护理查房多发性肋骨骨折.ppt

多多发性肋骨骨折性肋骨骨折1.护理理查房房记录v1.1.病史介病史介绍v2.2.护理体理体检v3.3.辅助助检查、实验室室检查v4.4.社会心理史及既往史社会心理史及既往史v5.5.治治疗、护理理经过v6.6.护护理理风险评风险评估估v7.7.护理理问题及及护理措施理措施v8.8.拟提提问题v9.9.相关知相关知识2024/4/20 周六2.1.病史介病史介绍（1）现病史病史：患者，：患者，谭文忠，男性，文忠，男性，6363岁，因外，因外伤后致胸痛后致胸痛1 1 月余，于月余，于7 7月月3030日日门诊以以“多多发肋骨骨折肋骨骨折”收住院收住院详细经过：患者：患者1 1月前不慎从月前不慎从2 2楼（高楼（高约3 3米）米）处跌下，左跌下，左侧 胸部撞胸部撞伤，伤后胸痛后胸痛难忍，呼吸困忍，呼吸困难，伴有下肢，伴有下肢 自主活自主活动障碍，并出障碍，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。治治疗史史：当地医院保守治：当地医院保守治疗，具体治，具体治疗不祥。不祥。5 5日后日后诊治就治就诊于西京医院，于西京医院，诊断骨盆骨折，断骨盆骨折，给与与 骨盆外固定骨盆外固定术。现主要主要问题：术后后1 1周患者自感胸周患者自感胸闷气短，复气短，复查胸片示：左胸片示：左 侧多多发肋骨骨折，患者肋骨骨折，患者为明确明确诊治来我院，治来我院，2024/4/20 周六3.病史介病史介绍（2）7-30 18:107-30 18:10入院入院诊断断：（：（1 1）闭合性胸部合性胸部损伤 （4 4）肺不）肺不张（左下）（左下）（2 2）多）多发多段肋骨骨折多段肋骨骨折 （5 5）骨盆骨折）骨盆骨折术后后 （3 3）左）左侧血胸血胸 治治疗经过：患者胸：患者胸闷、气短，、气短，给予面罩吸氧予面罩吸氧4L/4L/分。分。胸部胸部CTCT示：双示：双侧胸膜腔胸膜腔积液，液，给予胸部予胸部闭式引流式引流 术，引流出淡，引流出淡红色胸腔色胸腔积液液约800ml800ml，缓解左肺解左肺 压迫性不迫性不张 胸部胸部CTCT提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养 给予予头孢甲甲肟2g,2/2g,2/日静滴日静滴预防感染防感染,给予予补液液 加加强营养，嘱患者咳嗽、咳痰。养，嘱患者咳嗽、咳痰。，2024/4/20 周六4.病史介病史介绍（3）左左侧胸腔胸腔闭式引流管通式引流管通畅，引出淡血性液体，引出淡血性液体450ml450ml，胸，胸闷 、气短、气短较昨日有所好昨日有所好转，继续给予予“头孢甲甲肟2g 2/2g 2/日日,静滴。静滴。预防感染，防感染，给予予补液加液加强应营养，瞩患者适度床上活养，瞩患者适度床上活动，预防肺栓塞，翻身防肺栓塞，翻身预防褥防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。嘱患者咳嗽、咳痰。7-31 10:152024/4/20 周六5.病史介病史介绍（4）复复查胸部胸部CTCT：左肺：左肺较前有所复前有所复张，左，左侧胸腔胸腔积液液较前减少前减少肝炎系列回肝炎系列回报：乙型肝炎病毒：乙型肝炎病毒DNA 4.720EDNA 4.720E0202肝肝肾功功回回报：总胆胆红素素24.2umol/L24.2umol/L，直接胆直接胆红素素10.0umol/L10.0umol/L，间接胆接胆红素素14.2umol/L 14.2umol/L 给予保肝治予保肝治疗，请感染科会感染科会诊。患者食患者食纳稍差，稍差，继续补液加液加强营养，嘱患者适度床上活养，嘱患者适度床上活动 四肢，四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身予翻身 预防褥防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。嘱患者咳嗽咳痰。8-3 9:252024/4/20 周六6.病史介病史介绍（5）感染科医感染科医师会会诊，考，考虑:1.:1.胸骨外胸骨外伤；2 2.慢性乙型肝炎病毒携慢性乙型肝炎病毒携带者者建建议：继续我科治我科治疗，每，每4-64-6周感染科周感染科门诊复复查。8-4 11:002024/4/20 周六7.