脑卒中的康复评定与治疗.ppt

脑卒中的康复评定与治疗提纲概述评定内容总论认知评定（MMSE）运动感觉功能评定（BRSS）言语吞咽评定ADL评定一概述脑血管疾病CVD是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。脑卒中stroke指由于急性脑循环障碍所致的局限性或弥漫性脑功能缺损综合症（24h）。导致人类死亡的三大原因之一（10%）。患病、发病、死亡率：719745.6、109.7217、116141.8/10万人，其随年龄的增长而增加，45岁以后明显增加。存活者中5070%遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。发病率男:女为1.31.7:1。我国北高南低、西高东低。病理生理病理生理 脑对缺血、缺氧性损害十分敏感，如脑组织的血供中断，2min内脑电活动停止，5min后出现不可逆损伤。通常血流量灰质高于白质，大脑皮质最丰富，其次为基底节和小脑皮质。因此，大脑皮质易发生出血性脑梗死（红色梗死），白质易发生缺血性脑梗死（白色梗死）。大脑皮质、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此，不同部位在相同缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。病因病因各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管病。根据解剖结构和发病机制，可将病因分为血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变、其他（栓子、血管受压、痉挛）脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 可无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 可呈血性脑出血与脑栓塞的鉴别要点脑出血与脑栓塞的鉴别要点并发症并发症脑梗死脑梗死：脑梗死病灶继发出血、再灌注损伤及脑血肿、再闭塞脑出血脑出血：感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、痫性发作、中 枢性高热、下肢深静脉血栓形成康复过程中需重点注意的并发症康复过程中需重点注意的并发症：废用综合症（废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松、位置性低血压、静脉血栓、神经情绪及认知的改变等）、过用综合症、误用综合症、脑卒中肩部并发症（肩关节半脱位、肩手综合症）危险因素危险因素高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症。预防1、一级预防：主要预防脑卒中的发病因素，可从危险因素抓起，防患于未然，使卒中不发生或少发生。具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。2、二级预防：脑卒中发生后应早期诊断，积极治疗，尽早开始康复锻炼，防止功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生，应在疾病早期进行关节的被动运动，减少残疾发生。3、三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。二评定内容总论脑卒中后功能障碍三个水平的评定脑卒中后功能障碍三个水平的评定残损残损1综合：GCS、PVS2认知：MMSE、NCSE3运动感觉功能：运动控制（FMA、BRSS）、反射、肌张力（MAS）、肌力（MMT）、步态、平衡、协调、感觉4言语：构音、失语5其他：吞咽、心理残疾残疾BI、FIM残障残障伦敦残障量表三认知评定MMSE总分范围为030分正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限6年）组20分，中学或以上（受教育年限6年）组24分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。NCSE神经行为认知检查四运动感觉功能的评定1.Brunnstrom1.Brunnstrom偏瘫运动功能分期偏瘫运动功能分期联合反应联合反应（associated reaction）：患肢无随意运动时，由健肢运动引起患肢非随意运动或反射性肌张力增高的现象。对侧联合反应对侧联合反应 上肢上肢 下肢下肢 健屈健屈患屈患屈 健侧内收外展健侧内收外展患侧内收外展患侧内收外展 健伸健伸患伸患伸 健屈健屈患伸患伸 健伸健伸患屈患屈同侧联合反应同侧联合反应 上肢屈下肢屈上肢屈下肢屈 上肢伸下肢伸上肢伸下肢伸共同运动共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的某个关节时，不能做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式，它们是定型的，这种模式称为共同运动上肢共同模式上肢共同模式 上肢屈曲占优势，因此，屈曲共同运动明显 a.屈曲共同运动 腕和手指屈曲，前臂旋后，肘关节屈曲，肩胛骨 内收，上提，肩关节屈曲，外展，外旋。如同手抓同侧腋窝前的动作。b.伸展共同运动 伸腕，伸指，前臂旋前，肘关节伸展，肩胛骨前伸，肩关节内收，内旋。如坐位时手伸向两膝之间的动作。下肢共同运动下肢共同运动 下肢伸肌占优势，主要表现为伸展的共同运动模式 a.伸展共同运动 脚趾跖屈，踝跖屈，内翻，膝关节伸展，髋关节内收，内旋。b.屈曲共同运动 脚趾背屈，踝背屈，内翻，膝关节约90度屈曲，髋关节屈曲，外展，外旋。BrunnstromBrunnstrom上肢运动功能评定表上肢运动功能评定表阶段评价标准1期腱反射减弱或消失，肌张力低下，无随意运动2期腱反射亢进、肌张力增高、联合反应出现3期能充分进行上述两项运动，能进行伸展共同运动4期出现部分分离运动 a.手背到腰后 b.肘关节伸展，肩关节屈曲90度 c.肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后5期 出现分离运动 a肘关节伸展，肩关节外展90度，前臂旋前位 b肘关节伸展，肩关节前屈180度 c肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后6期正常动作或稍欠灵巧，快速动作不灵活 肘屈曲，与耳同高再上举 10次（时间小于1.5倍）BrunnstromBrunnstrom下肢运动功能评定表下肢运动功能评定表阶段评价标准1期 腱反射减弱或消失，肌张力低下，无随意运动2期 腱反射亢进、肌张力增高、联合反应出现3期 坐位，立位时有髋，膝，踝的屈曲（髋膝踝协同性屈曲）4期 出现部分分离运动 坐位，膝关节伸展仰卧位，髋关节外展 仰卧位，膝关节伸展位髋关节屈曲5期 出现分离运动 立位，患腿先屈膝后伸髋 立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，足能背屈 坐位，髋关节内旋6期 坐位，完成髋关节内旋10次（时间小于1.5倍）Brunnstrom手运动功能评定表手运动功能评定表阶段评价标准1期无随意运动2期稍出现指的联合屈曲3期指能充分联合屈曲，但不能联合伸展4期1）全部手指稍能伸，总的伸展达不到全活动范围2）拇指能侧方捏握5期1）总伸展可达全范围，能抓握圆柱状物体，球型物，完成第三指对指2）指伸展位外展，手掌抓握6期指屈曲位外展，能投球，系纽扣，稍欠灵活，大体正常2.