精神分析的治疗.ppt

精神分析的治疗精神分析的治疗治疗方法节制与自由联想移情、防御和阻抗的早期体验梦解释阻抗和防御机制客体关系幼年客体关系对孩子心理发展形成的影响客体关系和神经症的关系自我意识的形成自我意识的形成自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成出生时的状态先天条件反射视觉、味觉，听觉、触觉等第一个条件反射的建立:15-17天自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成共生期:出生后至3或6个月内自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成共生期特点:体验是第一位的：快乐还是痛苦?四种基本情绪：兴趣、痛苦、厌恶、（反射）微笑无法区分我与非我，无具体对象自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成依恋-分离阶段:出生后6个月至18或36个月听觉系统：6个月视崖：6-7个月物体恒常性：8-9个月自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成依恋-分离阶段:分离焦虑0-3个月：任何人无差别反应4-6个月：偏爱母亲6个月-3岁：明显依恋母亲问题：依恋是天生的还是后天的？与本能需要的关系？自我意识的发展与形成自我意识的发展与形成依恋类型：安斯沃斯“陌生情景”法 安全型依恋：比较快乐自信，对外界积极反应。回避型依恋：缺乏依恋，与母亲没有建立亲密联系。反抗型依恋：离开母亲后焦虑，母亲出现后反对母亲 的爱抚。克莱因克莱因-客体关系理论客体关系理论克莱因(1882-1960)：内部客体（体验）：妈妈 mamman快乐：好的客体，好妈妈n痛苦：坏的客体，坏妈妈自体（self）：无所不能/无能、弱小感依恋独立、控制割裂（splitting）的部分客体整体客体超我的构成超我的构成超我的形成（3、6个月至18、36个月）：n严厉惩罚的妈妈n理想化的自我n无情的客观现实被内化超我超我超我的功能：（极端）理想化n我是好的，我不是坏的（内射、评价）n我要好的，我不要坏的（期望）客体关系与神经症的关系没有矛盾冲突就没有神经症没有刺激就没有神经症没有人格基础就没有神经症客体关系幼年客体关系对孩子心理发展形成的影响客体关系和神经症的关系精神分析的实施与评估治疗对象的选择操作程序 治疗安排 实施精神分析的发展与评价理论的提出与发展精神分析在中国心理咨询与精神分析临床病例分析 一般资料：某女，岁，商场营业员，已婚。主 诉：控制不住地反复检查、洗涤年余。现病史：病人年前给孩子治病打针时，医生说没交钱（实际已交，医生忘记了），病人感到委屈，自己又拿不出凭证，当时十分着急。医生是丈夫的好友，病人回家后又让丈夫领她再去诊所，说明情况。医生也没说是自己忘记了，只是说：你快回去吧，我相信你。从此，病人在工作时反复数钱，不敢帮别人领工资，总怕出错，怕给了别人钱后别人不承认。自己不敢去银行取钱，不敢去商场买东西。尚能坚持上班。病人得病后，丈夫调动到郊区工作，每天早出晚归，工作很忙。病人病情加重，感到自己无依无靠，特别难受。曾一次自己的家被盗，失窃手表一只，房间被小偷翻得乱七八糟，从此以后病人又增添了反复检查锁门的问题。