深静脉穿刺术.ppt

深静脉置管术深静脉置管术 概述概述概概概概念念念念 经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗提提供供直直接接便便利利路路途途。是是重重症症病病房房、大大手手术术和和救救治危重病治危重病员员不可缺少的手段。不可缺少的手段。适适适适应证应证 治治治治疗疗疗疗 a.a.外周静脉穿刺困外周静脉穿刺困难难 b.b.长长期期输输液治液治疗疗c.c.大量、快速大量、快速扩扩容通道容通道 d.d.胃胃肠肠外外营营养治养治疗疗e.e.药药物治物治疗疗（化（化疗疗、高渗、刺激性）、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血血液透析、血浆浆置置换术换术 监测监测监测监测 a.a.危重病人危重病人抢抢救和大手救和大手术术期行期行CVPCVP监测监测 b Swan-Ganzb Swan-Ganz导导管管监测监测 c c 心心导导管管检查检查明确明确诊诊断断急救急救急救急救 a.a.放置起搏器放置起搏器电电极极b.b.急急救用救用药药 禁忌禁忌证*广泛上腔静脉系广泛上腔静脉系统统血栓形成血栓形成*穿刺局部有感染穿刺局部有感染*凝血功能障碍凝血功能障碍*不合作，燥不合作，燥动动不安病人不安病人*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征*颈颈内内静静脉脉:起起始始于于颅颅底底颈颈静静脉脉孔孔，形形成成颈颈动动脉脉鞘鞘，全程由全程由SCMSCM覆盖覆盖 上段上段上段上段位于位于SCMSCM内内侧侧，颈颈内内动动脉后方脉后方 中段中段中段中段位于位于SCMSCM前前缘缘下面，下面，颈总动颈总动脉后外脉后外侧侧 下段下段下段下段位于位于SCMSCM胸骨胸骨头头与与锁锁骨骨头头之之间间的三角的三角间间 隙内，隙内，颈总动颈总动脉前外方脉前外方 在胸在胸在胸在胸锁锁锁锁关关关关节处节处节处节处与与与与SCVSCV汇汇汇汇合成无名静脉合成无名静脉合成无名静脉合成无名静脉 选择选择RIJV穿刺穿刺优于于LIJV a.RIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线线 b.b.右右侧侧胸膜胸膜顶顶低于左低于左侧侧 c.c.右右侧侧无胸无胸导导管管穿穿 刺刺 法法前路法前路法前路法前路法 定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM前前缘缘向内推开向内推开颈总动颈总动脉，脉，SCMSCM中点中点 （即喉（即喉结结/甲状甲状软软骨上骨上缘缘水平）水平）b.b.颈动颈动脉三角脉三角处处触及触及颈总动颈总动脉，旁开脉，旁开 0.51.0 0.51.0cmcm。进进进进针针针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈30453045，针针尖尖指指向向同同侧侧乳乳头头,SCMSCM中段后面中段后面进进入入IJVIJV中路法：中路法：中路法：中路法：定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM三角的三角的顶顶端作端作为为穿刺点穿刺点约约距距锁锁骨上骨上缘缘2323横指横指 b.b.颈总动颈总动脉前外脉前外侧侧 进进进进针针针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈3030角角，紧紧靠靠SCMSCM锁锁骨骨头头内内侧缘进针侧缘进针，直指同，直指同侧侧乳乳头头。锁锁骨骨内内侧侧端端上上缘缘切切迹迹作作为为骨骨性性标标志志，IJVIJV正正好好经经此此而而下下行行与与SCVSCV汇汇合合。穿穿刺刺时时左左拇拇指指按按压压此此切切迹迹。在在其其上上方方1-1.51-1.5cmcm进进针针。针针干干与与中中线线平平行行，与与皮皮肤肤呈呈30-30-4545，朝朝尾尾端端前前进进2-32-3cmcm即即可可成成功功；若若不不成成，针针尖尖略略偏偏外。外。后路法：后路法：*定位：定位：定位：定位：SCMSCM外外侧缘侧缘中、下中、下1 13 3交点作交点作为进为进 针针点（点（锁锁骨上骨上缘缘2323横指）横指）*进针进针进针进针：针针干呈水平位，在干呈水平位，在SCMSCM的深部，的深部，指向胸骨柄上指向胸骨柄上窝窝。