肌张力评定肌张力评定改良改良改良改良AshworthAshworth法法法法主要是考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。痉挛级别肌张力程度评定标准O级无肌痉挛无肌张力的增高1级轻微增加受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级轻度增加在关节活动范围后50范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50均呈现最小的阻力2级明显增加通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地进行被动活动3级严重增高被动运动困难4级僵直僵直部分呈现屈曲或伸直状态，不能活动3.感觉的评定感觉的评定感觉障碍：有多种类型。其中肌肉关节的本体感觉障碍直接影响康复预后。1.肩、肘、前臂、腕的本体感觉 2.髋、膝、踝的本体感觉3.手指的本体感觉 4.足底感觉脊髓水平（屈肌退缩反射，牵张反射，伸肌冲出反射）脑干水平（粗大运动，姿势反射）大脑皮层（随意、精细运动、共济、协调、平衡）4.反射的评定反射的评定姿势反射姿势反射-直立是人体经常保持的姿势，一旦常态姿势受到破坏后，身体肌肉张力立即发生重新调整，以维持身体的平衡或恢复正常姿势，这种保持或调整身体在空间位置的反射称姿势反射。损伤水平以下低位中枢反射亢进脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进延髓反射姿势反射（紧张性反射）亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤水平以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失5.平衡6.协调7.肌力8.关节活动度9.肌围度的评定10.步态五言语评定失语症构音障碍吞咽障碍失语症的评定 国内：国内：北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）中国康复研究中心汉语标准失语症检查（CRRCAE）河北省人民医院汉语失语症检查法（改良河北省人民医院汉语失语症检查法（改良WAB）国外国外明尼苏达失语鉴别诊断试验波士顿诊断性失语症检查（BDAE）西方失语症检查（WAB）日本标准失语症检查（SLTA）Token Test构音障碍的评定构音器官评定构音检查构音器官评定构音器官评定 目的：通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常。常常需要结合医学、实验室检查、言语-语言评价才能作出诊断。此外，病史、既往史、听觉和整个运动机能的检查有助于诊断。范围：肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射。用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊锤、鼻息镜等。检查说明：做每项检查前，应向病人解释检查目的，按检查表的要求记录。方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，使之做粗大运动，对以下项目作出评价。1、部位：构音器官哪个部位存在运动障碍？2、形态：确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动。3、程度：判断异常程度4、性质：判断异常是属于中枢性、周围性或失调5、运动速度：确认单纯运动或反复运动，是否速度低下或节律变化。6、运动范围：确认运动范围有否限制，协调运动控制是否低下。7、运动的力：确认肌力是否低下。8、运动的精巧性、正确性、圆滑性：可通过协调运动和连续运动判断。构音检查以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价。方法方法1）会话）会话2）单词检查）单词检查3）音节复述检查）音节复述检查4）文章水平检查）文章水平检查5）构音类似运动检查）构音类似运动检查6）结果分析）结果分析吞咽障碍 吞咽障碍是指食物吞咽障碍是指食物从被认知开始从被认知开始，经口腔、，经口腔、咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障碍。碍。脑卒中吞咽功能障碍主要的原因是：脑卒中吞咽功能障碍主要的原因是：-面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；-舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；-呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生，不过严重程度不同，也有部分病人吞咽困难在两周左右可以自行恢复。即使如此，发生吞咽困难的卒中人群的死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差，因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者的预后不良，主要是由于吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接的影响患者的一般状况，甚至导致死亡，显著影响卒中康复。吞咽障碍诊断、询问病史、询问病史、吞咽查体、试验性吞咽、吞咽困难的辅助检查（仪器评估）1、吞咽查体唇颊肌下颌咬肌和颞肌翼内肌和翼外肌舌软腭咽喉软腭软腭：嘱患者做张口发/音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。喉喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。2、试验性吞咽（一）反复唾液吞咽试验（一）反复唾液吞咽试验（二）饮水试验（二）饮水试验（三）染料测试（三）染料测试饮水实验饮水实验饮水实验饮水实验分级及诊断标准：分级及诊断标准：分级及诊断标准：分级及诊断标准：I I级：可一口喝完，无噎呛。级：可一口喝完，无噎呛。级：可一口喝完，无噎呛。级：可一口喝完，无噎呛。5 5秒内喝完为正常，秒内喝完为正常，秒内喝完为正常，秒内喝完为正常，超过超过超过超过5 5秒，为可疑吞咽障碍。秒，为可疑吞咽障碍。秒，为可疑吞咽障碍。秒，为可疑吞咽障碍。II II级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。