补偿型流量Vaporizer，挥发器专用。1212.n nC.Breathing circle systemC.Breathing circle systemn n O O 2 2 CO CO2 2n n 术术中病人中病人 排出体外排出体外n nAnAn气体气体 anann na.opening of the Ethera.opening of the Ether开放式（滴开放式（滴醚醚）n nb.semi-opening modeb.semi-opening mode重复吸入重复吸入COCO2 21%1%容容积积n nc.Closed modec.Closed mode（紧闭紧闭循循环环）n n吸入和呼出气体完全受麻醉器械的控制。有吸入和呼出气体完全受麻醉器械的控制。有COCO2 2吸收装置。吸收装置。1313.n n麻醉呼吸器麻醉呼吸器n nEndo tracheal IntubationsEndo tracheal Intubationsn n目的：目的：n n 保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅n n CMVCMVn nInhalative general anesthesia MethodsInhalative general anesthesia Methodsn n经经口腔明口腔明视视插管插管n n呼吸停止呼吸停止时时或或surface-anesthesiasurface-anesthesia进进行。行。1414.n n见见解剖步解剖步骤骤和操作（和操作（见见胶片）胶片）n n经经鼻腔盲插：鼻腔盲插：n na.a.自主呼吸自主呼吸+气流气流强强；n nb.surface block b.surface block 和和环环甲膜甲膜给药给药 ；n nc.c.选择选择合适气管合适气管导导管；管；n nd.d.气流明气流明显显+气囊随呼吸气囊随呼吸张张合；合；n ne.e.插管歧路插管歧路退出重插。退出重插。n n插管并插管并发发症症：n na.a.组织损伤组织损伤；1515.n nb.b.喉、支气喉、支气痉挛痉挛和心律失常和心律失常n nc.c.呼吸阻力大呼吸阻力大喉水喉水肿肿，慢性肉芽，慢性肉芽肿肿。n nd.d.误误入一入一侧侧支气管内支气管内肺不肺不张张。n nInduce of general anesthesiaInduce of general anesthesian n Opening Induce Opening Induce；n n Mask Inhalative InduceMask Inhalative Induce；n n Crusely Induce Crusely Induce；(Intravenous Induce)(Intravenous Induce)n nMaintein of general anesthesiaMaintein of general anesthesian n Inhalative maintain Inhalative maintain 1616.n n Total Intravenous anesthesia(TIVA)Total Intravenous anesthesia(TIVA)n n combined(balanced)anesthesia combined(balanced)anesthesian n Intravenous-Inhalative anesthesia Intravenous-Inhalative anesthesian n Inhalative-Intravenous anesthesia Inhalative-Intravenous anesthesian n全身麻醉深度判断：全身麻醉深度判断：n n期：期：analegsia stage analegsia stage n n期：期：ferry-controlled stageferry-controlled stagen n期：期：operative-anesthesiology stageoperative-anesthesiology stage1717.n n1 1级级：R RR R快，眼球活快，眼球活动动 肌肉不松；肌肉不松；n n2 2级级：RRRR慢，眼球活慢，眼球活动动固定固定肌松；肌松；n n3 3级级：腹式：腹式 胸式胸式 瞳孔散大，瞳孔散大，BP BP，肌松，肌松显显著。著。n n4 4级级：抽泣式呼吸，：抽泣式呼吸，BPBP n n期延髓麻醉期期延髓麻醉期n n1 16262年后的今天，年后的今天，GuedelGuedel总结总结的乙的乙醚醚麻醉分期麻醉分期分分级级与与MACMAC、BISBIS浓浓度相互借度相互借鉴鉴，对对循循环环抑制抑制程度的程度的观观察仍具有深刻的意察仍具有深刻的意义义。1818.n全麻并全麻并发症及其症及其处理理n nA.反流和反流和误吸吸n n产科和小儿麻醉尤其应重视.n nMendelsons syndromen nSilicke Method饱胃的病人.n nSilence inspiratory沉寂性返流.n nB.呼吸道梗阻呼吸道梗阻n nAirway obstructionn n舌后坠口咽通气道1919.n n喉痉挛 环甲膜穿刺。n n支气管痉挛 加深麻醉肌松。n n Aminoplylline 0.25g i.v.n nC.Hypoventilationn n HypoximiaPaO250mmHgn n麻醉药、肌松剂，肝肾功能不全、疼痛、胸、腹手术后胸、腹带外固定。2020.n nD.Hypoxemian n FiO2 20%SpO290%PaO260mmHg;n n FiO2 100%PaO242 使用 Halothane Scoline容易诱发，白种人发生率较高。黄种人及亚裔人罕见。一旦发生，坦屈烙林有效。2424.4/18/20244/18/20242525.