操作方法操作方法 物品准物品准物品准物品准备备备备 a.a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理生理盐盐水、局麻水、局麻药药 b.b.深静脉套管深静脉套管体位体位体位体位 a.a.去枕平卧，去枕平卧，头转头转向向对侧对侧 b.b.肩背部肩背部垫垫一薄枕，取一薄枕，取头头低位低位10151015 C.C.穿刺穿刺侧侧大腿外展、外旋大腿外展、外旋30453045 消毒、消毒、消毒、消毒、铺铺铺铺巾巾巾巾*局麻定位局麻定位 a.1a.1 procaine or 1%lidocaine 34mlprocaine or 1%lidocaine 34ml b.b.试试穿，探明位置、方位和深度穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路径，保持穿刺路径，保持负压负压 b.b.进进入静脉，突破感，回血通入静脉，突破感，回血通畅畅，呈暗，呈暗红红色，色，压压力不高力不高 c.c.置置导丝导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔能用力外拔 d.d.外套管，捻外套管，捻转转前前进进，扩扩管有度管有度 e.e.置置导导管管*固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 注意事注意事项项*进针进针进针进针深度深度深度深度 a.a.一般一般1.531.53cmcm，肥胖者肥胖者2424cmcm b.b.进针进针方向与角度不合适，静脉方向与角度不合适，静脉张张力力过过低，低，被推扁后被推扁后贯贯穿穿 c.c.有回血，外套管推有回血，外套管推进进有困有困难难，顶顶于于对侧对侧壁壁*掌握多种掌握多种掌握多种掌握多种进进进进路路路路 a.a.避免一种避免一种进进路反复多次穿刺路反复多次穿刺 b.b.注意病人体位和局部解剖注意病人体位和局部解剖标标志志*置管置管置管置管长长长长度度度度 a.a.男男13151315cmcm，女女12141214cmcm，小儿小儿5858cmcm b.b.过过深，心律失常、影响深，心律失常、影响监测结监测结果果 c.c.回血不回血不畅畅*避免空气避免空气避免空气避免空气进进进进入入入入 a.a.体位不合适，体位不合适，CVPCVP低，深吸气低，深吸气 b.b.重重视视每一个操作每一个操作环节环节，手指堵住，手指堵住针针尾尾 并并发发症症1.1.误误误误穿穿穿穿动动动动脉：脉：脉：脉：常常见见于于颈动颈动脉及脉及锁锁骨下骨下动动脉，脉，4.523%4.523%*原因原因原因原因：主要是由于穿刺操作不熟：主要是由于穿刺操作不熟练练，解剖，解剖结结 构，吡构，吡邻邻关系不清关系不清*处处处处理：理：理：理：a.a.立即拔立即拔针针，指，指压压510510minmin，否否则则可可发发生生 血血肿肿 b.b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压负压作用，形作用，形 成血胸成血胸,肝素化肝素化、凝血功能障碍病人凝血功能障碍病人应应 特特别谨别谨慎慎2 2气胸：常气胸：常气胸：常气胸：常见见见见的并的并的并的并发发发发症，大多症，大多症，大多症，大多发发发发生生生生经锁经锁经锁经锁骨下骨下骨下骨下 或或或或锁锁锁锁骨下骨下骨下骨下凹切迹凹切迹凹切迹凹切迹穿刺病人，穿刺病人，穿刺病人，穿刺病人，0.55%0.55%*原因：原因：原因：原因：a.a.操作技操作技术术不熟不熟练练；b.b.病人不配合，病人不配合，烦烦燥不安燥不安 c.c.胸廓畸形，胸膜有粘胸廓畸形，胸膜有粘连连*表表表表现现现现：a.a.一般一般发发生局限气胸，病人可无症状，自行生局限气胸，病人可无症状，自行 闭闭合合 b.b.呼吸困呼吸困难难，同，同侧侧呼吸音减低，胸透确呼吸音减低，胸透确诊诊。*处处处处理：理：理：理：胸膜腔穿刺，既可作胸膜腔穿刺，既可作为诊为诊断，也可用于治断，也可用于治疗疗3 3气栓：少气栓：少气栓：少气栓：少见见见见，但可致命，但可致命，但可致命，但可致命*原因：原因：原因：原因：a.a.穿穿刺刺置置管管过过程程中中，只只要要按按操操作作常常规规，发发生生的的可能极少可能极少b.b.导导管接管接头头脱开，占气栓脱开，占气栓发发生率的生率的7193%7193%（100100mlml空气即可致命空气即可致命）*表表表表现现现现：a.a.突突发发呼吸困呼吸困难难 b.b.