有时反复检查达二、三十次。每次出门都让丈夫锁门。几个月后，病人的姥姥患病去世，病人痛哭一场，情绪悲伤，病情变得更加严重。因为在商场工作，同事们说，商场里经常有坏男人，会把女人的衣服弄脏。病人在商场上班时，见到陌生人总是回头看，特别害怕自己会遇到坏人。骑自行车上班也不时地回头看后面有没有坏人。在家衣服要洗很多遍，衣服不敢凉在外面，怕被坏人弄上脏东西。男人坐过的地方自己就不敢坐，在单位不敢喝水，不敢使用公共厕所，害怕这些地方会有男人的“脏”东西给弄到自己身上。病人知道这些都是自己想出来的，实际并不存在。可是总是控制不住地担心、反复洗涤。病人感到痛苦难忍，整天要求丈夫陪伴她，凡事都要问丈夫是否锁好了门，衣服是否有脏东西，问一遍还是不放心，每天都要问无数遍，每次要求丈夫说没事。丈夫因此烦的要命，有时故意不回答病人，病人会反复追问不止。病人得病后曾到其它医院就医，诊断强迫症，给预氯丙米嗪治疗，效果不佳，后来经过森田疗法心理治疗，症状减轻。病人有决心治好自己的病，慕名前来心理治疗。家族史：一、二级亲属中无精神疾病及其它遗传性疾病患者。既往史：岁时患有哮喘病，直至年前服中药“蛤蚧精”后痊愈。无其它疾病。个人史：姐弟人，排行第一。足月顺产，母乳喂养。出生后，白天在姥姥家，晚上回到父母身边，直至上小学。小时候从记事起父亲对病人特别严厉，经常训斥病人。病人不听母亲的话，母亲看不惯病人。病人岁时，弟弟出生。病人得了感冒，后来逐渐变成了“哮喘”，憋得喘不过气来。因为有病，父亲更心疼病人。母亲对弟弟更加关心。平时外祖母最关心病人。小时候多与大病人岁的小姨一起玩耍，晚上睡在一起。睡前小姨总是把鞋子摆的整整齐齐，病人也学着小姨的样子做。到现在，自己的说话声音都与小姨无异。病人大约在岁时，到一位教授医生家去看病，医生家有一位比病人大三岁的儿子。医生对病人很是喜欢，经常留下吃饭。医生的儿子特别腼腆，羞得象大姑娘。吃饭时不肯主动上桌。吃过饭后，医生的儿子送病人回家。病人坚决不让他送。这段时间病人的病情在医生的治疗下有所减轻。后来，大约是病人岁的时候，医生的儿子考上了专科学校。曾一次到病人家去玩，与病人的母亲交谈，病人不好意思与他说话。后来医生的儿子就没有再去病人家。大约在病人岁时，父亲的一位朋友，一位男性知青，比病人大多岁。求病人的父亲帮忙办理回城安排工作的手续。经常到病人家，与病人交谈。那位知青特别健谈，知识也非常丰富，研究易经，经常教病人练习毛笔书法，写诸如“有志者事竟成”、“滴水穿石”之类的话，当时不理解什么意思。病人回想说，如果当时能按照他的意思去做的话，也许自己的病早好了。他预言病人岁以后会转运的，病也会痊愈。结果真是灵验，年前真的治好了“哮喘”病。可是不久又得了强迫症。病人岁经介绍认识现在的丈夫。恋爱期间丈夫对病人无微不至地关心照顾，病人很喜欢丈夫，感到自己总算有了一个依靠。丈夫身体不是太好，有类风湿性关节炎，不过不影响工作生活。病人想因为自己也有“哮喘病”，所以也没嫌丈夫有病，尽管父母不同意她的选择，可病人还是与他结了婚。结婚后发现丈夫的病很厉害，出门要骑自行车。两年前，病人的哮喘治愈了，曾一度想跟丈夫离婚，后来觉得丈夫有病，工作也不容易，得了强迫症后，病人感到自己的强迫症也很严重，仍然需要丈夫照顾，同病相怜，也就不再提离婚的事了。现有一个女孩，岁，健康，上小学年级。病人的病前性格：病人自认为活泼，但是特别仔细认真，做事总不放心。