病史介病史介绍（6）8-5 19:45 8-5 19:45患者患者发热，最高体温，最高体温38.238.2，给予物理降温，降至予物理降温，降至37.237.2 8-6 07:458-6 07:45 体温体温为3737左左侧胸引管引流通胸引管引流通畅，引出淡，引出淡红色胸液色胸液约30ml.30ml.胸水培养回胸水培养回报：铜绿假假单胞菌和胞菌和鲍曼、溶血不曼、溶血不动杆菌，均杆菌，均对哌拉西林他拉西林他唑巴坦敏感。巴坦敏感。给予予哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦2.5g,2/2.5g,2/日抗感染。日抗感染。每日每日严密密监测患者体温，患者体温，继续补液加液加强营养，嘱患者适度养，嘱患者适度床上活床上活动四肢，四肢，预防下肢深静脉血栓。防下肢深静脉血栓。2024/4/20 周六8.2 2、护理体理体检生命体征生命体征:T:T：36.836.8，H H2020次次/分，分，P P9696次次/分分,BP BP 120/75mmHg120/75mmHg体格体格检查：胸廓不胸廓不对称，左胸壁稍塌陷称，左胸壁稍塌陷.左呼吸左呼吸动度减弱度减弱,左左语颤减弱；左胸部可触及皮减弱；左胸部可触及皮 下气下气肿.左胸部触痛明左胸部触痛明显，左，左侧胸壁青紫胸壁青紫肿胀；左肺叩左肺叩诊呈呈浊音；左肺呼吸音减低，未音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿及干湿 罗音；音；腹腹软，全腹无，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。双双侧髂前上棘各前上棘各见骨盆外固定架骨盆外固定架2 2支，各关支，各关节连接牢固，接牢固，其他关其他关节活活动自如，双下肢无水自如，双下肢无水肿。2024/4/20 周六9.3 3、辅助助检查及及实验室室检查胸片示：胸片示：左左侧多多发肋骨骨折肋骨骨折胸部胸部CT:CT:双双侧胸膜腔胸膜腔积液，左肺液，左肺压迫性部分不迫性部分不张，右肺下，右肺下 叶及左肺下叶高度密影，考叶及左肺下叶高度密影，考虑炎症，右炎症，右侧第第2 2肋肋 骨，左骨，左侧2-122-12肋骨及左肋骨及左侧肩胛骨骨折。肩胛骨骨折。生化示生化示：凝血系列凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列：肝炎系列：HBsAg1055.00COIHBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒DNADNA 4.720E 4.720E02 02 2024/4/20 周六10.4 4、社会心理史及既往史、社会心理史及既往史患者，男性，患者，男性，6363岁，农民。民。陕西省石泉西省石泉县人。人。性格随和，家庭和睦。性格随和，家庭和睦。否否认“冠心病、糖尿病、高血冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否等慢性疾病史，否认出血性疾病史，否出血性疾病史，否认药物物过敏史、食物敏史、食物过敏史，否敏史，否认输血及中毒史，否血及中毒史，否认成成瘾药物服用史，物服用史，预防接种按防接种按当地当地规定定进行行2024/4/20 周六11.5 5、治、治疗及及护理理经过治治疗：经完善各完善各项检查，采取胸腔，采取胸腔闭式引流式引流术，医嘱予吸，医嘱予吸 氧、氧、负压吸引；吸引；给给予予头孢甲甲肟、小牛血清去蛋白注小牛血清去蛋白注 射液等射液等药物治物治疗.护理理:1 1、吸氧，、吸氧，严密病情密病情观察。察。2 2、引流管的、引流管的护理，理，负压吸引。吸引。3 3、疼痛、疼痛护理理 4 4、做好各种基、做好各种基础护理，理，预防防压疮。5 5、饮食食护理理 6 6、正确、正确执行医嘱行医嘱 7 7、心理、心理护理理 8 8、健康宣教、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。防下肢静脉血栓及感染。2024/4/20 周六12.6、护理理风险评估：估：1 1、自理能力、自理能力55分（分（010010）患者因骨盆固定限制活患者因骨盆固定限制活动持持续卧床，生活部分自理。卧床，生活部分自理。2 2、坠床跌倒床跌倒风险33分（分（007007）嘱家属嘱家属2424小小时陪陪护，床，床头安全警示，使用床安全警示，使用床栏，班班交接。，班班交接。3 3、压疮风险评估估1313分（分（023023），中度危），中度危险 使用适宜敷料，使用适宜敷料，协助患者床上活助患者床上活动、翻身，及、翻身，及时更更换被服。被服。4 4、导管滑脱管滑脱风险66分（分（022022）患者沟通能力差，外出患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善固定。胸引管并妥善固定。5 5、疼痛、疼痛评估估盆骨固定盆骨固定处、左上肢、胸部、左上肢、胸部 2024/4/20 周六13.1237 7、护理理问题焦焦虑、恐惧、恐惧 与担心与担心预后、不了解特殊治后、不了解特殊治疗和和检查有关有关疼痛疼痛 与骨折、胸部与骨折、胸部损伤有关有关气体交气体交换受受损 与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关2024/4/20 周六14.567 7、护理理问题知知识缺乏缺乏4体温体温过高高 与与细菌引起肺部感染有关菌引起肺部感染有关生活自理缺陷生活自理缺陷7潜在并潜在并发症症压疮：与：与长期卧床、制期卧床、制动有关。有关。2024/4/20 周六15.P1:护理措施：气体交理措施：气体交换受受损I1 1、氧气吸入氧气吸入4L/4L/分，定分，定时监测血气。血气。I2 2、病室定病室定时开窗通开窗通风、消毒、消毒2 2次次/日，日，保持室内适宜温度和保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸通湿度，使病人呼吸通畅。I3 3、协助病人有效咳嗽、排痰，每班助病人有效咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、叩背、促助病人翻身、叩背、促使使浓痰排出。痰排出。I4 4、给予予雾化吸入化吸入4 4次次/日日I5 5、使用使用哌拉西林抗感染，拉西林抗感染，2 2次次/日（日（12h12h一次）。一次）。I6 6、密切密切观察察2024/4/20 周六16.P1:护理措施：气体交理措施：气体交换受受损评价：价：病病人人咳咳嗽嗽、排排痰痰能能力力有有所提高。所提高。2024/4/20 周六17.P2:护理措施：焦理措施：焦虑、恐惧、恐惧 I1 1、提供提供临床所床所见成功案例，建立患者恢复的信心。成功案例，建立患者恢复的信心。I2 2、保持病房保持病房环境整境整洁，安静，床，安静，床铺整整洁，空气新，空气新鲜，增加患者舒适感。增加患者舒适感。I3 3、同情病人感受，耐心向病人解同情病人感受，耐心向病人解释，尽可能消除相，尽可能消除相关因素。关因素。I4 4、对病人的合作与病人的合作与进步步给予肯定和鼓励。予肯定和鼓励。2024/4/20 周六18.P2:护理措施：焦理措施：焦虑、恐惧、恐惧评价：价：患患者者焦焦虑、恐恐惧惧心心理理有有所所减减轻，树立立战胜疾疾病病信心。信心。2024/4/20 周六19.P3:护理措施：疼痛理措施：疼痛 I1 1、指指导患者深呼吸及肌肉放松来患者深呼吸及肌肉放松来缓解疼痛。解疼痛。I2 2、瞩病人咳嗽、咳痰瞩病人咳嗽、咳痰时用手按用手按压胸部，减少胸部胸部，减少胸部压力，减力，减轻疼痛。疼痛。I3 3、观察察记录病人疼痛性病人疼痛性质、部位、程度、起始和持、部位、程度、起始和持续时间、发作作规律、伴随症状和律、伴随症状和诱发因素。因素。I4 4、必要必要时，遵医嘱，遵医嘱给予予药物物镇痛治痛治疗。2024/4/20 周六20.P3:护理措施：疼痛理措施：疼痛 评价：价：患者疼痛减患者疼痛减轻，睡眠良好，睡眠良好2024/4/20 周六21.P4:护理措施：体温理措施：体温过高高 I1 1、密切密切监测T T：4 4次次/日，日，若有异常及若有异常及时时通知医生。通知医生。I2 2、严格无菌操作：及格无菌操作：及时更更换引流瓶，保持胸腔引流瓶，保持胸腔闭式式引流通引流通畅，保持胸壁，保持胸壁伤口敷料清口敷料清洁干燥。干燥。I3 3、协助病人咳嗽咳痰助病人咳嗽咳痰I4 4、遵医嘱合理使用降温遵医嘱合理使用降温药物和抗菌物和抗菌药。I5 5、做好基做好基础护理，增加患者舒适度。理，增加患者舒适度。2024/4/20 周六22.P4:护理措施：体温理措施：体温过高高 评价：价：患者舒适度增加患者舒适度增加2024/4/20 周六23.P5:护理措施：生活自理缺陷理措施：生活自理缺陷I1 1、必要必要时协助生活助生活护理，保持清理，保持清洁舒适。舒适。开窗通开窗通风，整理床，整理床单位。位。协助患者助患者进食食进水。水。手部清手部清洁，剪指甲。，剪指甲。足部清足部清洁擦浴擦浴定定时翻身及有效咳嗽，翻身及有效咳嗽，协助床上移助床上移动。I2 2、了解病人的生活了解病人的生活习惯，尽可能，尽可能满足日常生活所需足日常生活所需2024/4/20 周六24.P5:护理措施：理措施：生活自理缺生活自理缺陷陷 评价：价：患者生活已部分自理患者生活已部分自理2024/4/20 周六25.P6:护理措施：知理措施：知识缺乏缺乏 I1 1、介介绍需要患者及家属配合的事需要患者及家属配合的事项。I2 2、指指导床上大小便及床上大小便及轴式翻身的方法。式翻身的方法。I3 3、做好各做好各项术前准前准备及及检查的目的宣教的目的宣教 I4 4、告知可能告知可能发生的并生的并发症及症及预防措施。防措施。I5 5、告知治告知治疗方法。方法。2024/4/20 周六26.P6:护理措施：知理措施：知识缺乏缺乏 评价：价：患者患者对疾病相关知疾病相关知识了了解，能配合治解，能配合治疗2024/4/20 周六27.P7:护理措施：潜在并理措施：潜在并发症症 潜在并潜在并发症：症：压疮I1 1、勤翻身：每两小勤翻身：每两小时翻身一次，骶尾部翻身一次，骶尾部贴透明透明辅料料I2 2、勤整理：勤整理：床上不能有硬物、渣屑床上不能有硬物、渣屑I3 3、勤更勤更换 ：及：及时更更换潮湿、潮湿、脏污的衣的衣裤和侵湿的和侵湿的伤口口辅料料I4 4、鼓励鼓励摄入充足的入充足的营养物养物质和水分和水分,病情允病情允许鼓励下床活鼓励下床活动2024/4/20 周六28.P7:护理措施：潜在并理措施：潜在并发症症评价：价：患者未出患者未出现潜在并潜在并发症。症。2024/4/20 周六29.8、拟提提问题盆骨骨折的相关知盆骨骨折的相关知识？乙型肝炎病毒感染的途径？乙型肝炎病毒感染的途径？乙型肝炎病毒的乙型肝炎病毒的预防措施？防措施？2024/4/20 周六30.传递躯体重量，支持脊柱，保躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内盆腔内脏器器 以外以外伤致局部疼痛、致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰，会阴部、腹股沟部或腰部可出部可出现皮下瘀斑，下肢活皮下瘀斑，下肢活动和翻身困和翻身困难，患，患侧下肢可下肢可有短有短缩畸形畸形为主要表主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、生在包括骶骨、尾骨、髋骨、骨、耻骨、坐骨等部位的骨折耻骨、坐骨等部位的骨折 。骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识定定义：作用：作用：2024/4/20 周六31.骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识:分分类按骨折位置与数量分按骨折位置与数量分类：、骨盆、骨盆边缘撕脱性骨折撕脱性骨折、骶尾骨骨折、骶尾骨骨折、骨盆、骨盆环单处骨折骨折、骨盆、骨盆环双双处骨折伴骨盆骨折伴骨盆变形形2024/4/20 周六32.一一.绝大多数有大多数有强大暴力外大暴力外伤史，主要是史，主要是车祸、高空、高空坠落和工落和工业意外意外二二.是是严重全身多重全身多发性性损伤，易伴有低血，易伴有低血压和休克和休克 三三.发现下列下列专有体征：有体征：1.1.骨盆骨盆挤压分离分离试验阳性阳性 2.2.肢体肢体长度不度不对称会称会 3.3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体 四四.影像学影像学检查：X X光片、光片、CT CT 骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识:临床表床表现2024/4/20 周六33.骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识：并：并发症症1.1.腹膜后血腹膜后血肿 （常常引起失血性休克和麻痹性（常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻）梗阻）2.2.尿道或膀胱尿道或膀胱损伤 3.3.直直肠损伤 4.4.神神经损伤 5.5.腹腔内腹腔内脏损伤2024/4/20 周六34.骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识：功能：功能锻炼不影响骨盆不影响骨盆环完整的骨折第完整的骨折第2 2周开始周开始锻炼(1)(1)踝踝泵练习：用力、：用力、缓慢、全范慢、全范围反复屈伸踝关反复屈伸踝关节(2)(2)股四股四头肌肌(大腿前大腿前侧肌群肌群)等等长练习：在不增加疼痛的前提：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同，同时促促进下肢血液循下肢血液循环(3)(3)腘绳肌肌(大腿后大腿后侧肌群肌群)等等长练习：在不增加疼痛的前提下：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同，同时促促进下肢血液循下肢血液循环.(4)(4)床外股四床外股四头肌肌力肌肌力练习：将原坐位改：将原坐位改为仰卧位。于双膝下仰卧位。于双膝下垫枕以使枕以使髋微屈，双小腿微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下慢落下.(5)(5)同同时强化上肢肌力，以化上肢肌力，以维持基本身体素持基本身体素质，为体位体位转移和移和下地扶拐行走等做准下地扶拐行走等做准备。但必。但必须在床上在床上进行，必行，必须确保确保练习时骨盆无受力和移骨盆无受力和移动。2024/4/20 周六35.骨盆骨折的相关知骨盆骨折的相关知识：功能：功能锻炼 伤后后3 34 4周必周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习(1)(1)开始开始轻柔的柔的髋关关节活活动度度练习：但必：但必须是在床上仰卧是在床上仰卧进行，同行，同时必必须保保证轻柔柔缓慢主慢主动动作。不可勉作。不可勉强进行，更行，更不能由非不能由非专业人人员帮助暴力推拿。整个帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无程控制在无或微痛范或微痛范围内。先内。先练习髋关关节屈伸，再屈伸，再练习内外旋，最内外旋，最后后练习外展内收。外展内收。(2)(2)开始直抬腿开始直抬腿练习；尽量伸直膝关；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离后直腿抬高至足跟离床床15cm15cm处，保持至力竭，保持至力竭为1 1次，次，(3)(3)开始后抬腿开始后抬腿练习：尽量伸直膝关：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离后直腿抬高至足尖离床床5cm5cm处，保持至力竭，保持至力竭为1 1次，次，2024/4/20 周六36.乙型肝炎病毒感染的途径乙型肝炎病毒感染的途径1.1.经血血传播：如播：如输入全血、血入全血、血浆、血清或其它血、血清或其它血制品，通制品，通过血源性注射血源性注射传播。播。2.2.胎源性胎源性传播：如孕播：如孕妇带毒者通毒者通过产道道对新生儿垂新生儿垂直直传播；妊娠期播；妊娠期发生肝炎的孕生肝炎的孕妇对胎儿的感染等胎儿的感染等3.3.医源性医源性传播：如医播：如医疗器械被乙肝病毒器械被乙肝病毒污染后消毒染后消毒不不彻底或底或处理不当，可引起理不当，可引起传播；播；4.4.性接触性接触传播播2024/4/20 周六37.乙型肝炎病毒感染的途径乙型肝炎病毒感染的途径5.5.昆虫叮咬昆虫叮咬传播：在播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能吸血昆虫，可能对乙肝乙肝传播起一定作用。播起一定作用。5.5.生活密切接触生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或携播：与乙型肝炎患者或携带者者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可感染。均可感染。2024/4/20 周六38.39.