右室流出道阻塞，右室流出道阻塞，COCO下降，缺血、缺氧下降，缺血、缺氧*诊诊诊诊断：断：断：断：a.a.应应与心律失常，大面与心律失常，大面积积肺栓塞，急性心梗，肺栓塞，急性心梗，心包填塞区心包填塞区别别 b.b.心尖部可心尖部可闻闻及水及水轮样杂轮样杂音音 c.c.超声波超声波检查检查有助于有助于诊诊断断*处处处处理：理：理：理：a.a.左左侧头侧头低位，通低位，通过导过导管抽吸空气管抽吸空气 b.b.经经皮行右室穿刺抽气皮行右室穿刺抽气 c.c.急急诊诊行体外循行体外循环环4 4心包填塞：不常心包填塞：不常心包填塞：不常心包填塞：不常见见见见，国外，国外，国外，国外3434例中死亡率例中死亡率例中死亡率例中死亡率 为为为为7070，好，好，好，好发发发发于右房于右房于右房于右房4444，右室，右室，右室，右室3636*原因：原因：原因：原因：a.a.置管置管过过深深 b.b.导导管管质质地地较较硬，不光滑，硬，不光滑，钝钝 c.c.心心脏脏原有病理性改原有病理性改变变*表表表表现现现现：a.a.突突发发紫紫绀绀，颈颈静脉怒静脉怒张张，恶恶心，胸骨后疼痛，心，胸骨后疼痛，呼吸困呼吸困难难 b.b.低血低血压压、脉、脉压变压变窄、奇脉、心音低窄、奇脉、心音低远远*急救：急救：急救：急救：a.a.立即中止立即中止经经深静脉深静脉导导管注管注输输 b.b.将将CVCCVC输输注器的高度降之低于病人心注器的高度降之低于病人心脏脏水平水平 c.c.若若经导经导管吸出的液体很少，病情又未得到改管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考善，考虑虑行心包穿刺减行心包穿刺减压压*预预预预防：防：防：防：a.a.选选用用质软质软，硬度适当的，硬度适当的导导管管 b.b.置管不宜置管不宜过过深深(1214(1214cm)cm)，管端位于上腔静管端位于上腔静 脉或右房入口脉或右房入口处为处为宜宜 c.c.防止防止导导管移管移动动，固定确切，固定确切 d.d.注意注意观观察察导导管回血情况，当管回血情况，当测压测压水平面不随水平面不随 呼吸波呼吸波动动或或显显著异常，或著异常，或发发生房早、室早等生房早、室早等 心律失常心律失常时时，应应警惕警惕导导管移位。管移位。5感染：由于引起感染因素感染：由于引起感染因素较较多，因此其多，因此其发发生生率差率差别较别较大大0.0127.3%。最近。最近Paffesman统计统计美美国国176000例医源性感染，其中例医源性感染，其中50000例与静脉置例与静脉置管有关，此感染管有关，此感染发发生率生率210%。*原因：原因：原因：原因：a.a.无菌操作技无菌操作技术术 b.b.病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 c.c.导导管留置管留置时间时间及无菌及无菌护护理理 d.d.局部局部组织损伤组织损伤、血、血肿肿、感染灶、感染灶 e.e.输输液种液种类类：高：高营营养液养液*表表表表现现现现：a.a.出出现现不能解不能解释释的寒的寒战战，发热发热 b.b.局部局部压压痛和炎症反痛和炎症反应应 c.c.白白细细胞数增高，血培养确胞数增高，血培养确诊诊*处处处处理：理：理：理：确确诊诊后后即即应应拔拔除除导导管管，并并作作细细菌菌培培养养，以以利于治利于治疗疗6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：原因：原因：颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺进针进针太偏外太偏外侧侧,损伤损伤臂臂 丛丛神神经经*表表表表现现现现：上臂由触：上臂由触电样电样麻木感或酸麻木感或酸胀胀或上臂抽或上臂抽动动*处处处处理：理：理：理：退出穿刺退出穿刺针针，调调整后重新穿刺或重整后重新穿刺或重选选 穿刺部位穿刺部位淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管损伤损伤损伤损伤：IJVIJV与与SCVSCV汇汇合合处处有胸有胸导导管管汇汇入，入，损伤损伤致乳糜胸致乳糜胸*预预预预防防防防：a.a.严严格无菌操作，每隔格无菌操作，每隔2424h h更更换换全套全套输输液装液装 置，放置置，放置细细菌菌过滤过滤器，器，滤滤孔孔0.450.45umum b.b.