糖尿病的强化治疗(药).ppt

2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药治疗口服降糖药治疗苏大附一医院苏大附一医院 王进红王进红 高级诊疗中心高级诊疗中心内分泌专业内分泌专业.治疗治疗DMDM的五驾马车的五驾马车 教育及心理疗法 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 糖尿病检测.2 2型糖尿病发生机理型糖尿病发生机理q胰岛素生物作用障碍胰岛素生物作用障碍胰岛素抵抗胰岛素抵抗q胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 .多种因素导致多种因素导致b-b-细胞功能逐渐丧失细胞功能逐渐丧失-细胞(PPARg gGLUT-2)高血糖高血糖（葡萄糖毒性）（葡萄糖毒性）蛋白质蛋白质糖化糖化淀粉样沉积淀粉样沉积胰岛素抵抗脂毒性脂毒性(高高FFA,TG).2型糖尿病的主要代谢缺陷型糖尿病的主要代谢缺陷n外周的肌肉和脂肪中胰岛素抵抗外周的肌肉和脂肪中胰岛素抵抗n胰腺的胰岛素分泌障碍胰腺的胰岛素分泌障碍n肝脏葡萄糖合成增加肝脏葡萄糖合成增加Haffner SM,et al.Diabetes Care,1999;22:562.胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照 (n=14)2型糖尿病(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min).正常人及正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时者滴注葡萄糖时早期及后期胰岛素分泌早期及后期胰岛素分泌.胰岛素第一时相快速释放的临床意义胰岛素第一时相快速释放的临床意义维持正常血糖平衡所必需维持正常血糖平衡所必需正常肝脏胰岛素化的必需步骤正常肝脏胰岛素化的必需步骤降低肝糖输出，抑制脂肪分解降低肝糖输出，抑制脂肪分解一相释放消失是一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰岛素升高岛素升高胰岛素分泌第一时相消失在某种程度上是可逆的胰岛素分泌第一时相消失在某种程度上是可逆的（细胞膜上的胰岛素等待释放）（细胞膜上的胰岛素等待释放）.2 2型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗Cannes Symposium 98.Insulin Resistance,Type 2 diabetes and Metformin 单药治疗单药治疗FPG120mg/dL,HbAFPG120mg/dL,HbA1C1C7%140mg/dL,HbAFPG140mg/dL,HbA1C1C8%8%OHAOHA联合治疗联合治疗或胰岛素补充治疗或胰岛素补充治疗OHAOHA联合治疗或胰岛联合治疗或胰岛素素 补充治疗可控制补充治疗可控制继续继续OHAOHA联合治疗或胰岛素联合治疗或胰岛素补充治疗不能控制补充治疗不能控制胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗生活方式改变生活方式改变口服单药治疗口服单药治疗.传统的口服降糖药传统的口服降糖药q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类药物磺脲类药物 非磺脲类药物非磺脲类药物q增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂.传统口服降糖药的作用部位传统口服降糖药的作用部位诺诺 和和 龙龙 磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂.2 2型糖尿病型糖尿病的治疗目的的治疗目的控制空腹及餐后血糖，使24小时血糖在合理范围内，HbA1C达理想水平降压、降脂、改善代谢综合征延缓、减少大血管和微血管并发症。.2 2型糖尿病型糖尿病口服降糖药及胰岛素适应症口服降糖药及胰岛素适应症q饮食控制及运动治疗血糖控制不满意者用饮食控制及运动治疗血糖控制不满意者用口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药q以下情况用以下情况用胰岛素治疗胰岛素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术等应激情况合并感染、创伤或大手术等应激情况明显肝肾功能不全明显肝肾功能不全妊娠妊娠口服降糖药，血糖控制不满意者口服降糖药，血糖控制不满意者.（1 1）降低空腹血糖、餐后血糖及）降低空腹血糖、餐后血糖及HbAHbA1 1c c（2 2）安全、有效、副作用小，安全、有效、副作用小，无严重低血糖无严重低血糖;（3 3）服用方便、依从性佳服用方便、依从性佳（4 4）注意个体化）注意个体化、随机性随机性（5 5）2 2 2 2型糖尿病多有肾功能不全、心血管病变及肝型糖尿病多有肾功能不全、心血管病变及肝型糖尿病多有肾功能不全、心血管病变及肝型糖尿病多有肾功能不全、心血管病变及肝脏问题，且有忘记进餐或需加餐的可能。脏问题，且有忘记进餐或需加餐的可能。脏问题，且有忘记进餐或需加餐的可能。脏问题，且有忘记进餐或需加餐的可能。治疗时需治疗时需治疗时需治疗时需要选用作用时间较短，引起低血糖的危险性较低的要选用作用时间较短，引起低血糖的危险性较低的要选用作用时间较短，引起低血糖的危险性较低的要选用作用时间较短，引起低血糖的危险性较低的药物。药物。药物。药物。Physician Guide to Non-Insulin-Dependent(Type 2)Diabetes;Diagnosis and TreatmentPhysician Guide to Non-Insulin-Dependent(Type 2)Diabetes;Diagnosis and Treatment(2nd edition):p 39,ADA-CEP 1984,1988(2nd edition):p 39,ADA-CEP 1984,1988降糖药要求降糖药要求.磺磺脲脲类类分分类类q第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲(tolbutamide)tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)chlorpropamide)q第二代磺脲类第二代磺脲类格列苯脲格列苯脲(glibenclamide)glibenclamide)格列奇特格列奇特(gliclazide)gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)glipizide)格列喹酮格列喹酮(gliquidone)gliquidone)q第三代磺脲类第三代磺脲类(新一代磺脲类新一代磺脲类)格列美脲格列美脲(glimepirideglimepiride).生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPATPADPADPK K+ATPATP去极化钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒钙内流钙内流.磺脲类药物磺脲类药物刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 与与B B细胞膜细胞膜SUSU受体结合，关闭受体结合，关闭K+K+通道，膜电通道，膜电位改变，开启位改变，开启Ca+Ca+通道，细胞内通道，细胞内Ca+Ca+升高，升高，促使胰岛素分泌促使胰岛素分泌外周作用外周作用磺脲类药物胰外作用磺脲类药物胰外作用减轻肝脏、肌肉组织胰岛素抵抗减轻肝脏、肌肉组织胰岛素抵抗 .磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学.磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往低血糖发生往往不易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害往不易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有争论有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的预适应、扩张反应道，妨碍心脏对缺血时的预适应、扩张反应.瑞格列奈较少引起低血糖较少引起低血糖较少引起低血糖较少引起低血糖92%92%经粪胆排出，无肾毒性，欧洲药物评审委员会经粪胆排出，无肾毒性，欧洲药物评审委员会 认定瑞格列奈可在认定瑞格列奈可在 肾功能不全的肾功能不全的2 2型糖尿病中使用型糖尿病中使用.Meta analysis based on 4 one yearcomparative,double blind studies0*瑞格列奈瑞格列奈 vs.vs.磺磺 脲脲 类类:p 0.03p 7.0 非空腹：非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.5 血压血压 mmHg 130/80-160/95 160/95体重指数体重指数 Kg/m2 M25 M27 M 27 F24 F26 F 26 总胆固醇总胆固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 计算计算 4.0 数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内.