IIIIII级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。IVIV级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。碍。碍。碍。V V级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。染料测试染料测试对于气管切开的患者，可以利用蓝色染料（一种无毒的蓝色食物色素）测试，是筛查有无误吸的一种方法。方法：方法：给患者一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后观察或用吸痰器在气管套中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。结果：结果：若有咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做吞咽造影检查。3、吞咽困难的辅助检查（仪器评估）X线透视方法如电视透视检查，电生理方面的检查如各种吞咽肌的表面肌电图或者针极肌电图，压力计、超声波等。电视透视检查是目前公认的吞咽困难检查的金标准，是唯一的一种能直接观察误吸的方法。一、概念一、概念日常生活活动是指维持生存及适应生存环境而进行最基本的、具有共同性的身体动作群，即衣食住行及个人卫生等基本动作。二、分类二、分类ADL基础性日常生活活动（BADL)是指人为维持生存、生活需要所必须的每日反复进行的活动，包括自理及功能性移动。自理包括进食、卫生、洗澡、穿衣、如厕、交流等活动。功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。工具性日常生活活动（IADL）是指人为维持独立生活必须的一些活动，包括使用电话、购物、做饭、家事处理、理财、使用交通工具、处理突发事件以及在社区内的休闲活动。基本的评定方法 介绍优点缺点提问法通过提问的方式来收集资料和进行评定。包括口头提问和问卷调查，应尽量让患者回答问题。在检查过程中，要注意甄别答案是客观存在还是主观意识省时、省力、省空间适用于对患者残疾情况的塞选主观性强，患者不能准确描述存在的问题观察法检查者通过直接观察患者ADL的实际完成情况来进行评定的。治疗师能够在现场仔细审视患者活动的每一个细节，看到患者的实际情况。克服主观性费时、费力、占用空间大量表评定采用标准化设计、具有统一内容、统一评定标准的检查表评定。信度、效度、灵敏度高便于治疗前后疗效的对比针对性不强（一）Barthel指数评定Barthel指数评定简单、可信度高灵敏度也高。不仅可用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后，是康复医疗机构应用最广的一种ADL评定方法。评定内容Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0、5、10、15四个功能等级，总分为100分。项目1、进食0=较大和完全依赖5=需部分帮助10=全部自理2、洗澡0=依赖5=自理3、梳妆洗漱0=依赖5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、穿衣0=依赖5=需部分帮助10=自理，能系开纽扣，开关拉链和穿鞋等5、控制大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周一次）10=能控制6、控制小便0=失禁或昏迷或需他人导尿5=偶尔失禁（每天1次/周）10=能控制7、上厕所0=依赖5=需部分帮助10=自理8、床椅转移0=依赖5=需大量帮助（2人），能坐10=需小量帮助（2人）或监督15=自理9、行走0=不能走5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助（体力或演员与督导）15=独立步行（可用辅助器）10、上下楼梯0=依赖5=需部分帮助10=自理Barthel指数评定评分标准：1、ADL能力缺陷程度：020分：极严重功能缺陷2545分：严重功能缺陷5070分：中度功能缺陷7590分：轻度功能缺陷100分：自理2、ADL自理程度：035分：基本完全辅助3580分：轮椅生活部分辅助80分：轮椅自理水平80100分：ADL大部分自理100分：ADL完全自理（二）（二）功能独立性评定（功能独立性评定（FIM）FIM在反映残疾水平或需要帮助量的方式上比Barthel指数更详细、精确、敏感，是分析判断康复疗效的一个有利指标。它不但评价运动功能损伤而致的Adl能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。评定内容包括6个方面，共18项，分别为13项运动项和5项认知项。采用7分制。得分高低根据病人的独立程度、对辅助器具或辅助设备的需要程度及他人给予帮助的量为依据。项目运动功能自理能力1进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理8直肠管理转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴行走12步行/轮椅13上下楼梯认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题18记忆功能独立性评定（功能独立性评定（FIM）功能水平：）功能水平：独立：活动中不需他人帮助1、完全独立（7分）-构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成2.有条件的独立（6分）-具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的考虑依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动1.有条件的依赖-患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：（1）监护和准备（5分）-患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。（2）少量身体接触的帮助（4分）-患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。（3）中度身体接触的帮助（3分）-患者需要中度的帮助，自己能付出50%75%的努力。2.完全依赖-患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。（1）大量身体接触的帮助（2分）-患者付出的努力小于50%，但大于25%。（2）完全依赖（1分）-患者付出的努力小于25%。功能独立性评定（功能独立性评定（FIM）评分标准：）评分标准：FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。126分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。