导导管留置管留置时间时间不宜不宜过长过长，2424W 154dayW 154day c.c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换换 敷料敷料 d.d.保持局部周保持局部周围围干干净净，尤其股静脉置管者，尤其股静脉置管者 e.e.增增强强全身机体抵抗力全身机体抵抗力锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1 1）与）与经颈经颈内静脉置管相比，成功率内静脉置管相比，成功率较较低低2 2）并）并发发症的症的发发生率生率较较高，特高，特别别是气胸是气胸3 3）特）特别别适用于适用于颈动颈动脉手脉手术术；4 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于适宜于长长期留管或用于大静脉期留管或用于大静脉营营养。养。锁锁骨下静脉的解剖骨下静脉的解剖骨下静脉的解剖骨下静脉的解剖腋腋静静脉脉的的延延续续，起起于于第第一一肋肋骨骨外外侧侧缘缘，成成人人长长度度大大约约34cm34cm前前方方为为锁锁骨骨内内侧侧缘缘、下下方方为为第第一一肋肋骨骨上上表表面面、后后方方为为前斜角肌前斜角肌锁锁骨骨下下静静脉脉越越过过第第一一肋肋表表面面略略呈呈弓弓形形；然然后后向向内内下下跨跨越前斜角肌越前斜角肌 颈颈内静脉内静脉锁锁骨骨下下静静脉脉正正位位时时最最高高点点在在锁锁骨骨中中点点偏偏内内，侧侧位位时时位位于于锁锁骨骨下下动动脉脉的的前前下下方方其其间间有有前前斜斜角角肌肌分分隔隔，成成人人厚厚达达0.51.0cm0.51.0cm。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法n n 锁骨下径路n n 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法一、一、一、一、锁锁骨下径路骨下径路骨下径路骨下径路体体体体位位位位：上上肢肢垂垂于于体体侧侧并并略略外外展展，头头低低足足高高15 15 肩肩后后垫垫小枕（背曲），使小枕（背曲），使锁锁肋肋间间隙隙张张开，开，头转头转向向对侧对侧穿刺点定位：穿刺点定位：穿刺点定位：穿刺点定位：锁锁骨中、外骨中、外1/31/3交界交界处处，锁锁骨下骨下1.0cm1.0cm 皮肤消毒：皮肤消毒：皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手按胸部手术术要求消毒皮肤要求消毒皮肤上至上至发际发际，下及全胸与上臂，下及全胸与上臂，铺铺洞巾即可洞巾即可 穿刺：穿刺：穿刺：穿刺：*先用先用0.5%0.5%利多卡因作穿刺点局麻利多卡因作穿刺点局麻*右右手手持持连连结结注注射射器器之之穿穿刺刺针针，保保持持针针尖尖向向内内偏偏向向头头端端直指直指锁锁骨胸骨端的后上骨胸骨端的后上缘缘前前进进。*针针干与平面呈干与平面呈25302530，进针进针35cm35cm。*要求：要求：要求：要求：1.1.尽量保持穿刺尽量保持穿刺针针与胸壁呈水平位与胸壁呈水平位 2.2.贴贴近近锁锁骨后骨后缘缘 原因：胸膜壁原因：胸膜壁层层可超可超过过第一肋第一肋2.5cm2.5cm二、二、二、二、锁锁骨上径路骨上径路骨上径路骨上径路体位：体位：体位：体位：肩部肩部垫垫小枕、小枕、头转头转向向对侧对侧、挺露、挺露锁锁骨上骨上窝窝穿刺点定位穿刺点定位穿刺点定位穿刺点定位胸胸锁锁乳乳头头肌肌锁锁骨骨头头外外侧缘侧缘，锁锁骨上骨上约约1.0cm1.0cm 消毒消毒消毒消毒铺铺巾巾巾巾穿刺穿刺穿刺穿刺：针针干与干与锁锁骨或矢状切面呈骨或矢状切面呈4545角角 在冠状面在冠状面针针干呈水平或略前偏干呈水平或略前偏1515 朝向胸朝向胸锁锁关关节节 进针进针1.52.0cm1.52.0cm股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉股静脉为为髂髂外外静脉的延静脉的延续续，在大腿根部腹，在大腿根部腹股沟股沟韧带韧带下方与股下方与股动动脉同行于股血管鞘内，位于脉同行于股血管鞘内，位于动动脉的内脉的内侧侧，在腹股沟，在腹股沟韧带韧带下下1.5-21.5-2cmcm处处有大有大隐隐静脉静脉汇汇入。由于此入。由于此处处股股动动脉搏脉搏动动容易触及，定位容易触及，定位标标志明确，与之伴行的股静脉直径志明确，与之伴行的股静脉直径较较粗大，因此粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。行股静脉穿刺容易成功。