如，不敢给孩子扣子等玩具，怕孩子会吃下去后死亡。平时工作认真仔细，当营业员十几年，从没有出现过分钱的差错。精神检查：病人由丈夫陪来，衣着整齐，貌龄相符，接触主动，言谈切题，语速适中，表情自然。不让丈夫插话，自己述说病情。存在强迫疑虑、强迫洗涤。病人知道没有太多的必要，可是无法控制自己的。焦虑，总担心会出现什么差错，怕自己负责任。未查出幻觉妄想及其它思维障碍。情感无低落、高涨。记忆智能未见异常。自知力存在，迫切要求彻底治愈。初步诊断：强迫症。病人多年来经常做的两个梦：梦：梦到一条弯弯曲曲的路怎么也走不到尽头。病人联想：那条路是当时去教授医生家的路。是自从见了教授医生后才有了这个梦。含义：生活的艰险，希望得到父爱，得到异性之爱。也代表着现在的病让病人感到没有希望。梦：经常梦到升高中考试，题目发下来，一个题也不会做。特别的紧张焦虑。含义：病人感到缺乏处理现实问题的信心和能力，没有安全感。包括可能内心深处仍然在考虑是否与丈夫离婚的问题。是否再与那位教授医生的儿子联络的问题。心理分析：强迫症与肛欲期的管教太严有关。如父亲的严厉训斥。导致病人的强迫性格，做事认真仔细。形成遇到事情不放心，怕承担责任。病人得病的诱发因素是：给孩子看病时交钱的问题。病人怕被人误解，是病人没有安全感的表现。加重因素是外祖母的去世，失窃，丈夫调到郊区工作。（客体丧失）病人在口欲期没有得到足够的母亲的关心，而是白天在姥姥家，晚上在父母那里，这会形成病人的“不安全感”。形成病人对他人的过度依赖。病人与丈夫的关系：寻求关心爱护，寻求依赖。是幼年母爱不足的表现和转移。病人在俄底浦斯期没有很好地完成向母亲的认同，也没有得到足够的父爱。病人与小姨的认同：病人在小时候没有很好地向母亲认同，但是向小姨认同。病人在潜伏期，由于弟弟的出生，病人更有一种失落感，为了得到更多的父爱和母爱，病人患了“哮喘病”，这是症状的继发获益。7病人的哮喘好了之后，病人曾想与丈夫离婚，正好自己又得了强迫症，所以强迫症具有维持不离婚的功能。同时也能够得到丈夫更多的关心和照顾。强迫性重复使用继发获益。8病人的性的方面可能存在一些幻想，如：提到那位知青叔叔时，病人说“我可没有那个意思啊”。否定的防御机制。9病人为什么会认为“脏”的，脏是象征意义的，可能与她在俄底浦斯期的性幻想的压抑有关。同时，也可能与她后来所受到的教育有关。10病人对医生的正性移情：对医生的话非常遵从，让她想那些问题，她就想那些问题。实际是病人对医生的依赖，是想从医生这里得到更多的关心。2004年10月10日 首次就诊 精神科门诊 病人，男，17岁，高二学生。由母亲陪伴来就诊。主诉：头痛三年现病史：三年前 起，无明诱因地出现头晕、头昏、头痛，呈持续性，可长达几天，短则十多分钟，可自行缓解。三年来时轻时重。头痛时伴心烦、着急，砸自己的头。近四个月来，头痛频繁发作，上午时较重。曾就诊于神经内科，未见脑器质性病变，诊断不明，服用中药等治疗，无效。服用去痛片，效果短暂。今来诊。饮食睡眠尚好。案例:头痛三年家族史：母亲、姥姥都患头痛多年。既往史：素健，无脑外伤、脑炎、抽搐史，无药物过敏史。个人史：独生子，现为高二学生，学习成绩较好，性格内向，不太爱说话，同学相处好。高一因头痛曾休学一年。查体：心肺及神经系统未见异常。精神检查：意识清，言谈切题，主动讲述自己的病状，否认幻觉、妄想，记忆智能良好，内感不适，行为无怪异，自知力存在。初步诊断：躯体形式障碍处理：喜普妙 20mg qd医生：丛中2004年11月4日精神科门诊，母伴诊自述：自觉症状有好转，头痛好些，情绪较前稳定，服药后夜眠不好。检查：接触好，情绪稳定，躯体主诉减少。自知力存在。处理：继续治疗 喜普妙 20mg qd 医生：王2004年11月25日精神科门诊，母伴诊 自述：最近又持续性紧张性头痛，心情烦躁较前明显减轻，学习成绩下降，尚能坚持上学。服药后难以入睡，余无不适，前来复诊。处理：喜普妙 20mg qd 建议心理治疗医生：丛2004年12月17日 心理治疗特需门诊，母伴诊，会谈50分钟 母亲先进来。母亲面容清秀，表情和善，话语较轻，有些急切。她介绍说：孩子现在存在厌学情绪，经常请假不去上学，请求医生帮助。然后母亲把病人叫进来，母亲主动到外面等候。病人进来，衣着整洁，穿蓝色校服运动衫。估计身高约170cm，体重约65公斤，偏胖。入座。坐在椅子上，比较放松，稍后仰。平头，脸庞比较丰满，像一个营养比较好的胖小子，面色红润，面带微笑，眼不大，眼神有些紧张、羞怯，能够直视医生。说话不太主动，声音稍小，话语速度较缓慢。能主动讲述自己的病情，在介绍病情的过程中，显得有些得意。病人：现在仍心烦、头痛，坚持服药，感到效果不如以前好，有时不能坚持上学，在家时心烦加重，在学校则头痛加重，晨重晚轻。没有感到大脑反应迟缓，现在经常以听音乐、上网来自我调节，没有别的兴趣、爱好。至于头痛，不知道是什么原因或事情引起的。在医生的询问下，病人介绍说：家里有三口人，我和父母。奶奶是最关心理解我的人。小时候多是由奶奶和姥姥带养。9岁后，父母搬家，离姥姥家远了，不常见面，而奶奶则经常来我家住些日子。现在到奶奶家去的时候，头痛、心烦等会减轻。母亲也比较理解我，父亲经常着急发脾气，有糖尿病，可能是病的原因，他控制不住发脾气，他也经常说心烦。母亲和姥姥经常说头痛。病人介绍：记得从小时候记事开始，父母经常吵架。看到他们吵架，我很心疼妈妈。我不愿意高中毕业后离开家去独立生活，觉得还是在家更好，因为在家里自己感到比较轻松。母亲及伯父希望我大学毕业后出国读研究生，而我自己更希望在国内生活，因为出国后生活环境变化太大了，自己英语又极差。目前这样的成绩考大学还是能够考上的，我也想考大学，考重点，一年考不上就多考几年。现在我想复读高二，可父母不同意，我想让自己多轻松一些。高一已经让自己复读了一年了。当时就是因为头痛，后来又因为喉咙疼，再后来就赶上“非典”放假，我的学习就跟不上了。我很关心自己、心疼自己。感到自己头痛得没有精力去上学，想放松休息，上网的时候心情会好一些，头痛、心烦都会好一些。父亲的糖尿病比较轻，能坚持上班。他经常很强硬地说“你落下的课要赶上！”当父亲说这些的时候，我就感到心情不好了，就会变得头痛难受，一听父亲说这些，我就跟他吵，或者我就躲出去了。看到我跟父亲吵架，妈妈有时在旁边劝解，这样她也卷入进来了，妈妈总会站在我这边帮我说话。从记事开始，我就记得父母经常吵架，偶尔一次看到父亲生气后把玻璃砸了，他们俩一般只是口头吵架。我经常觉得妈妈更有道理。爸爸妈妈吵架经常是难分胜负，看到他们吵架，我小时候就是躲开到别的屋，静静地听着他们吵架，最近我也是躲在一边。初中时经常站出来帮助妈妈，自己也卷入进去，然后，三方再慢慢停火。父母吵架从不提离婚的事情，我也不清楚他们的感情是好还是坏。病人说：感到跟医生谈谈这些事情，现在心里宽松多了。医生问：你对未来有什么打算？你有愿望将来离开家独立生活吗？病人回答：我自己有60%的愿望想长大后离开家，去独立生活，但也有40%的愿望是想留在家里，自己也会感到比较轻松，因为在家里没有什么压力，也能多给妈妈一些关心，当他们吵架的时候，我可以多安慰妈妈。医生：你认为，你爸爸和妈妈，谁对你不去上学的事情更着急？病人：没想过，他俩都差不多（着急）吧。医生：爸爸和妈妈，他们谁对你的头痛病更着急和关心？病人：妈妈。医生：是谁决定让你来看病的？病人：妈妈。医生：是谁决定的让你去上学或者休学？病人：是我自己提出来要休学，最终由父母还有伯父他们一起来商量决定。医生：他们商量、决定的时候，你参加讨论吗？病人：我不参加，他们不跟我商量。医生：通过这次谈话，我们大概能够明白，你的头痛，是跟一些心烦的事连在一起的，比如你心里正在想着“我是否该去上学啊？”“我将来要不要离开家出去独立生活啊？”这样一些事情，真的是很让人头痛的。当你说你头痛的时候，其实是你正面对这些麻烦事，你还没有想好该怎么办呢。医生：还有，我能看到你是很心疼妈妈的，妈妈也是很心疼你，看到爸爸妈妈吵架的时候，你虽然采取了躲开他们的办法，可是你的心里还在挂牵着妈妈。如果你将来上了大学、离开家了，或许你会更加担心妈妈，可能会担心妈妈失去了你的支持和关心。当然，你将来工作后，也可以把妈妈接到你工作和居住的地方去，这样你就可以继续关心她了，她也能继续关心你，我也说不准，这些都是今后的事情了。谢谢你跟我谈这么多心理话，我不知道我是否理解你了，如果你愿意的话，我们下次再谈吧。你还愿意下次再来吗？病人：愿意。这样谈一谈，我的心情轻松多了。医生：那好，请你去挂号室约下次见面的时间。处理：继续服用喜普妙治疗。约下次心理治疗会谈。医生：丛请发表对此案例的分析讨论：1、这个男孩的头痛和心烦是怎样形成的，是什么样的心理机制？2、下一步该如何帮助他？3、采用什么样的疗法估计效果会比较好？欢迎大家提出自己的看法。关于病例报告的要求1、临床症状/心理问题的详细描述（相当于病历中的现病史部分，请按时间顺序描写，要有故事性，但是要真实，不允许进行文学修饰。一定要隐去来访者/病人的真实姓名）。2、首次访谈第一印象：来访者/病人的长相、身材、衣着、神情等的描写，包括治疗师、咨询师与来访者首次见面时的个人感受。治疗关系的建立：访谈是如何逐步展开的。3、每次访谈的主要内容，治疗/咨询关系的发展、演变（包括移情、阻抗等）。注意按照时间顺序，把每次访谈的过程、要点、发现的新问题、解决的方法等写出来。4、诱发事件：出现心理问题或障碍之前或当时所遇到的生活事件。5、个人成长史、重大生活事件。6、来访者/病人的人格特点、人格结构（可以是精神分析的、认知的、行为学观点的描写与分析）。7、分析心理防御机制（若您是非精神分析治疗师，这部分可以省略）。8、讨论分析心理现状、人格、心理防御机制与成长史的关系（若您是非精神分析治疗师，这部分可以省略）。9、咨询、帮助策略、技巧（可按照自己的专业倾向，以认知疗法、行为疗法或精神分析疗法的理论观点进行分析）。10、咨询中，作为治疗师，你有哪些体会和感受，遇到的问题和困难、拟定解决方法等。中国的认知领悟疗法钟友彬理论与方法领悟的本质治疗的适应症及步骤分析与评价丛丛 中中 博士博士 北京大学北京大学 精神卫生研究所精神卫生研究所 第六医院第六医院Email:Email: